ICBF - Formato historia medica nutricional ingreso plan de manejo crn v5

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FORMATO HISTORIA MÉDICA Y NUTRICIONAL DE INGRESO

PARTE A. HISTORIA MÉDICA AL INGRESO FECHA DE INGRESO: DÍA ______ MES ______ AÑO ______ CENTRO DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL: _____________________________________________ DEPARTAMENTO: ___________________________ MUNICIPIO: _____________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO:

Apellidos y Nombres: Cama: Historia de Atención:

Fecha de Nacimiento: Edad Completa:

Sexo: M F Día Mes Año A M D Lugar de Nacimiento: Procedencia (Barrio, Vereda, Comunidad indígena): Informante: Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Dirección de residencia: Teléfono de residencia y/o contacto: Afiliación al SGSSS, marque con una (X) Contributivo Subsidiado Régimen Especial Vinculado EPS: _____________________________________________________________ IPS Primaria o de Remisión: ___________________________________________

Número de identificación del paciente: Tipo de Identificacion del paciente: Sin identificacion (en este caso coloque el número de identificacion de la madre o acudiente seguido de 0 y el numero de hijo que corresponde el paciente) Registro Civil

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con una (X) e indique el parentesco):

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Diabetes Congénitas Cáncer Epilepsia Hipertensión Arterial Tuberculosis Otras alteraciones Cardiovasculares (ECV, Tabaquismo infarto al miocardio, entre otras) Asma Alcoholismo Alergias VIH/ Sida

Desnutrición Otras:

4. ANTECEDENTES PERINATALES: Asistió a controles prenatales (CPN) Embarazo Normal Si No No sabe ¿Cuántos? Si No No sabe Complicaciones durante el embarazo Complicaciones durante el parto Si No No sabe Si No No sabe Si, ¿cuál? ____________________________ Si, ¿cuál? ___________________________ Peso al nacer: ____________ gramos Talla al nacer: _____________cm.

Complicaciones neonatales (primeros 30 días de vida) Hospitalizaciones neonatales Si No No sabe Si No No sabe Si, ¿cuál? ___________________________ Si, ¿por qué? _________________________ Observaciones (indicar diagnósticos y tratamientos en el periodo neonatal)

5. DESARROLLO: Control o sostén cefálico Sonrisa social Giros (supino-prono)

_____________meses _____________meses _____________meses Sedestación sin apoyo Gateo Marcha sin apoyo _____________meses _____________meses _____________meses Primeros dientes Control de esfínteres Sonidos guturales _____________meses _____________meses _____________meses Disilabos Palabras completas Frases completas _____________meses _____________meses _____________meses Adecuada relación con los demás Adecuada Escolaridad/Rendimiento Si No Si No No, ¿por qué? ______________________ No, ¿por qué? _______________________ ¿Asiste a programa de Crecimiento y Desarrollo del sector Salud? Si No No, ¿por qué? ________________________________________________________________________

6. VACUNACIÓN (Marque con una (X). Utilice esta misma grafica para actualizar información en nuevas consultas, verificando con el carnet de vacunación): Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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EDAD VACUNAS VERIFICACION

Nacimiento BCG Hepatitis B(HB) -0 Si No Polio-1 DPT-1 HB-1 2 meses Rotavirus-1 Neumococo-1 Si No

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)-1 Polio-2 DPT-2 HB-2 (Hib)-2 4 meses Si No Rotavirus-2 Neumococo-2 Polio-3 DPT-3 HB-3 (Hib)-3 6 meses Si No Influenza-1 7 meses Influenza-2 Si No Sarampión-Rubeola-Paperas(SRP)-1 Fiebre Amarilla-1, Neumococo-refuerzo 1 año Si No Influenza-anual, Hepatitis A-única Refuerzo Fiebre Amarilla cada 20años 18 meses Polio-R1 DPT-R1 Si No 5 años (SRP)-R1 DPT-R2 Polio-R2 Si No VPH: 1ª. dosis; 2ª.dosis a 6 meses, 3ª.dosis a Niñas 9 años o más Si No 60 meses (5 años) Vacuna: ____________________________ Fecha: _______________ Otras Vacuna: ____________________________ Fecha: _______________ Vacuna: ____________________________ Fecha: _______________

