ICBF - Formato plan para el fortalecimiento de capacidades sociofamiliares v2

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 1 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES

1. INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD CONTRATISTA

Nombre Entidad Contratista Tipo Documento NIT Número de Número Entidad Contratista RUT Identificación del de Entidad Contratista Contrato Nombres Profesional Apellidos Profesional Tipo Documento del Profesional Número de Identificación CC PA CE Profesional Registro o Tarjeta del Profesional

2. INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA

Tipo de Vivienda Casa Cuarto Albergue Apartamento Vivienda Indígena/Palafito Inquilinato País Departame Municipio Ranche nto ría Zona de ubicación: Nombre Cabecera / Centro Tipo de Cabecera: Localidad Comuna No poblado Aplica Cabecera Resto Nombre Localidad / Nombre del Barrio Comuna Nombre de la Zona Dirección Resto Número de Tenencia de la vivienda: Propia En Arriendo Familiar Albergue Teléfono Asentamiento Tiene acceso a Servicios básicos: Agua y alcantarillado Energía eléctrica Gas Telefonía fija Internet Recolección de Basuras

3. INFORMACIÓN DEL JEFE DE GRUPO FAMILIAR Nombres y Apellidos completos

Tipo Documento CC PA CE Número de documento: Correo electrónico Número de Celular: Sexo Hombre Mujer Intersex Fecha de Nacimiento D D M M A A A A ¿Desea responder preguntas sobre su género y SI NO orientación sexual? Si la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa realice las siguientes dos preguntas, de lo contrario omítalas por favor. Género Orientación sexual

Femenino Masculino Trans No deseo responder Homosexual (Lesbiana - Gay) Heterosexual Bisexual Otro Otro País de nacimiento Departamento de nacimiento Municipio de nacimiento Autorreconocimiento Grupo Étnico Palenquero Indígena Afrocolombiano Raizal del Archipiélago de San Andrés Rrom/Gitano Comunidad Negra y Providencia No se reconoce en ninguno de los anteriores Territori Pueblo o Comunid Resguar ad do Beneficiario Régimen Subsidiado. Profesió Beneficiario Régimen Contributivo n: ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 2 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES

En el sistema de Beneficiario Régimen Especial. Ocupaci Seguridad Social en Salud Cotizante ón: (SGSSS) es: No Afiliado(a). ¿Cuáles son sus ingresos mensuales promedio? ¿Cuál es el rol del jefe del hogar con respecto al beneficiario? Menos de un SMLMV Un (1) SMLMV Padre/Madre Hermano/a Mas de un SMLMV No percibe Padrastro/Madrastra Tío/abuelo

ingresos Otro Cuál _______________________________________

4. INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

(Una hoja por cada miembro del núcleo familiar. Inicie con el beneficiario de la Modalidad para el fortalecimiento de capacidades de niñas, niños y adolescentes con discapacidad y sus familias) Nombres y Apellidos completos Tipo CC PA CE TI Número de documento: Documento RC Sexo Hombre Mujer Intersex Fecha de Nacimiento D D M M A A A A ¿Desea responder preguntas sobre su género y SI NO orientación sexual? Si la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa realice las siguientes dos preguntas, de lo contrario omítalas por favor. De igual manera si el beneficiario es menor de 14 años omitir las dos preguntas. Género (mayor de 14 años) Orientación sexual (mayor de 14 años) Femenino Masculino Trans No deseo responder Homosexual (Lesbiana - Gay) Heterosexual Bisexual Otro Otro País de Departamento de nacimiento Municipio de nacimiento nacimiento Autorreconocimiento Grupo Étnico Palenquero Indígena Afrocolombiano Raizal del Archipiélago de San Andrés Rrom/Gitano Comunidad Negra y Providencia No se reconoce en ninguno de los anteriores Territorio Comunidad Pueblo Resguardo Beneficiario Régimen Subsidiado. Beneficiario Régimen Especial. En el sistema de Seguridad Social en Salud Beneficiario Régimen Contributivo No Afiliado(a). (SGSSS) es: ¿Actualmente ¿Cuál es la categoría de discapacidad certificada Parentesco del participante con respecto al asiste a un SI NO que presenta el participante? jefe de hogar: establecimiento educativo? Auditiva Física Hijo/a Hermano/a

