ICBF - Formato plan de caso ubicacion inicial modalidades de ubicacion inicial v1

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FORMATO PLAN DE CASO UBICACIÓN INICIAL

MODALIDADES DE UBICACIÓN INICIAL

1. Datos del niño, niña o adolescente Tipo Número Nombres y apellidos del niño, niña o

identificació documento: Número SIM: adolescente: n: Fecha de Departament

Ciudad de nacimiento: País: Nacionalidad: nacimiento: o: Pertenencia Fecha de ingreso a la

Edad: Sexo: Fecha de apertura PARD: étnica: institución y modalidad: Nombre autoridad

Persona de contacto: Parentesco: Dirección: Teléfono/Celular:

administrativa:

2. Datos del operador Nombre autoridad

Regional: Centro zonal: Ciudad/Municipio:

administrativa:

Modalidad de atención: Población: No. Contrato: Operador / Institución: Sede: Teléfono: Dirección: Responsable del programa: Correo electrónico: Fecha elaboración informe:

3. Motivo de ingreso (referido por la Autoridad Administrativa) Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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MODALIDADES DE UBICACIÓN INICIAL

4. Diagnóstico integral. (Tener en cuenta las afectaciones que puedan tener los niños, niñas y adolescentes)

5. Atenciones a realizar (Corresponden a las acciones que se van a realizar en conjunto con los niños, niñas, adolescentes y sus familias y/o red vincular de apoyo durante la permanencia en la modalidad)

ÁREAS DE ATENCIÓN INDIVIDUAL FAMILIAR INTERINSTITUCIONALES

Psicología Trabajo Social Nutrición y dietética Profesional de área Otros (Identifique si el niño, niña o adolescente llega con alguna Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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FORMATO PLAN DE CASO UBICACIÓN INICIAL MODALIDADES DE UBICACIÓN INICIAL situación particular de

Salud)

6. Observaciones

7. Percepción de la calidad del servicio del niño, niña, adolescente, su familia y/o red vincular de apoyo

8. Firmas Persona Nombre Firma Coordinador de la modalidad

Profesional en Psicología Profesional en Trabajo Social Profesional en Nutrición Profesional de área Fecha de radicado a la Autoridad Administrativa Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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