ICBF - Formato informe final ubicacion inicial modalidades ubicacion inicial v1

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MODALIDADES UBICACIÓN INICIAL

1. Datos del niño, niña o adolescente Tipo Nombres y apellidos del niño, niña o adolescente: Número: Número SIM: identificación: Fecha de nacimiento: Ciudad de nacimiento: Departamento: País: Nacionalidad: Pertenencia Fecha de ingreso a la institución y

Edad: Sexo: Fecha de apertura PARD: étnica: modalidad: Nombre autoridad

Persona de contacto: Parentesco: Dirección: Teléfono/Celular:

administrativa:

2. Datos del operador Regional: Centro zonal: Ciudad/Municipio: Nombre autoridad administrativa:

Modalidad de atención: Población: No. Contrato: Operador / Institución: Sede: Teléfono: Dirección: Responsable del programa: Correo electrónico: Fecha elaboración informe:

3. Motivo de ingreso (referido por la Autoridad Administrativa)

3. Logros obtenidos durante la permanecía en la modalidad (Realizar comparativo del momento de ingreso y egreso del niño, niña y adolescente y su familia y /o red vincular de apoyo) Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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MODALIDADES UBICACIÓN INICIAL

DESCRIPCIÓN SITUACIÓN AL MOMENTO DESCRIPCIÓN SITUACIÓN AL MOMENTO DEL DEL INGRESO EGRESO laudividnI oyopa ed sedeR serailimaF ne( selanoicutitsniretnI )railimaf orgetnier ed osac

4. Recomendaciones (Incluya acciones desde cada área de atención que aporten al equipo técnico donde se va a remitir el niño, niña o adolescente; o acciones a tener en cuenta por la familia y/o red vincular en caso de reintegro)

ÁREAS DE ATENCIÓN

Psicología Trabajo Social Nutrición y Dietética Profesional de área Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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MODALIDADES UBICACIÓN INICIAL Otros (situaciones particulares del área de salud)

5. Observaciones (mencione situaciones relevantes que debe tener en cuenta el operador que va a recibir el niño, niña, o adolescente con el fin de dar continuidad al proceso de atención; o a la familia y/o red vincular en caso de reintegro)

6. Percepción de la calidad del servicio del niño, niña, adolescente, su familia y/o red vincular de apoyo.

7. Firmas Persona Nombre Firma Coordinador de la modalidad

Profesional en Psicología Profesional en Trabajo Social Profesional de área Fecha Radicado Autoridad Administrativa: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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