Grado: Mental Psicosocial

________________________ Múltiple Nieto/a Hijastro/a ¿El participante Intelectual Cognitiva se encuentra SI NO Sordoceguera Primo/a Sobrino/a inscrito en el Visual registro para la Entidad que certifica: Pariente Amigo/a localización y caracterización _______________________ Otro de personas con _____ discapacidad? El participante requiere apoyos y/o ajustes para: ¿El participante requiere terapia y/o rehabilitación? ¿El participante recibe atención en terapia Movilidad y/o rehabilitación? Comunicación SI NO SI NO Actividades de la vida diaria Actividades instrumentales de la vida diaria El participante se encuentra bajo alguna de las En caso de contar con medida de restablecimiento Quien ejerce el cuidado del participante con siguientes medidas de restablecimiento de de derechos indique el tiempo de permanencia en discapacidad mientras permanece en la derecho: la misma: vivienda: Hijo/a Hermano/a Hogar Sustituto Hogar Menos de un (1) año Un (1) año Gestor Mas de un (1) año ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 3 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES

Ubicación en medio familiar Nieto/a Hijastro/a Ninguna Primo/a Sobrino/a

Otra Cuál: ____________________ Pariente Amigo/a

Otro Cuál: _________________

5. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES, PROMOCIÓN DE DERECHOS Y CORRESPONSABILIDAD Escala de DESCRIPCIÓN Criterios de cada calificación Describir la situación encontrada en PARÁMETRO parámetro relación con el puntaje asignado en la

(Rangos de valoración) 1 2 3 4 5 6 columna anterior Frente a las Conoce el Sistema En este espacio deben registrar la entidades y Nacional de Bienestar relación con el puntaje asignado en la actores que Familiar y las entidades columna anterior. Para el caso de la forman el Sistema que conforman percepción de los servicios de las Nacional de Conocimiento de los entidades que conforman el SNBF se Bienestar Familiar servicios que prestan deberá indagar por todos los y que están las entidades que sectores, registrar el de mejor presentes en el conforman el SNBF calificación y en esta columna indicar territorio, los Percepción frente a los el de menor puntaje o calificación. miembros de la servicios de las Escala de calificación: Indicar el familia presentan: entidades que número uno (1) si es bajo y seis (6) si conforman el SNBF es alto de acuerdo con cada uno de Conocimiento de las los criterios establecidos para cada rutas para acceder a los parámetro. servicios de las entidades que conforman el SNBF Acceso a los servicios que prestan Frente a los Existe conocimiento derechos y sobre los derechos de deberes de la los NNA con familia como un discapacidad y la forma

actor del SNBF de garantizarlos La familia presenta el conocimiento para exigir y garantizar los derechos de sus ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 4 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES integrantes

(mecanismos y rutas) La familia se auto reconoce como actor corresponsable en la garantía de los derechos de los NNA La familia desarrolla acciones en cumplimiento de sus deberes como actor corresponsable en la garantía de derechos y prevención de vulneraciones

6. PREVENCIÓN DE RIESGOS Y VULNERACIONES Criterios de cada Escala de DESCRIPCIÓN parámetro calificación Describir la situación encontrada

PARÁMETRO

(Rangos de en relación con el puntaje 1 2 3 4 5 6 valoración) asignado en la columna anterior Frente a los posibles La familia riesgos y vulneraciones identifica presentes en la familia situaciones que amenazan, vulneran o ponen el riesgo los derechos de los NNA Existe conocimiento sobre las acciones necesarias para prevenir que estos riesgos sucedan La familia Identificar riesgos o

presenta vulneraciones de derechos con antecedentes de respecto a otros miembros de la vulneración de familia (víctimas de abuso derechos sexual, trata de personas, etc.) ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 5 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES

7. VÍNCULOS, REDES DE APOYO Y COMUNICACIÓN ASERTIVA Criterios de cada Escala de DESCRIPCIÓN parámetro calificación Describir la situación encontrada

