ICBF - Formato perfil familias referentes afectivos v1

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FORMATO PERFIL FAMILIAS REFERENTES AFECTIVOS Versión 1 Página 1 de 4

Documento que se remitirá vía correo electrónico para que las familias lo alleguen en el segundo taller de orientación de conceptos a las familias inscritas a la estrategia, de manera física y firmado por la familia.

Objetivo: El formato brindará información relevante para la vinculación de los niños, las niñas, los adolescentes o los jóvenes y la familia.

Fecha de diligenciamiento: ___________________ Nombre (s) del (los) referentes afectivos (s) __________________________________________________________________ Número(s) de cedula: ____________, ____________ Edad: _______, _________ Profesión: _________________________________ Bachiller__Técnico__Universitario__Especialización__Magister__Doctorado__ Ocupación: ________________________________________________________ ¿Trabaja actualmente? Si___ No___ ¿Qué cargo desempeña? _______________ ¿Nombre de la empresa? ____________________________________________ Dirección de Residencia: _____________________________________________ Barrio-Localidad: ____________________________________________________

Teléfonos de contacto: _______________________________________________ E-Mail: ____________________________________________________________ Estado civil: ¿Casado(a)__Soltero(a)__Viudo(a)__Unión libre__ ¿Separado(a)__Divorciado(a)__ Hace cuánto tiempo? ______________________

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INFORMACIÓN NUCLEO FAMILIAR Nombres y Apellidos Edad Parentesco Nivel Académico Ocupación ¿Usted ha tenido la experiencia de ser padre o madre? Si___ No ___ En caso de

ser afirmativo especifique: Biológico___ Crianza___ Adopción___ ¿Tiene hijos (as) que vivan actualmente fuera del hogar? Si__ No___ En caso de ser afirmativo ¿Cuál es la razón? Estudio __Trabajo __Emancipación__ otro___ cual________________________________________________________ ¿Existe en su familia antecedentes de alguna enfermedad significativa, consumo de sustancias psicoactivas, antecedentes judiciales y/o alguna situación especial? Si ___ No ___En caso de ser afirmativo, especifique cuál (es): __________________________________________________________________ VINCULACIÓN Registre su motivación para ser referente(s) afectivo(s): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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FORMATO PERFIL FAMILIAS REFERENTES AFECTIVOS Versión 1 Página 3 de 4 ¿Ustedes como familia tienen el deseo y la disposición de acompañar y/o apoyar a un niño ____, una niña ___, un adolescente ___, Con Discapacidad ______ Grupo de hermanos ______ si su respuesta es positiva hasta que numero de hermanos ___ Solo un niño, niña o adolescente ___ (esta información no es considerada como una garantía en la vinculación con un niño, una niña, un adolescente o un joven) ¿Tiene usted la facilidad de tener contacto con un niño, una niña, un adolescente o un joven ubicado(a) en una institución fuera de la ciudad? (Municipios aledaños) Si__ No__ ¿Ha tenido usted la posibilidad de compartir previamente a esta experiencia con un niño, una niña, un adolescente o un joven ubicado en el servicio de protección

con un niño, niña, adolescente o joven ubicado en el servicio de protección? __________________________________________________________________ ¿Cuál es su expectativa al vincularse como referente afectivo? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Cuáles son las herramientas psicológicas y sociales que posee para ser referente afectivo? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Algún miembro de su familia ha manifestado temores, dudas o negativa frente a la participación en la estrategia? ¿Quién, cuáles y como las han manejado? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Qué preocupación, temor o duda tienen frente a la estrategia? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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FORMATO PERFIL FAMILIAS REFERENTES AFECTIVOS Versión 1 Página 4 de 4

INFORMACION PERSONAL: Realice una breve descripción de usted como persona y su rol en la familia __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indique sus fortalezas y debilidades __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Indique valores, normas, principios y costumbres presentes en usted y/o su familia __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Actividades favoritas, deportes o hobbies: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Habilidades y talentos: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________, __________________, ________________, ________________, __________________, ________________.

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