ICBF - Formato ficha de solicitud de cupo nna con discapacidad v1 0

F52.P1.P 16/04/2020

PROCESO PROTECCIÓN FORMATO FICHA INDIVIDUAL DE SOLICITUD DE CUPO Versión 1 Página 1 de 3

SUBDIRECCIÓN DE RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS FORMATO FICHA INDIVIDUAL DE SOLICITUD DE CUPO Niños, niñas, adolescentes y mayores de 18 años con discapacidad1

Fecha de la solicitud: ___//___//_______

DD MM AAAA DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres y apellidos: _______________________________________________________

Edad: __________________________ Fecha de Nacimiento: ___//___//____________

DD MM AAAA Tipo de documento: RC___; TI___; CC___; Otro__; ¿Cuál?:________________________ No de documento: _________________________________________________________ Pertenencia étnica: Indígena__; Afrodescendiente__; Negra__; Raizal__; Palenquera__;

Rom__; Ninguno__ DATOS DEL PARD Autoridad administrativa: Defensor de Familia__; Comisario de Familia__; Otro_____________ Nombre de la autoridad administrativa:_____________________________________________ Centro Zonal:_______________________ o; Comisaria de Familia:______________________ Número de SIM:______________________________________________________________ Situación jurídica: Adoptabilidad__; Vulneración__; En términos para definir situación jurídica__ Solicitud de cupo nuevo:___ Cambio de modalidad:_____ Ubicación actual:____________________ Modalidad solicitada:_________________________ INFORMACIÓN SOBRE DISCAPACIDAD Categoría de discapacidad2: Física___; Intelectual___; Psicosocial___; Visual___; Auditiva___; Múltiple___; Sordoceguera___ Certificado de discapacidad: SI__ NO __ Nivel de dificultad en el desempeño global3:_____%

Diagnóstico(s) médico:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1 Sólo aplica para mayores de 18 años con discapacidad que al cumplir la mayoría de edad se encontraban en PARD. 2 Aplica únicamente cuando se cuenta con certificado de discapacidad, de acuerdo con la normatividad vigente. 3 Ibídem Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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SUBDIRECCIÓN DE RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Resumen historia del niño, niña, adolescente o mayor de 18 años que al cumplir la mayoría de edad se encontraban en PARD: Indique fecha y motivo de ingreso, ubicación actual, estado actual del PARD, situación jurídica. Mencione la existencia de familia y/o red vincular (referente afectivo) y las situaciones que usted considere relevantes dentro del PARD. Situación específica que genera la solicitud de cupo o de cambio de modalidad: Además de mencionar la situación específica por la que se solicita el cupo o el cambio de modalidad, mencione diagnóstico en salud y/o certificación de discapacidad, fecha y médico, apoyos

requeridos y necesidades de atención diferencial. Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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SUBDIRECCIÓN DE RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Concepto del equipo técnico interdisciplinario que justifica la solicitud del cupo: Explique las razones técnicas por las cuales solicita el cupo, es decir, aquellas que están asociadas al desarrollo del PARD y al cumplimiento de los objetivos del mismo.

Documentos adjuntos: Diagnóstico médico4: ____; Certificación Sisben5: ____; Copia de documento de identidad: ____ Certificado de discapacidad: ____ Equipo técnico interdisciplinario

Defensor de Familia Trabajador Social Psicólogo Nutricionista

Nombre: Firma: 4 Para solicitudes de internado para discapacidad mental psicosocial el diagnóstico deberá ser emitido por un médico psiquiatra. 5 Aplica únicamente para la modalidad Hogar Gestor - Discapacidad.

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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