ICBF - Formato unico de remision a salud v1
ICBF
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Detalles
- Título
- ICBF - Formato unico de remision a salud v1
- Autor
- ICBF
- Categoría
- Infralegal
- Área del derecho
- Familia
- Año
- —
F2.LM2.PP 16/09/2019
PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD
FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD
FECHA DE REMISIÓN: SERVICIO DEL ICBF QUE REMITE:
DÍA______ MES _________ AÑO _______
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
DISCAPACIDAD: Sí ____ No______ ¿Cuál?
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD (años, meses): NOMBRE DE LA MADRE/PADRE O CUIDADOR: TIPO ID: NÚMERO DE ID:
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: NÚMERO DE TELÉFONO O MÓVIL DE
CONTACTO:
BARRIO/CORREGIMIENTO/VEREDA: EAPB ASEGURADORA: Fecha de valoración: Peso (Kg) Talla (cm) Clasificación antropométrica MOTIVO DE REMISIÓN (Descripción de la situación que amerita remisión) Antecedentes relevantes del estado de salud (última semana): Vómito Diarrea Gripa o tos Apetito pobre Sí__ No__ Sí__ No__ Sí__ No__ Sí__ No__ ¿Ha recibito tratamiento para la desnutrición aguda o deficiencias de micronutrientes en los últimos 6 meses? Sí__ No__ Nombre del profesional en nutrición y dietética que Firma: remite: Número de MND: Nombre de la persona que atiende la remisión en la Firma:
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