ICBF - Formato solicitud de cupo modalidad de atencion v1

F50.P1.P 30/09/2019 PROCESO PROTECCIÓN Versión 1 Pagina 1 de 1

FORMATO DE SOLICITUD DE CUPOS EN MODALIDAD DE ATENCIÓN

Clasificación de la Información:

RESERVADA

Fecha solicitud: Dia: Mes: Año:

DATOS DEL SOLICITANTE

Autoridad solicitante: Defensor(a) de Familia Comisario(a) de Familia Inspector(a) de Policía Autoridad Tradicional Indígena Nombre y apellidos de la

Autoridad solicitante: Municipio o Centro Zonal al Departamento o Regional del que pertenece la Autoridad

ICBF: solicitante: Comunidad/Resguardo al que pertenece la Autoridad

solicitante:

DATOS DEL PROCESO ADMINISTRATIVO DE RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS

Número SIM: Historia de Atención No: Fecha apertura: Situación jurídica del proceso: Modalidad de atención ordenada: Nombre del niño,niña o

adolescente:

Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: Sexo: F:_____ M:_____ Pertenencia Étnica: Ninguna _______ Indígena _________ Afro/Raizal/Palenquera/Negra ________ Rom ________ En caso de ser indígena, indicar pueblo y comunidad de pertenencia: Derechos vulenerados o amenazados: Motivo de ingreso a protección (Indicar clara y detalladamente los motivos de ingreso a la modalidad de atención): Regional que asigna el cupo: Cento Zonal: Nombre coordinador/a Centro Zonal a cargo del seguimiento:

Operador de la modalidad: Coordinador/a de la modalidad: Firma de la Autoridad Administrativa Firma de la instancia que autoriza el cupo

(Solicitante del cupo) (Administra el cupo) Firma del Coordinador del Operador (Cuando aplique)