ICBF - Formato visita domiciliaria crn v3

PROCESO

F12.MO8.PP 07/09/2020

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 2 FORMATO VISITA DOMICILIARIA – CRN Primer nombre Segundo Nombre Documento de identidad Primer Apellido Segundo Apellido Nº: Dirección de la Nombre: Vereda, barrio, Fecha Visita domiciliaria visita comuna, corregimiento domiciliaria

1. DATOS DE LA VIVEINDA Tenencia de la vivienda ¿El servicio sanitario es Tipo de vivienda 1. Arrendada: ____ Servicio Sanitario compartido?

1. Casa lote: ____ 2. Propia: ____ 1. Inodoro a alcantarillado: ____ SI___ NO___

2. Casa: ____ 2. Inodoro a pozo séptico: ____

3. Familiar: ____

3. Apartamento: ____ 4. Albergue o refugio: ____ 3. Inodoro a fuente de agua (bajamar): ____ Número de dormitorios

4. Inquilinato: ____ 4. Inodoro sin conexión: ____

5. Posada: Vivienda otra

5. Habitación o cuarto: ____ 5. Letrina (pozo negro hoyo): ____ persona sin pagar: ____

6. Vivienda tradicional (cuál?): ____ 6. Aire libre: ____ Número promedio de personas por

6. Paga diario: ____

7. Lugar de trabajo: ____ 7. Fuente Hídrica: ____ dormitorio

7. Invasión: ____

8. Otra (cuál?): ____

8. Otra (cuál?) : ____ Cocinan con Tratamiento del agua para beber Como eliminan la basura?

Servicios públicos con los cuales cuenta 12. Gas: ____ 1. Ninguna, es potable: ___ 1.La recoge el servicio de aseo:

El agua para consumir la familia 13. Leña: ____ 2. Decantación o filtros naturales: ___ la familia la obtiene

9. Energía Eléctrica: ____ 14. Gasolina: ____ ___ 2.La botan a la fuente de agua:

17. Acueducto: ____

10. Alcantarillado: ____ 15. Electricidad: ____ 3. Ninguna, la usan como la ___

18. Pozo: ____

11. Gas Natural: ____ 16. Otro (cuál?): ____ obtienen: ___ 3.La entierran: ___

19. Aljibe: ____

4. Filtros artificiales: ___ 4.La queman: ___

20. Lluvia: ____ Cuenta con un espacio exclusivo para cocinar La cocina es compartida 5. Cloro: ___ 5.La botan al aire Fuente hídrica: ____ SI___ SI___ 6. Embotellada, bolsa: ___ libre: ___ NO___ NO___ 7. Hervida: ___ 6.Otro, cuál?

2. VARIABLES RELACIONADAS CON SEGURIDAD ALIMENTARIA

1. Alacena: _____

2. Cajas de cartón: _____ 1. Alacena: _____ La mayoría 3.Compra: _____ Los 3. Cajas madera: _____ 2. Cajas de cartón: _____ de los 4.Donación: _____

alimentos no 4. Cajas o recipientes Los alimentos 3. Cajas madera: _____ alimentos 5.Trueque: _____ perecederos plásticos: _____ perecederos son 4. Cajas o recipientes plásticos: _____ para la 6.Autoabastecimiento: _____ son 5. Cajas o recipientes principalmente 5. Cajas o recipientes metálicos: _____

familia se 7.Rebusque: _____ almacenado metálicos: _____ almacenados en 6. Nevera: _____ adquieren a 8.Apoyo del Estado (bonos, mercados): ____ s en: 6. Nevera: _____ 7. Bolsas: _____ través de. 9.Otro (cuál?) :_____

7. Bolsas: _____ 8. Otro (cuál?) :_____

8. Otro (cuál?) :_____

1. Repartición equitativa

2. Niños/as menores de 5 años: _____ En la repartición

3. Las personas proveedoras: _____ económicamente: _____ de los alimentos

4. Niños menores de 5 años: _____ SI: _____ se prioriza a en Se evidencia alimentos 5. niñas menores de 5 años: _____ cantidad y en descomposición?

6. Las personas de mayor edad: _____ NO: _____ calidad acorde a

7. Persona que ejerce la autoridad: _____ la edad a

8. Los hombres: _____

9. Las mujeres: _____

3. ASPECTOS POSITIVOS (PROTECTORES) INDENTIFICADOS EN LA VISITA QUE CONTRIBUYE A MANTENER EL ESTADO NUTICIONAL LOGRADO EN EL CRN Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.

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FORMATO VISITA DOMICILIARIA – CRN

4. ASPECTOS NEGATIVOS O DE RIESGO IDENTIFICADOS EN LA VISITA QUE PUEDEN IMPEDIR EL MANTENIMIENTO DEL ESTADO NUTTICIONAL LOGRADO EN EL CRN factor de riesgo Acuerdo de Compromisos: para fortalecer la atención en riesgo Ejemplo: No dejar recipientes en lugares que puedan acumular agua, Fumigar o realizar alguna técnica para erradicar los insectos Presencia se insectos OBSERVACIONES: Nombre profesional social: ___________________________________ Firma: _______________________________ Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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