ICBF - Formato instrumento caracterizacion v3

PROCESO

F4.MO8.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN INSTRUMENTO PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LAS FAMILIAS Versión 3 Página 1 de 4

Y/O CUIDADORES DE LOS NIÑOS(AS) – CRN Fecha de aplicación: Día _________ Mes __________ Año _________ Centro de Recuperación Nutricional – CRN: _________________________________________________ Departamento: _______________________________ Municipio: _______________________________ Nombre profesional social: _______________________________________________________________ Persona o personas que suministran la información: ___________________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN NIÑO/NIÑA Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de ingreso al CRN o RNEC: dia / mes / año Número de Registro Civil (R.C): Si presenta reingreso indicar cuantos reportando mes y año 1: mes / año 2: mes / año 3: mes / año 4: mes / año Sin R.C.

Cómo se enteró del CRN: Si no cuenta con registro civil cual es la razón: Búsqueda activa del equipo de CRN Se perdió y no ha tramitado copia Sector salud Falta de gestión familiar Autoridad tradicional Vive lejos al lugar donde lo tramitan Líder comunitario Ha intentado tramitarlo pero no ha sido atendido Otro programa del ICBF (cuál?) Otra, cuál: Otro medio (cuál?) La familia del niño o niñas es ¿El niño o niña fue remitido ¿Su familia es víctima del ¿Es Indígena? desplazada: desde otro municipio? conflicto armado?

SI. Pueblo: SI. De donde: SI. Cuál: SI

NO NO NO NO ¿Se beneficia de algún programa del Estado diferente al

¿Es Afrocolombiano? ¿Es Rrom-gitano/a? ICBF?

SI. Grupo: SI. Kumpania:

SI. Cuál: NO NO NO Departamento y municipio de residencia: Nombre de la Vereda, Barrio, Dirección: corregimiento: Número teléfono contacto Papá o Mamá Número teléfono contacto dos1

Nombre: Nombre:

Tel: Tel: Zona: Rural Urbano Observaciones relacionadas con datos de ubicación, (indicaciones que permitan ubicar el lugar de residencia medio de transporte,

lugares cercanos, rutas): 1 Solicitar el número telefónico de un familiar, amigo, vecino; a través del cual se logre ubicar al papá, mamá o acudiente en caso de que no se logre comunicación con ellos Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F4.MO8.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN INSTRUMENTO PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LAS FAMILIAS Versión 3 Página 2 de 4

Y/O CUIDADORES DE LOS NIÑOS(AS) – CRN Presenta discapacidad: NO SI Si la respuesta es afirmativa diligenciar la siguiente información de lo contrario pasar al numeral 2. Estructura familiar En que categorías presenta discapacidad

1. Alteración a nivel de movilidad

2. Alteraciones a nivel sensorial: Auditiva Visual Gusto Olfato Tacto

3. Alteraciones a nivel mental: Cognitivo Psicosocial

4. Alteraciones a nivel sistémico

5. Alteraciones al nivel del habla

6. Alteraciones a nivel de piel, pelo y uñas Grado se severidad en relación con el nivel de dependencia

1. Leve – Independiente La discapacidad ha sido diagnosticada: SI NO

2. Moderada – Semindependiente

Entidad que certifica la discapacidad:

3. Severa – Dependiente ¿Al beneficiario se le ha aplicado el ¿Requiere ayuda de otra persona? ¿Requiere ayuda técnica? registro para la localización y SI NO SI NO caracterización de personas con discapacidad? En caso de requerirla realice descripción de SI la ayuda ¿Cuenta con la ayuda técnica?

NO SI NO ¿Requiere terapia y/o rehabilitación? ¿Recibe atención en terapia y/o ¿Tiene proceso de interdicción? rehabilitación? SI NO SI NO SI NO Si recibe terapia o rehabilitación. Nombre entidad atención: Descripción de la terapia y/o rehabilitación:

Descripción de la discapacidad:

2. ESTRUCTURA Y ECONOMIA FAMILIAR En el siguiente cuadro registrar las personas que conviven con el niño de mayor a menor según edad Tiempo de trabajo Parentesco Estado Actividad Afiliación Nombre y apellido Edad Nivel escolar (permanente, / afinidad civil económica salud temporal, eventual) Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F4.MO8.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN INSTRUMENTO PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LAS FAMILIAS Versión 3 Página 3 de 4

Y/O CUIDADORES DE LOS NIÑOS(AS) – CRN Al final de nombre y apellido identifique con un asterisco () a la persona que está responsable del cuidado del niño o niña la mayor parte del tiempo. Si la persona responsable del cuidado del niño, no conviven con el niño o niña en el mismo hogar, indique sus datos en la siguiente fila: Tiempo de trabajo Parentesco Estado Actividad Afiliación Nombre y apellido Edad Nivel escolar (permanente, / afinidad civil económica salud temporal, eventual) Si el niño o niña no vive con su padre y su madre, indicar la razón: Si el niño no vive con su padre y su madre, y está/n vivos, Divorcio o separación Privacidad de la libertad cumple con la responsabilidad de alimentos: Fallecimiento Amenaza Trabajo Desaparición SI NO Asilo político Nunca han convivido Otro. Cuál: De las personas con las cuales convive el niño o niña Del número de personas que conviven con el niño o niña beneficiario/a se encuentra cuantos aportan económicamente a la economía familiar: Mujer en gestación Madre en periodo de lactancia Niños/as de 0 a 2 años Total de ingresos mensuales de la familia en SMMLV: Niños/as de 2 a 5 años Menor o igual al 50% del SMMLV Considera que alguno de ellos/as requiere valoración nutricional, Entre el 50 y el 100% del SMMLV si quién: Más de 2 SMMLV Observaciones relacionadas con estructura y economía familiar

3. REDES DE APOYO FAMILIAR Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO

F4.MO8.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN INSTRUMENTO PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LAS FAMILIAS Versión 3 Página 4 de 4

Y/O CUIDADORES DE LOS NIÑOS(AS) – CRN La familia cuenta con apoyo de: (selección múltiple) Si la familia cuenta con apoyo éste es de tipo

1. Familia extensa Algún integrante de la

2. Vecinos

1. Económico familia participa en alguna

3. Amigos/as red o grupo social:

2. Material

4. Sector público

3. Protección y cuidado

5. Sector privado SI

4. Emocional

6. Sector religioso NO

5. Espiritual

7. Ninguna

6. Otro. Cuál:

8. Otro. Cuál:

4. CONCLUSIONES

5. ACCIONES PARA REALIZAR CON LA FAMILIA EN EL PRIMER MES DE INGRESO DEL NIÑO O NIÑA AL

CRN (ENTRE LAS CUALES SE DEBE INCLUIR UNA VISITA DOMICILIARIA) Programación visita domiciliaria: (día-mes-año): ____________________________________ Es prudente que la fecha sea acordada con la familia, para garantizar que este presenta la mayoría de los integrantes de la misma. De igual forma comunica que esta visita no tiene como

objetivo realizar una inspección o vigilancia si no de generar un Firma profesional social espacio de interacción e integración. Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.