7. ANTECEDENTES PERSONALES (en caso positivo escriba el número a la derecha y describa):

1.Patológicos Si No 2.Hospitalarios Si No 3.Farmacológicos Si No 4.Quirúrgicos Si No 5.Alérgicos Si No 6.Traumáticos Si No 7.Tóxicos Si No 8.Transfusionales Si No

8. REVISIÓN POR SISTEMAS (si es positivo marque con (X) y describa a la derecha):

Piel y Faneras Ojos Otorrinolaringológico (ORL) Cardiovascular

Respiratorio Digestivo Genito/Urinario Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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Endocrino Hematológico/Inmunológico Neurológico Mental

9. EXAMEN FÍSICO: Perímetro Cefálico Perímetro Abdominal Peso ________ kg Talla _______ cm ___________cm ___________ cm Peso con edema Si: ( ) No: ( ) Si presenta edema, indique el grado del mismo: Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) Tensión Arterial Temperatura _____C FC _______ / min. FR _______/ min. ______/_____ mmHg Axilar Rectal Oral Aspecto General (hidratación, orientación, estado de conciencia, etc.) Descripción (si es positivo escriba el número del sistema y Sistema Positivo Negativo describa los hallazgos, importante enfatizar en signos clínicos de desnutrición)

1.Cabeza 2.Cara 3.Ojos 4.Oidos 5.Nariz 6.Orofaringe 7.Boca 8.Cuello 9.Torax 10.Corazón 11.Pulmones 12.Abdomen

13.Genitourinario 14.Periné/Ano 15.Osteoarticular 16.Caderas 17.Neurologico 18.Piel y Faneras 19.Otros Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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10.AMPLIACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO PARA VERIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS PREVALENTES EN

LA INFANCIA:

SIGNOS PRESENTA DESCRIPCIÓN VERIFICACIÓN SIGNOS GENERALES DE PELIGRO No puede beber o tomar Si No del pecho

Vomita todo Si No Letárgico o Inconsciente Si No Convulsiones Si No VERIFICACIÓN DE SIGNOS DE TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR Presenta Tos Si No Días de evolución: _________ Dificultad Respiratoria Si No Días de evolución: __________ FR ______/ min. Presenta Sibilancias Si No Actualmente Ha presentado sibilancias Si No anteriormente Presenta tiraje subcostal Si No Presenta Estridor en Si No Reposo VERIFICACIÓN DE SIGNOS DE DIARREA Presenta Diarrea Si No Días de evolución: __________ Presenta Sangre en las

Si No Heces Letárgico o no puede Si No beber Ojos hundidos Si No Bebe ávidamente con sed Si No Intranquilo o irritable Si No Pliegue cutáneo Si No Muy lento ( > 2 seg.): _______ lento : _______ FIEBRE Número de días de evolución: __________ Presenta Fiebre Si No Temperatura promedio __________C Vive o visito zona de Si No riesgo de dengue Rigidez de Nuca Si No Aspecto Tóxico Si No Manifestación de Si No hemorragia Dolor abdominal intenso Si No Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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SIGNOS PRESENTA DESCRIPCIÓN Piel diaforética y fría Si No Pulso rápido y débil Si No Inquieto o irritable Si No Erupción cutánea Si No generalizada VALORACIÓN DE SÍNTOMAS DEL OÍDO Tiene dolor de oído Si No Días de evolución: __________ Tiene supuración Si No Ha presentado episodios previos?: __________ Tímpano rojo y abombado Si No

Tumefacción dolorosa al Si No tacto detrás de la oreja VALORACIÓN DE SÍNTOMAS DE GARGANTA Tiene dolor de garganta Si No Adenopatías cervicales Si No Exudados blanquecinos Si No Eritema Si No 11.MALTRATO INFANTIL – VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (Marque con una (X) y explique en la descripción en caso afirmativo): Signo Presencia Descripción Negligencia Si No Maltrato Físico Si No Maltrato Emocional Si No Maltrato o violencia Si No sexual Otros Si No 12.PARA CLÍNICOS (Transcribir a continuación resultados de hemograma, uro análisis, radiografías y otros): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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13.IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:

1. 2. 3. 4.

