ICBF - Formato seguimiento estado de salud v3

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO SEGUIMIENTO ESTADO DE SALUD Versión 3 Página 1 de 7

Nombre del usuario: Tipo y número documento de identidad: Nombre de madre, padre o acudiente: Tipo y número documento de identidad:

Dirección: Número telefónico: Regional Entidad Administradora de Servicio Clasificación nutricional (diligenciar previamente con datos reportados por el profesional en Semana de gestación:

Nutrición)

1. INGRESO 1.1 FACTORES RELACIONADOS CON ATENCIONES DEL ESTRUCTURANTE DE SALUD: Al frente de cada atención, registre SI

(factores protectores), NO (factores de riesgo) O NA (no aplica)

NIÑAS, NIÑOS Y MUJERES GESTANTES

ATENCIONES

ROTCAF SEGUIMIENTO A COMPROMISOS ESTABLECIMIENTO COMPROMISOS Diligenciar durante el proceso de atención, Establecer con la familia compromisos reportando solamente los compromisos solamente para las atenciones indicadas cumplidos, reportar la fecha en la cual se con NO, (Factores de riego) evidenció cumplimiento FECHA

1. Cuentan con afiliación al SGSSS

2. Cuenta con esquema de vacunación al día

3. Cuenta con valoración y controles en salud oral

4. Conoce la red de salud o a quien acudir en caso de urgencia

5. Mujer gestante: asiste a ccontroles prenatales

6. Mujer gestante: cuenta con suministro de micronutrientes Hierro, Ácido fólico y calcio y los consume

7. Mujer gestante: se ha realizado exámenes médicos

recomendados para mujeres gestantes

8. Mujer gestante: reconoce las señales de peligro durante el embarazo

9. Con su pareja tienen acordado método de planificación para después de que nazca la niña o niño

10. Identifican signos de alarma de enfermedades prevalentes de la primera infancia (que ponen en peligro de muerte a niñas y niños)

11. En niñas y menores de un mes se realizó valoración médica

12. Las niñas y niños cuentan con controles de crecimiento y desarrollo

13. La niña o niños recibe suplementación (vitamina A, Zinc, Hierro) Recibe medicamentos formulados por el SGSSS EAPB: _____ Presenta una patología asociada identificada por el SGSSS: SI __ para alguna patología: SI ___ NO ___ IPS: _____

NO__ Cuál: _________________ Cuál: _____________ El usuario fue remitido a SGSSS SI __ NO __ Por qué: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN FORMATO SEGUIMIENTO ESTADO DE SALUD Versión 3 Página 2 de 7 1.2 Señales de peligro en la gestación (AIEPI) (Si la mujer gestante presenta alguna señal de peligro registre x Vómito continuo Dolor de cabeza Fiebre Dolor en boca del estómago

Ardor al orinar Sangrado Cara, manos o pies hinchados Disminución de los movimientos fetales 2 SEGUIMIENTO REMISIÓN SGSSS Diligenciar si durante la atención en la modalidad el usuario es remitido a atención a Salud Entidad de Salud a la cual fue Fecha de remisión DD/MM/AA Fue atendido SI __ Fecha en que fue atendido remitido _________________ NO __ DD/MM/AA Requirió hospitalización SI ___ NO ___ Motivo de remisión Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso __________ Falleció durante el proceso de atención en salud SI __ NO ___ Razón del fallecimiento Seguimiento a la atención en salud Nombre auxiliar de enfermería Firma auxiliar de enfermería Entidad de Salud a la cual fue Fecha de remisión DD/MM/AA El usuario fue atendido SI __ Fecha en que fue atendido remitido _________________ NO __ DD/MM/AA Requirió hospitalización SI ___ NO ___ Motivo de remisión Fecha de ingreso __________ Fecha de egreso __________ Falleció durante el proceso de atención en salud SI __ NO ___ Razón del fallecimiento Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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Seguimiento a la atención en salud Nombre auxiliar de enfermería Firma auxiliar de enfermería

Si el usuario es remitido más de dos oportunidades, imprimir los formatos requeridos

3. SEGUIMIENTO ESTADO DE SALUD DE LA NIÑA O NIÑO Fecha de orientación domiciliaria DD/MM/AA Dirección de la orientación domiciliaria

ETROPER

FECHA SEGUIMIENTO aígolotaP le rop adacifitnedi adaicosa SSSGS ebiceR le rop sodalumrof sotnemacidem aígolotap anugla arap SSSGS Suplemen tación 21 seroyam ne nóicatisarapseD ON / IS sesem odreuca ed atelpmoc nóicanucaV ON / IS dade al a ollorraseD y otneimicerC a etsisA ON / IS Signos de peligro Signos de (AIEPI) (Señale desnutrición con una x) a o dulas ed der al econoC ed osac ne riduca neiuq aicnegru Día Mes Año LAUSNEM OTNEIMIUGES A animatiV cniZ orreiH otimóV aerraiD eveum es oN etnemlamron ocop anirO y adipár nóicaripseR adatiga sodiur noc y y ergnas noc seceH ocom aces acoB amam oN / emoc oN amedE omsaraM Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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EGRE SO

3. SEGUIMIENTO AL ESTADO DE SALUD MUJER GESTANTE

ETROPER

FECHA SEGUIMIENTO aígolotaP SSSGS le rop adacifitnedi adaicosa ebiceR arap SSSGS le rop sodalumrof sotnemacideM aígolotap anugla Suplementaci ón latanerP lortnoC ON / IS nóicanucaV - IS atelpmoc ON Exámenes médicos recomend ados para mujeres gestantes SI / NO laro dulas nóicarolaV ed odotém ed odreucA nóicacifinalp ogseir otla ed ozarabmE Señales de peligro (AIEPI) (Señale con x) riduca neiuq a o dulas ed der al econoC aicnegru ed osac ne Día Mes Año OTNEIMIUGES orreiH ocilóf odicÁ oiclaC ounitnoc otimoV azebac ed rolod erbeiF ogamótse led acob ne roloD raniro la rodrA odargnaS seip o/y sonam ,araC sodahcnih sol ed nóicunimsiD selatef sotneimivom

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EGRE SO

4. ORIENTACIÓN DOMICILIARIA –SALUD Fecha de orientación domiciliaria: Dirección de la orientación domiciliaria 4.1 Establecimiento de nuevos compromisos por presentarse nuevos factores de riesgo o por no mantenimiento de un compromiso cumplido

ODREUCA

ED AHCEF

OSIMORPMOC

OVEUN

REGISTRAR UNA X EN

LA COLUMNA QUE

SEGUIMIENTO A COMPROMISOS CORRESPONDA Diligenciar durante el proceso de atención, reportando solamente los NUEVO COMPROMISO compromisos cumplidos, reportar la fecha en la cual se evidenció cumplimiento osimorpmoC es on euq odilpmuc ovutnam rop osimorpmoC ed rotcaf oveun ogseir FECHA Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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4.3 SEGUIMIENTO VISITAS DOMICILIARIAS

NOMBRE DE MUJER

GESTANTE O PERSONA

FECHA RESPONSABLE

DD/MM/ TEMA ABORDADO SEGUIMIENTO

AA (EN CASO DE NIÑA O

NIÑONOMBRE Y HUELLA) Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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Nombre auxiliar de enfermería Firma auxiliar de enfermería Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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