ICBF - Formato informe integral del nino nina y adolescente de 6 anos en adelante v5

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE Alcance: Este informe es un documento técnico interdisciplinario requisito para la remisión de la historia de atención del niño, la niña o el/la adolescente al Comité de Adopciones, que recoge información de cada uno de ellos con sus datos de identificación, el acto administrativo o el fallo judicial que lo declara en situación adoptable, aspectos sociales, la evolución personal, el estado de salud física y mental, fotografías y videos, así como las características y necesidades particulares del niño, la niña o el/la adolescente. Esto, como insumo fundamental para la vinculación al Programa de Adopción y con ello la asignación de Familia aprobada y en lista de espera, o la activación del procedimiento de búsqueda y consecución de familia. Hacen parte de este informe los siguientes documentos 1 2 3: DOCUMENTOS ANEXADO NO. FOLIOS Resolución de Adoptabilidad del niño, la niña o el/la adolescente de 1 autorización o del Consentimiento con las constancias de ejecutoria o Sentencia judicial. 2 Copia de Registro Civil de Nacimiento. Mínimo una fotografía tamaño postal a color, no retocada o manipulada 3 que incluya la fecha en la que fue tomada Vídeo (de la cotidianidad del niño, la niña o el/la adolescente) (Archivo 4 magnético) 5 Original o copia de las últimas valoraciones médicas Trazabilidad de Certificaciones médicas especializadas (en los casos

6 que, por la condición de salud del niño, la niña o el/la adolescente se requiera). Original o copia de exámenes médicos, de laboratorio, radiológicos, 7 etc., que se le han practicado al niño, la niña o el/la adolescente. 8 Resultados de las pruebas neuropsicológicas, si es el caso. Último Informe de resultados académicos (si aplica, libreta de 9 calificaciones). 10 Copia del Carnet de Vacunas. Informe de Valoración del vínculo entre hermanos/as con adoptabilidad 11 (Cuando haya grupo de hermanos) Nombre y Firma del Defensor de Familia: ____________________________________________________________________ 1 Los contenidos y espacios del presente formato se pueden ampliar de acuerdo con la información que se debe incluir. 2 El diligenciamiento de este informe integral es responsabilidad de los integrantes de la Defensoría de Familia: Defensor de Familia, Psicólogo, Trabajador Social y Nutricionista. Los insumos para su elaboración son, entre otros y no se reducen a, la Historia de Atención, los informes del sistema de salud, informes académicos del niño, la niña o el/la adolescente, estudios de caso, entrevistas con cuidadores, informes extraordinarios, informes de seguimiento al PLATIN, y desde luego el número de entrevistas a que haya lugar con el niño, la niña o el/la adolescente. Este informe puede ser elaborado con apoyo de los equipos de las Modalidades de ubicación del sistema de protección. 3 Al hacer referencia a una entidad nosológica o a una clasificación antropométrica en el presente documento, las mismas deben registrarse acorde a nombres, códigos y referencias del CIE 10 o DSM V. Para el caso de la clasificación nutricional por indicadores

antropométricos, conforme con los parámetros establecidos en la Resolución 2465 del 2016, del Ministerio de Salud y Protección Social. Para los casos de niños o niñas con discapacidad registrar los parámetros empleados para la clasificación antropométrica, según corresponda.

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Notas:

1. La información contenida en los 11 puntos anteriores debe ser entregada y comunicada completamente a la familia, una vez se le notifique de la asignación decidida en Comité de Adopciones, o previa a la carta de intención en los casos de autorización de valoración.

2. En caso de Adopción Internacional, si los Organismos Acreditados y Autorizados en Colombia incurren en la omisión de la información contenida en el cuadro anterior, previa a la aceptación de la asignación por parte de la familia o a la presentación de la carta intención en casos de valoración, tendrá lugar la apertura del trámite de inspección, vigilancia y control por parte de la Oficina de Aseguramiento a la Calidad, así como las acciones a que haya lugar.

3. Los espacios para completar pueden ser ampliados si se requiere.

Fecha de elaboración: D___ M____ A____

1. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO, LA NIÑA O EL/LA ADOLESCENTE.

