ICBF - Formato resumen egreso del crn v3

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PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 3

FORMATO RESUMEN DE EGRESO DEL - CRN

CENTRO DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL: ________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO: _________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________ Edad: ___________ Fecha de ingreso al CRN Día___ Mes ___ Año ____ Historia de atención. No. ___________ Fecha de egreso del CRN Día___ Mes ____Año ____ Días de estancia en el CRN _____ Fecha de reingreso: __________ Fecha de retiro voluntario: __________ MEDICINA REPORTE DE REMISIONES A OTRAS INSTITUCIONES O SERVICIOS: Fecha de Remisión Motivo de la remisión Institución 1. 2. 3. 4.

EPICRISIS : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ORIENTACIONES: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Micronutrientes entregados: si ____ no ____ Unidades: _____ Para ____ días Nombre micronutrientes/multivitamínico: ________________________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL _________________________________________

NUTRICIÓN VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL CRN IngresoPeso: _____ kg Longitud / estatura: _____ cm P.Z.: P/T ______ T/E ______ P/E ______ Egreso Peso: _____ kg Longitud / estatura: _____ cm P.Z.: P/T ______ T/E ______ P/E ______

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, LOGROS

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Ración Para Preparar entregada al egreso del CRN: Si ____ No ____ ORIENTACIONES: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

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FIRMA DEL PROFESIONAL ____________________________________

AREA SOCIAL COMPOSICIÓN FAMILIAR Nombres y apellidos Edad Sexo Parentesco Escolaridad Estado civil Ocupación DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, LOGROS ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ORIENTACIONES: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL ________________________ TEMAS DE CAPACITACIÓN Y ASESORÍAS RECIBIDAS POR FAMILIARES Y/O CUIDADORES DURANTE LA

PERMANENCIA EN EL CRN. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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