ICBF - Formato ficha familiar aic v1 0

1. Departamento 2. Municipio 3. Resguardo Cabildo Otra Población

4. Nombre 5. Comunidad o Vereda 6. Zona de Cuidado 7. Dirección

10. Zona

Rural

8. Organización Urbana 11. Coordenadas X 12. Coordenadas Y

13. Núcleo Familiar 14. Código de familia 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS .coD opiT Fecha de Nacimiento AID seM oñA dadE orenéG ocintE opurG anegídnI olbeuP )uuyaW( atsaC anretaM augneL augneL adnugeS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ### anosreP nedrO .oN 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 oidutsE ed leviN lapicnirP nóicapucO ojabarT ed opiT nóigileR gK ne oseP stm ne allaT CMI nóicatnemilA lairetrA nóisneT lausiV dulaS lacuB dulaS amuF sacilóhoclA sadibeB aicneloiV aicnedivE

9. Código

Vivienda

15. Nombres, Apellidos y Documento de Identidad del Agente de Salud

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 nedrO .oN anosreP Numero Documento de Identificación dadirugeS laicoS aserpmE odailifA Teléfono Correo de contacto electrónico ed dadinU adideM Lugar de Nacimiento (Municipio) sedadicapaC sasreviD euq al ne anuL óican nóicalboP adanoisnep serebaS sortO selartsecnA sodadiuc ed opiT selarutluc azilaer euq nóicarolaV lanoicirtuN nóicaterpretnI lairetra nóisnet y avitiduA dulaS avitacinumoC ed opmeit y osU sisetorp recedap ogseiR setebaiD ocitámotniS oirotaripseR ed ocitámotniS airalaM nóicatisarapseD anretni nóicatisarapseD anretxe ocsetneraP railimaF liviC odatsE lautcA augneL oinimoD anretaM adnugeS oinimoD augneL Desarmonía Enfermedad propia - En el Actual - en el momento momento visita visita setnedecetnA serailimaF saicnatsuS aicnedivE savitcaocisP a otircsni artneucne eS ed amargorp núgla dulas Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA. 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 anosreP nedrO .oN

Salud Sexual y Reproductiva anosreP nedrO .oN Salud de la Gestante Antecedentes Gineco-obstétricos Finalizacion de la última gestación Gestación Actual zedivarG zediraP sotrobA aeraseC soviV sodicaN sotreuM sodicaN Fecha terminación AID seM oñA nóicnetA raguL AID seM oñA AID seM oñA 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 anosreP nedrO .oN Otros Datos Salud Sexual y Reproductiva Mortalidad en los últimos 12 meses lauxeS dulaS ocsetneraP Causa nedrO ed .oN

VIVIENDA, SANEAMIENTO AMBIENTAL Y ESPACIO PRODUCTIVO

108. TENENCIA VIVIENDA 112. La Cocina se Encuentra 123. Agua Consumo Opcion 1 129. Manejo residuos biodegradables 141. Destino de productos

1. Propia 1. Adentro 1. Acueducto (planta tratamiento) 1. Usado para abono 1. Para consumo

2. Arriendo 2. Afuera 2. Reservorio 3. Río 2. Entierra 1. Sí 2. Para la venta

3. Casa Familiar 4. Quebrada 5. Ojo de Agua Opcion2 3. Alimento animales 2. No 3. Transformación

4. Posada 113. Humo adentro de la Casa 6. Lluvia 7. Carro Tanque 4. Queman 3. No tiene animales 4. TRUEQUE (Cuando es de forma periódica y regular)

1. Si 2. No 8. Aljibe 5. Recolección 6. Al río 136. Vacunación animales 5. No aplica.

109. MATERIAL TECHO 9. Red distribución 130. Manejo residuos Ordinario no reciclable # 142. Prácticas Culturales en el espacio productivo

1. Teja 9. Cactus 114. Cocinan Con Opcion 1 10. Canal Abierto o Acequia 1. Entierran Vacunados SI NO

2. Eternit 10. Guadua 1. Gas propano 124. Tratamiento del Agua 2. Queman No vacunados 1. Ritualidades

3. Zinc 11. Plástico 2. Gas domiciliario 1. Sin tratamiento Opcion 1 3. Recolección domiciliaria Total animales 2. Epocas de siembra

4. Paja 3. Gasolina 2. Clorada 4. Al río 3. Fases de la luna

5. Palma 4. Leña Opcion2 3. Filtrada 5. Campo abierto 137. Vectores y roedores en la vivienda 4. Alelopatía

6. Cartón 5. Energía Eléctrica 4. Hervida Opcion2 131. Manejo residuos reciclables 1. Insectos 5. Sueños

7. Plancha cemento 6. Carbón 5. Métodos culturales 1. Reciclan 2. Roedores 6. Estaciones

8. Cabuya 7. Petróleo 8. Biogas 2. Entierran 3. Moluscos 7. Otras : Cual

110. MATERIAL PISO 115. # Flias en la vivienda 125. Almacenamiento Agua 3. Las queman 3. Parasitos 143. Actividades Productivas dentro de la vivienda

