ICBF - Formato seguimiento gestores comunitarios modalidad 1.000 dias v3

PROCESO F9.MO7.PP

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3

FORMATO SEGUIMIENTO GESTORES COMUNITARIOS MODALIDAD 1.000 DÍAS PARA CAMBIAR EL MUNDO 1 de 1

Clasificación de la información Reservada Barrio o vereda de residencia __________________________________________________ No identificación del usuario _________________________________________________________ Dirección de residencia __________________________________________ Afiliación al SGSSS SI ___ NO ___ EPS: _____________________________________________ Nombre de madre, padre o cuidador______________________________Edad ________ Fecha de nacimiento DD-MM-AA _______________________ Número de integrantes del hogar ______________________________________ Fecha Edad Compromisos para la próxima visita Atención sortemítnec ne oremúN Día Mes Año ojoR olliramA edreV amedE omsaraM )ON ,IS( agertne eS Nombre del usuario ______________________________________________________________________ Agua para consumo Hervida __Filtrada __Sin tratamiento __ Recibe Lactancia Materna Si ___ No ___ No Aplica___ Usa Biberón: Si ___ No ___ No Aplica:___ Recibe otros alimentos diferentes a leche materna: Si __No __No Aplica___ Circunferencia Media de Brazo Signos de Alimento Listo para el Ración Signos de peligro en Señales de peligro en desnutrición Familiar para Consumo niñas y niños mujer gestante Nivel del (Sí, No, NA) Preparar riesgo El auxiliar de enfermería remitió a la niña, niño o Temas abordados en la visita de Firma de la madre, padre mujer seguimiento o cuidador gestante al SGSSS para atención (SI o NO) Fecha ingreso Fecha egreso Nombre completo del Gestor Comunitario __________________________________________________________________ C.C. ________________________ Firma:_____________________________ le rop

sodalumrof aíd/samot )#( oN atsinoicirtun etnarud sodagertne serbos )#( oN saíd 03 sol ed sodimusnoc serbos )#( oN saíd 03 ne sodagertne le arap otsil otnemila la aicnareloT )oN/íS( omusnoc ?nóicar al arud otnáuC¿ )saíd ed oremún( oE a b n gm osi t a cc R aá can ia des n od gs sa as nerio e,p pn e vs ci d e u pdd r y aia t lii ae se e,q c m r i n ro oiup r tó o ce aj ner on ica ,e ea s o¿ , fs r s, i á , hh ec ,e n p v u beu on oi ó n rc tá dt e rsma e dl a o,( er s i se i d y t u os c o n o ,) s ? n ,o oE h y Dn im f n p ai o ec c i lá e l ba h oos rrs a rr n e i io z n madn , ó a sed v ud n r, ó i e,ce sq m da ve aup e eb li n ter ,e bo m g e oez ¿ rs c aa tbac re o n éd ou in nn o o sá nt tt s ,ia el o n ,( ar n ue c srsu os da eon ,) or ? , a ro Fecha seguimiento Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.