ICBF - Formulario de solicitud de adopcion determinada v1

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12/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN DETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada

DATOS SOLICITANTE 1.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres FOTO ACTUALIZADA Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País) Nacionalidad (es)

Lugar de Residencia: Ciudad-Municipio y País.

Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Número Lugar de Expedición Estado Civil Actual Soltero Casado Unión marital Fecha de Matrimonio/fecha de unión (ddmmm-aaaa)

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido Universitario Años de estudio Título Obtenido Post Grado Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido Información Laboral Independiente Empleado Jubilado Otro Actividad u Oficio Nombre de la Empresa: Antigüedad en la empresa Salario Anual (Bruto) Dirección de la Empresa Teléfono

DATOS SOLICITANTE 2.

Primer Apellido

FOTO ACTUALIZADA

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12/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN DETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada

Segundo Apellido Nombres Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) FOTO ACTUALIZADA Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País) Nacionalidad (es)

Lugar de Residencia: Ciudad-Municipio y País.

Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Número Lugar de Expedición Estado Civil Actual Soltero Casado Unión marital Fecha de Matrimonio/Union Marital (dd-mmmaaaa)

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido Universitario Años de estudio Título Obtenido Post-Universitario Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido Información Laboral Independiente Empleado Jubilado Otro Actividad u Oficio Nombre de la Empresa: Antigüedad en la empresa Salario Anual (Bruto) Dirección de la Empresa Teléfono

DATOS DE CONTACTO DE LOS SOLICITANTES

País de Residencia Dept/Provincia/Estado Ciudad / Municipio Dirección de Residencia Teléfono Fijo Telefono Móvil

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12/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN DETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada Correo (s) Electrónico (s) Dirección para envío de correspondencia DATOS SOBRE LOS HIJOS DE LOS SOLICITANTES En el caso de hijo Adoptado Fecha de Biológico o

Nombre Fecha de sentencia y Fecha Nacimiento Adoptado País de Nacionalización origen DATOS SOBRE OTRAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LA MISMA VIVIENDA Nombre Sexo Edad Parentesco Ocupación Nota: en caso de requerir mas campos, por favor diligenciar la información en una hoja adicional.

INFORMACIÓN ECONÓMICA

Moneda: Tipo de Vivienda Seguro de Vida

Pesos Col USD Euros Casa Apartamento Valor Otro

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12/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN DETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada Promedio de Ingresos Mensuales Tenencia de Vivienda Riesgos Cubiertos Netos Propia Renta Otro Promedio de Egresos Mensuales Ahorros e inversiones Total fondos de retiro / jubilación Valor Total del Patrimonio INFORMACIÓN DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE A ADOPTAR Adopción de: Hijo de Cónyuge _____ Consanguíneo _____ Hijo de Crianza_____ Nombres y apellidos del niño, niña o adolescente: Regional: Describa la motivación respecto de su proyecto adoptivo:

CONTACTO EN COLOMBIA (SOLICITANTES RESIDENTES FUERA DEL PAIS)

Nombres y Apellidos Teléfono Ciudad Dirección Correo Electrónico Tipo de Contacto Familiar Amigo Representante de Organismo Apoderado Otro

FIRMAS DE LOS SOLICITANTES

Firma del Solicitante de Adopción Firma del Solicitante de Adopción