1. Tierra 9. Guadua 1. Una familia 1. Tanques ladrillo Opcion 1 4. Recolección domiciliaria 3. Aracnidos 6. Ninguno 1. Tienda

2. Cemento 10. Esterilla 2. Dos familias 2. Recipiente plástico 5. Campo abierto 6. Fuentes de agua 138. Tipo de Riesgo de la vivienda 2. Bebidas Embriagantes Opcion 1

3. Baldosa 3. Más de dos familias 3. Recipiente de aluminio 132. Manejo residuos peligrosos 3. Comidas

4. Ladrillo 116. # Cuartos en la vivienda 4. Recipiente de madera Opción 2 1. Entierran 1. Deslizamiento Opcion 1 4. Artesanías o atuendos

5. Tabla o madera 1. Una habitación 5. Recipiente de Hierro 2. Queman 2. Inundación 5. Productos agrícolas-pecuarios Opcion 2

6. Palma 2. Dos habitaciones 6. Recipiente-envase agroquímico 3. campo abierto 3. Avalancha 6. Internet, telecomunicaciones y venta min 7 Cerámica 3. mas de dos habitaciones 126. Estado recipiente almacenamiento agua 4. Fuente de agua 4. Vendavales Opcion 2 7. Otros (drogueria…)

8. Mármol 4. cocina 1. Bueno 4. No aplica 5. Recolección especial 6. Recolección domiciliaria 5. Incendios NA No aplica (cuando no tiene actividad)

111. MATERIAL PARED 5. salón 2. Regular 133. Eliminación excretas 6. Falla geológica

1. Bahareque 14. Muro Tendinoso 3. Malo 1. Campo Abierto 7. Erupción volcánicaOpcion 3 1. Rituales colectivos Opción

2. Ladrillo 15. Madera 117. # Personas por dormitorio 127. Tipo Alumbrado 2. Letrina 8. Riesgo antrópico 2. Trueques 1 2

3. Bloque 16. Esterilla 1. Una persona 1. Energía eléctrica 3. Taza o inhodoro con alcantarillado 9. Sitio Crudo 3. Mingas

4. Adobe 17. Tapia pisada 2. Dos personas 2. Planta eléctrica 4. Taza o inodoro con pozo séptico 10. Ninguno 4. cambio de mano 5. Ninguna

5. Tabla 18. Ninguno 3. Tres personas 3. Vela 5. Fuentes de agua 139. Tiene Espacio Productivo 145. Plan de Intervención Familiar

6. Palma 4. Más de cuatro personas 4. Lámpara 6. Hueco 1. Si 1. Sí

7 Guadua 5. Mechero 7. Otros (abono, alimento animales) 2. No 2. No

8. Zinc Estado de la Vivienda 6. Cera 134. Disposición Final Aguas Servidas 146. Fecha Visita

9. Cactus 118. Techo 1. Adecuado 7. Dinamo / Pelton 1. Campo Abierto 140. Tipo de Espacio Productivo Visita Día Mes Año

10. Plástico 119. Piso 2. No adecuado 8. Panel Solar 2. Alcantarillado 1. Comunitario

11. Caña de Maiz 120. Pared 128. Acceso a internet 3. Fuentes de agua 2. Familiar 1a

12. Bagazo 121. Iluminaciòn 1. SI 4. Pozo séptico 3. No aplica

13. Carrizo 122. Ventilación 2. NO 5. Trampa de grasas 2a OBSERVACIONES aremirp dadE nóicaurtsnem nóicanimreT nóicatseg al ed euq anosreP óidneta nóicacilpmoC nóicneta al ne otrap omitlú Fecha última menstruación dadE lanoicatseG Fecha probable parto Practicas Culturales durante la gestación neimañapmocA nóicatseG ot eimañapmocA al ed otn ailimaF serotcaF ogseir Estado Nutricional nóicazilaeR - HIV - aígoloreS ertsemirt omitlú lanoicatseg Niñ@ hasta 2 Años odotéM nóicaenalP railimaF aígolotiC aniretu ocivrec odatluseR aigolotic amitlu otneimatarT núges odatluseR aigolotic amitlu ed nemaxeotuA amam ed nemáxE atatsorP otneimatarT odatluser núges ed nemáxE atatsorP Realización de Prácticas Culturales aicnatcaL anretam

135. Convivencia con animales adentro de la casa

144. Participa la Familia de prácticas culturales colectivas