5. 14.ANALISIS Y PLAN DE MANEJO ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Nombre del Médico: Firma, Sello y Registro Médico: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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FORMATO HISTORIA MÉDICA Y NUTRICIONAL DE INGRESO PARTE B. HISTORIA NUTRICIONAL Fecha de Ingreso: Día ______ Mes ______ Año ______ Centro de Recuperación Nutricional: _______________________________________________________ Departamento: _____________________________ Municipio: __________________________________

I. DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: ___________________________________ Teléfono o contacto: ______________ Fecha Nacimiento: D _____ M _____ A _____ Edad: ____ Meses Años Sexo: F M Nombre Acudiente: _________________________________________ Parentesco: _______________ Diagnóstico Médico: ___________________________________________________________________ Tratamiento Médico: ___________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES NEONATALES: Edad Estacional: ____________ Peso al Nacer: ____________ (g) Talla al Nacer: __________ (cm) Observaciones: ______________________________________________________________________

PATOLÓGICOS (Marcar con una X): Respiratorias Diarreicas Eruptivas Alergias Qx

¿Cuál (es)? ________________________________________________________________________ Vacunación: Esquema completo para la edad: ________ Esquema incompleto para la edad: _________ Otras: ______________________________________________________________________________

FAMILIARES: Obesidad Alergias HTA Diabetes Enf. Cardio Vascular Cáncer _____________ Otras: ______________________________________________________________________________

III. EXAMEN FÍSICO (Observación de Signos de Malnutrición):

ÁREA A EVALUAR OBSERVACIÓN INTERPRETACIÓN

Cabello Cara Cavidad Oral y Estructuras Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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Tronco (Estomago) Miembros Inferiores Superiores Manos - Uñas

Piel Interpretación General: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

IV. DATOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso Actual: ______ Kg. Presenta edema: Si No Grado: ___________ Peso Anterior (Ultima Vez): _____ Kg. Talla Actual: _____ cm Perímetro Cefálico: _____ cm Perímetro Braquial: _____ cm Perímetro Torácico: _____ cm

INDICADOR D ESTÁNDAR (Z SCORE) INTERPRETACIÓN

Peso/ Talla Talla/ Edad

Peso/ Edad % Déficit de Peso/ Talla: _______________ Clasificación Nutricional: ________________________________________________________________

V. EXÁMENES DE LABORATORIO: EXAMEN VALOR ACTUAL REFERENCIA NORMAL Interpretación: ________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS:

LACTANCIA MATERNA: LM

Recibió LM Exclusiva: Si Duración: _______________ Frecuencia: _______________ No Causa: ______________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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Recibió Fórmulas Infantiles: Si No Tipo de Fórmula: ____________________ No. Tomas/día: _________________ Preparación: ______________________________________________________________________ Si el niño o niña aún lacta, solicite a la madre que amamante en un espacio tranquilo. Observe durante 15 minutos y describa: Condición de los pechos: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Posición del bebe durante la lactancia: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Agarre del pecho: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Succión – Deglución: ___________________________________________________________________ La niña o niño mamó durante _______ minutos durante la entrevista para el diligenciamiento del formato.