Nombres y Apellidos: Sexo: M ___ F ___ Fecha de Nacimiento D___ M____ A_____ Lugar de nacimiento (Departamento/Ciudad/Municipio) ___________________ Edad en años y meses al momento del diligenciamiento: _________________

Pertenencia Étnica: Sí _____ No ______ En caso afirmativo, mencione cuál: ____________ Número de registro civil: ___________________

Número de Petición SIM: ________________________

2. IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO ADMINISTRATIVO DE RESTABLECIMIENTO DE

DERECHOS No. de Historia: Regional y Centro Zonal ICBF: Fecha y motivo de ingreso al sistema de protección: Defensor de Familia Actual: Fecha, número y nombre de Fecha, número y nombre del Fecha y nombre del Defensor(a) de familia que emitió la Defensor(a) de Familia que emitió Defensor (a) de Resolución de Adoptabilidad: Resolución de Autorización para la Familia que tomó de

adopción: Consentimiento:

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE Declaratoria de Adoptabilidad por medio de Juzgado y número de Juzgado: Fecha: Fecha en firme del acto administrativo o judicial D___ M____ A____ Se envió a Homologación: Sí _____ No ______ Juzgado No.

Fecha de la sentencia: UBICACIÓN ACTUAL DEL NIÑO, LA NIÑA O EL/LA ADOLESCENTE HOGAR SUSTITUTO (Nombre Del Fecha de ingreso HS: D___ M____ Personas con quien responsable de la Unidad): A____ convive: _______________________________ __________________

____ __ Ciudad/Municipio de la Ubicación: _______________________________ __ INSTITUCIÓN Modalidad de Atención: Ciudad/Municipio de Nombre del Operador y Nombre de la _______________________________ la Ubicación Unidad de Servicio: __________________

_______________________________ _ ____ Fecha de ingreso Institución: D___ Personas con quien M____ A____ convive: __________________ __

3. ANTECEDENTES DE HISTORIA FAMILIAR 3.1 Tiene el niño, la niña o el/la adolescente hermanos en el sistema de Protección: Sí _____ No_____ Número de Hermanos: Fechas de nacimiento Nombres Estado del PARD ubicación actual dd/mm/aaaa ¿Se aplicó la Valoración del vínculo entre hermanos? Si ________ No__________

(Ver el anexo de este Formato denominado: VALORACIÓN DEL VÍNCULO ENTRE HERMANOS/AS CON ADOPTABILIDAD) Concepto emitido: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________ De acuerdo con lo anterior, la presentación al Comité de Adopciones del niño, la niña o el/la adolescente a quien pertenece el presente informe se hace de la siguiente manera:

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Individual: Sí _____ No ______ Grupal: Sí _____ No ______ En caso grupal, mencione el/los nombre/s de/ los hermano/s: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________ 3.2 A continuación, describa brevemente la historia familiar del niño, la niña o el/la adolescente (Diligenciado por Trabajo Social: Estructura familiar, dinámica relacional que existió con su familia biológica, no escribir nombres). En caso de contacto familiar (nuclear o extenso) posterior al Acto Administrativo que declara al niño, la niña y los/las adolescentes

como adoptable, indicarlo informando frecuencia de éste. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3.3 Haga una breve descripción del origen étnico y cultural del niño, la niña o el/la adolescente: (Diligenciado por Trabajo Social. Se refiere a las prácticas y costumbres del niño, la niña o el/la adolescente de acuerdo con el medio social de donde proviene). En caso de que el niño, la niña o el/la adolescente lleve más de un (1) año en los Servicios de Protección, incluir información de las prácticas y costumbres sociales y religiosas. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3.4 Indique SI o NO, o se desconoce en aquellas áreas en que existan antecedentes familiares y diga cuáles: (Este apartado lo diligencia el equipo psicosocial). Sociales Médicos (Alcoholismo, (Enfermedades, Psiquiátrico trabajo sexual, Descripción en alcoholismo Genétic s y/o de Relación permanencia en caso de tabaquismo os salud calle, antecedentes consumo de SPA, mental antecedentes etc.). penales, etc.) Madre Padre Hermanos Otros Familiares o Cuidadores Otros aspectos relevantes asociados con antecedentes familiares: ______________________________________________________________________________________ __________ ______________________________________________________________________________________

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_________ Concepto del Fallo PARD (Elementos Psicosociales):

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

4. EDUCACION: El niño, la niña o el/la adolescente se encuentra vinculado al sistema escolar:

SI ___ No____ Curso: __________________________

Educación especial: SI ___ No____

Aceleración: SI ___ No____ Validación: SI ___ No____ Nivel/Grado: _____ Educación virtual: SI ___ No____ Nivel/Grado: _____ Nombre del establecimiento educativo y dirección: _________________________ Describa brevemente el comportamiento y desempeño escolar durante el último año:

