ICBF - Formato remision a otras entidades v2

PROCESO PROTECCIÓN F7.P7.P 01/06/2018

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

FORMATO DE REMISIÓN A OTRAS ENTIDADES

Ciudad y Fecha: Nombre:

Edad: Identificación:

Dirección: Teléfono:

Municipio y departamento de Residencia: Nombre del Padre de Familia y/o Acudiente: Identificación:

Motivo de la Remisión: Entidad a quien se remite: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012

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RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS Profesionales que realizan la remisión (Nombre, Profesión y firma) Nombre________________________ Profesión _________________ Firma _________________________ Este formato debe diligenciarse en original y copia. La copia debe ser firmada por la persona que la recibe.

Documentos anexos: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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