Plan para programar acciones con el fin de iniciar lactancia o relactancia materna: __________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: ¿A qué edad inicio la alimentación complementaria? ________________ EDAD TIPO ALIMENTO PREPARACIÓN 0 - 2 Meses 2 - 4 Meses 4 - 6 Meses 6 - 8 Meses 8 - 12 Meses ¿A qué edad inicio la dieta familiar? ____________________ Persona encargada de la alimentación del menor ___________________________________________ ¿En qué lugar recibe alimentos el menor? _________________________________________________

HÁBITOS ALIMENTARIOS

Apetito: Bueno Regular Malo

Ingesta: Rápida Despacio Normal Deglución: Normal Deficiente Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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Mastica: Si No Explicar: _____________________________________________________

Hábito intestinal: Normal Estreñimiento Diarrea Síntomas gastrointestinales: Vómito Reflujo Otro ¿Cuál? ____________________________ Alimentos Preferidos: _________________________________________________________________ Alimentos Rechazados: ________________________________________________________________

Alimentos no tolerados: _______________________________________________________________

VII. ANAMNESIS ALIMENTARIA:

HORA ALIMENTO Y PREPARACIÓN CANTIDAD

VIII. FRECUENCIA DE CONSUMO Indique ¿cuál es la frecuencia de consumo de alimentos de cada uno de los siguientes grupos?

DIARIO / No. SEMANAL / ALIMENTO VECES No. VECES QUINCENAL NUNCA 1 2-3 4-6 1 2-3 4-6

Arroz, pasta Papa, plátano, arracacha, ñame Pan, Arepa Tomate, zanahoria, ahuyama Habichuela, alverja verde, acelga, espinaca, brócoli, cebolla, Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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DIARIO / No. SEMANAL / ALIMENTO VECES No. VECES QUINCENAL NUNCA 1 2-3 4-6 1 2-3 4-6

Mango, maracuyá, Papaya, Guayaba Banano, lulo, piña, naranja, Leche entera Fórmula láctea Yogurt, Kumis

Queso Preparaciones con leche Carne, Pollo, pescado Huevo Leguminosa Bienestarina Embutidos Aceites, Mantequilla y Grasas Aguacate, coco Azúcar, panela Dulces Paquetes, Comidas Rápidas

Gaseosas Otros FUENTE: Construcción propia con aportes del Instrumento para evaluar los hábitos de consumo de alimentos en mujeres gestantes y lactantes, y niños menores de 5 años participantes del proyecto de complementación alimentaria del municipio de

Itagüí.

IX. CÁLCULO DE CONSUMO APROXIMADO CALORÍAS Y NUTRIENTES DEL NIÑO O NIÑA AL INGRESO DEL PROGRAMA Y RECOMENDADO De acuerdo con la anamnesis alimentaria, estime el consumo de calorías y nutrientes y el porcentaje de adecuación.

NUTRIENTES CONSUMO RECOMENDADO % ADECUACIÓN

Calorías Proteínas Grasas Carbohidratos Calcio Hierro Vitamina A Zinc Ácido fólico Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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X. INTERPRETACIÓN: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

XI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

XII. PRESCRIPCIÓN DIETARIA: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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XIII. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL: A continuación, debe realizar el cálculo de calorías y nutrientes que se deben suministrar al inicio de la atención en el CRN, teniendo en cuenta las necesidades de acuerdo al peso actual y el vehículo de aporte (Fórmula terapéutica lista para el consumo – FTLC, alimentación regular y suplementación con micronutrientes).

Tenga en cuenta que, si el niño o niña tiene lactancia materna, deberá promoverla y esta debe realizarse antes del suministro de la FTLC. Alimento terapéutico listo para el consumo a suministrar

Gramos / día Presentación comercial Observaciones dato/Kg Aporte Aporte total Aporte total Aporte NUTRIENTES peso total por por suplementación1 Observaciones Total actual FTLC alimentación micronutrientes Calorías (Kcal) Proteínas (g) Grasas (g) Carbohidratos (g) Calcio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Vitamina A (UI) Ácido fólico

XIV. MENÚ (descripción general del menú indicado, mínimo debe contener: No. De tiempos de comida, alimentos a suministrar en cada tiempo de comida, lactancia materna, tipo de formula con la que se inicia la atención, frecuencia, volumen por toma de formula): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

XV. RECOMENDACIONES: 1 Para ello debe tener en cuenta la prescripción médica.

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____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Nombre del Nutricionista Dietista: Firma, sello y tarjeta profesional: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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