(Diligenciado por Trabajo Social. Para responder a esta pregunta tenga en cuenta los últimos 12 meses. Relaciones con el entorno escolar (comportamiento, acatamiento de normas, respeto – profesores y compañeros, rendimiento académico, áreas de mayor interés, áreas que generan dificultad. En caso de que el niño la niña o el/la adolescente, haya repetido años académicos indicarlo y comentar, en caso de que este en sistema de educación acelerada, nivelación, mencionarlo). __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________ En caso de vinculación extraedad explique las razones: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________

5. DESARROLLO (Diligenciado por Psicología)

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE 5.1 Indique con X el tipo de relación entre el niño, la niña o el/la adolescente y las personas

de la institución u hogar sustituto: Tipo Referente Institución Hogar sustituto relación afectivo Otros Hijos Otros Cuál Educadores Niños, Otr de la Madre Padre Niños, _________ Persona/ y/o niñas Hermano o madr Hermano sustitut sustitut niñas y _________ Descriptor profesional y s Cuá e s a o adolesc _________ es adoles l sustit entes ______ centes uta Afectiva Conflictiva Distante Ambivalent e ¿Otra? ¿Cuál? (afectiva, romántica, referente) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Si lo considera necesario amplíe la información de algún otro tipo de relación significativa para el niño, la niña o el/la adolescente (con padrinos, referentes, y/o mentores). __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________ Indique a continuación con una x, la presencia o ausencia de las siguientes características en el perfil del niño, la niña o el/la adolescente: (se debe diligenciar la casilla de observaciones para explicar la presencia o ausencia del descriptor) S Descriptor No Especifique/Amplíe i Experimenta celos con las figuras significativas para él/ella. Muestra capacidad de dar y recibir afecto Llora sin causa aparente Necesita que otros le digan cómo hacer las cosas Busca aprobación del adulto Dice mentiras para beneficio propio Muestra problemas relacionados con el apetito o el consumo de alimentos Tiene una hora establecida para ir a dormir Presenta dificultades para dormir Presenta sonambulismo Presenta somnolencia durante el día Presenta dificultad para el control de esfínteres en la

noche Presenta dificultad para el control de esfínteres en el día Muestra capacidad para manejar la frustración Controla sus impulsos

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE Muestra capacidad para seguir instrucciones Su conducta es acelerada Le cuesta permanecer quieto en un solo lugar Cambia repentinamente de una actividad a otra Presenta pataletas y/o berrinches Ante las dificultades se rinde fácilmente Muestra capacidad para concentrarse en la realización de tareas Valorado Por: ______________________ (Nombre del profesional) Tarjeta Profesional: __________ Especialidad (si aplica): _______________________ (área y especialidad del profesional).

Aspectos del desarrollo actual: (haga una breve descripción):  Desarrollo motor: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________  Desarrollo del lenguaje: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________  Desarrollo Cognitivo/Adaptativo: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________  Desarrollo social: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________  ¿El desarrollo del niño, la niña o el/la adolescente está de acuerdo con su edad?

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Versión 5 Página 8 de 25 ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________  ¿El niño, la niña o el/la adolescente actualmente requiere intervención en alguna de estas áreas del desarrollo? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________ Si _____ No_______ Cuál? __________________________________________________________ ¿La está recibiendo? ________________________________________________________________ ¿Qué profesionales le atienden? _____________________________________________________

6. ASPECTOS DE SOCIALIZACIÓN: (Diligenciado por Psicología) 6.1 Marque con X la presencia/ausencia de los siguientes patrones relaciones, en el niño, la niña o el/la adolescente, cuando conoce personas adultas: Patrón relacional Si No Especifique/Amplíe Timidez inicial Toma la iniciativa Espera que otros tomen la iniciativa Se muestra Indiferente Respuesta de contacto físico excesivo ¿Otra? ¿Cuál? ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6.2 Marque con X la presencia/ausencia de las siguientes características en el perfil del niño,

la niña o el/la adolescente: AUTORIDAD Y DESARROLLO MORAL Si No Especifique/Amplíe Respeta figuras de autoridad Cumple normas y reglas Es obediente Entiende la diferencia entre lo correcto y lo incorrecto Expresa sus deseos y sentimientos Toma cosas ajenas sin permiso Prende fuego para hacer daños