PARÁMETRO

(Rangos de en relación con el puntaje 1 2 3 4 5 6 valoración) asignado en la columna anterior Frente a la relación y Vínculos convivencia entre emocionales miembros de la familia: estables y significativos Espacios para diálogo, concertación, resolución de conflictos y toma de decisiones Influencia y participación de los niños, niñas y adolescentes en la toma de decisiones familiares Influencia de los niños, niñas y adolescentes en el estilo de crianza, disciplina y ejercicio de autoridad de padres y cuidadores Frente a la relación y Red de apoyo Describir el tipo de apoyo

convivencia entre suficiente y psicológico, emocional, miembros de la familia y vínculos económico, etc. sus redes de apoyo: significativos Espacios para el intercambio de experiencias Influencia de las redes de apoyo en la toma de las decisiones de la familia

8. PARTICIPACIÓN SOCIAL Y COMUNITARIA PARÁMETRO Criterios de cada Escala de DESCRIPCIÓN ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 6 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES parámetro calificación Describir la situación encontrada (Rangos de en relación con el puntaje 1 2 3 4 5 6 valoración) asignado en la columna anterior Frente a la participación Pertenencia a En caso de responder NO, en organizaciones organizaciones indagar si la familia o alguno de comunitarias y/o grupos comunitarias (JAL, sus miembros se encuentra de interés JAC, Cabildos, interesado en ser parte de Consejos alguna organización comunitario o grupo de interés. comunitarios, Mesa de Infancia Adolescencia y Familia, Consejos locales, municipales o departamentales de discapacidad), grupos políticos,

religiosos, deportivos, sociales, etc. Participación en las actividades que implementan las organizaciones comunitarias (JAL, JAC, Cabildos, Consejos comunitarios, Mesa de Infancia Adolescencia y Familia, Consejos locales, municipales o departamentales de discapacidad), grupos políticos, religiosos, deportivos, sociales etc. a las que pertenece

9. ORIENTACIÓN Y ACOMPAÑAMIENTO PARA EL CUIDADO, LA CRIANZA Y EL FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES DE NIÑAS, NIÑOS O ADOLESCENTES PARÁMETRO Criterios de cada Escala de DESCRIPCIÓN parámetro calificación Describir la situación encontrada

(Rangos de 1 2 3 4 5 6 en relación con el puntaje ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 7 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES valoración) asignado en la columna anterior Frente al proyecto como El núcleo familiar familia a mediano y largo cuenta con un plazo: proyecto como familia que incluye superación de barreras del

entorno La familia proyecta en su realidad cotidiana las acciones plasmadas en su plan de fortalecimiento familiar ¿Cómo visualiza a su niña, niño o adolescente en el presente y en el futuro? ¿Qué cree que le falta a su niña, niño o adolescente para mejorar su calidad de vida? ¿En qué aspecto de su plan familiar le gustaría ser acompañado por parte del equipo psicosocial?

10. PLAN DE MEJORAMIENTO FAMILIAR COMPONENTE OBJETIVOS ACCIONES TIEMPO META Fortalecimiento capacidades promoción de derechosCorresponsabilidad Prevención de riesgos, vulneraciones Vínculos y redes de apoyo Comunicación asertiva Participación social-comunitaria Orientación y acompañamiento para el cuidado, la crianza y fortalecimiento de capacidades de su niña, niño o adolescente.

Preparación para el egreso Acciones a desarrollar durante la preparación para el egreso, según los resultados obtenidos durante la atención, el ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

PROCESO F18.MO18.PP 04/01/2022

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO PLAN PARA EL FORTALECIMIENTO DE Versión 2 Página 8 de 8

CAPACIDADES SOCIOFAMILIARES cumplimiento de objetivos o el cumplimiento de

criterios para el egreso.

OBSERVACIONES Y ACUERDOS: COMPROMISOS: Profesional que diligencia el formato (nombre, cargo y firma): ______________________________________________________________ Nombre de los Padres, Madres o Adultos cuidadores: Nombre del Niño, Niña o Adolescente con discapacidad

participante de la Modalidad: Nombre: ______________________________________________ Nombre: Firma: ______________________ CC.: ____________________________________________ ______________________ Firma o huella: ______________________ Nombre: TI.: ________________________ ______________________________________________ Firma: ____________________ CC.: _____________________ ¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.