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE Es cuidadoso con las pertenencias de otros ¿Otra? ¿Cuál? _______________________________________________________________________ 6.3 Marque con X la presencia/ausencia de las siguientes características en el perfil del niño, la niña o el/la adolescente: N RELACIONES Si Especifique/Amplíe o Tiene habilidad para hacer y mantener amigos Actúa como líder dentro del grupo Es disruptivo(a) en clase o en grupo Interactúa de forma adecuada en diferentes contextos sociales Interactúa positivamente con animales Interactúa positivamente con pares Interactúa positivamente con niños, niñas y adolescentes, más pequeños Interactúa positivamente con adultos. Presenta facilidad para adaptarse a los cambios Participa activamente en las actividades diarias de la Institución /H. Sustituto 6.4 Marque con X la presencia/ausencia de las siguientes características en el perfil del niño, la niña o el/la adolescente: CUIDADO PERSONAL Si No Especifique/Amplíe Es cuidadoso con sus objetos personales Es cuidadoso consigo mismo y con su presentación personal Se baña diariamente sin ayuda Se viste sin ayuda Cepilla sus dientes tres veces al día Consume sus alimentos sin ayuda Utiliza cubiertos en la mesa Tiende la cama

7. INTERVENCION TERAPÉUTICA POR PSICOLOGÍA y/u OTRAS ÁREAS DE SALUD MENTAL (Diligenciado por Psicología). 7.1 ¿En la historia del niño, la niña o el/la adolescente existen antecedentes de abuso sexual?

SI _____ NO ___ Se desconoce _____ Tipo de abuso: __________________ Tiempo de exposición: ____________ ¿Recibió intervención terapéutica asociada? SI _____ NO ___

Tratamiento Farmacológico: SI _____ NO___ Posología___________________ Motivo__________________________________________________________________ ¿Proceso finalizado SI _____ NO ___ Cuándo?

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE Resultados Obtenidos: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________ 7.2 ¿En la historia del niño, la niña o el/la adolescente existen antecedentes de maltrato? SI ____ NO ____ Se desconoce_____ Tipo de maltrato: _________________ ¿Intervenciones terapéuticas realizadas? SI _____ NO ___ Áreas (medicina, psicología, psiquiatría u otras; duración, fecha del tratamiento, posología y resultados obtenidos): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7.3 Si recibe o ha recibido otro tratamiento o intervención psicológica, diferente a la arriba mencionada, por otras alteraciones o motivos: (Por entidades externas especializadas, especifique metodología empleada, por cuánto tiempo, frecuencia de las sesiones y logros qué se han obtenido): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ 7.4 Evolución del estado emocional del niño, la niña o el/la adolescente durante la permanencia en los servicios de protección (Describa): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7.5Describa situaciones que le generan ansiedad y explique el manejo __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE 7.6Describa situaciones que le generan irritabilidad y explique el manejo __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7.7 Describa situaciones que le generan alegría y explique el manejo __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.8Describa situaciones que le generan tristeza y explique el manejo __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7.9 Describa situaciones que le generan temor y explique el manejo __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

8. PRESENCIA DE TRASTORNOS MENTALES: (Diligenciado por el Psicólogo(a) del equipo de la Defensoría) ¿El niño, la niña o el/la adolescente cuenta con diagnóstico en la actualidad? ¿SI _____ NO________ Cuál? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.1 TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO. 8.1.1. Trastorno del desarrollo intelectual (Discapacidad Intelectual) SI ___ NO ___ Nivel de la discapacidad _______ 8.1.2. Trastornos de la Comunicación

SI ____NO____

Cuál:

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(Especificar si es trastorno del lenguaje, trastorno de los sonidos del habla, trastorno de la

fluidez de inicio infantil o tartamudez, trastorno de la comunicación social) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8.1.3. Trastorno del Espectro Autista

SI____NO____

(Especificar si tiene acompañamiento de deterioro intelectual, deterioro del lenguaje o catatonía) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8.1.4 Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad (TDAH) SI _____NO ____

Cuál: (Especificar TDAH de tipo combinado, predominio de déficit de atención o predominio hiperactivo e impulsivo) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8.1.5. Trastorno Específico del Aprendizaje SI _____NO _____

Cuál: (Especificar si es deterioro en la lectura, escritura o matemáticas) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8.1.6. Trastornos motores SI _____NO _____

Cuál: (Especificar si es trastorno de desarrollo de coordinación, trastorno de movimientos estereotipados, trastorno de Tourette, trastorno de Tic Vocal crónico, etc.)

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ADOLESCENTE - DE 6 AÑOS EN ADELANTE __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________ 8.1.7. Otros Trastornos del Neurodesarrollo

SI _____NO____ Cuál: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________ 8.2 TRASTORNOS DEPRESIVOS 8.2.1 Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado (DMDD)

SI_____NO_____

(Tres o más veces a la semana exhibe episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante más de un año) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __