ICBF - Formulario de solicitud de adopcion indeterminada v1

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15/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN INDETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada

DATOS SOLICITANTE 1.

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) FOTO ACTUALIZADA Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País) Nacionalidad (es)

Lugar de Residencia: Ciudad-Municipio y País.

Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Número Lugar de Expedición Estado Civil Actual Soltero Casado Unión marital Fecha de Matrimonio/Union Marital (dd-mmmaaaa)

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido Universitario Años de estudio Título Obtenido Post-Universitario Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido Información Laboral Independiente Empleado Jubilado Otro Actividad u Oficio Nombre de la Empresa: Antigüedad en la empresa Salario Anual (Bruto) Dirección de la Empresa Teléfono

DATOS SOLICITANTE 2.

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15/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN INDETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada Primer Apellido Segundo Apellido

Nombres FOTO ACTUALIZADA Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa) Lugar de Nacimiento (Ciudad/Departamento-Estado-Provincia/País) Nacionalidad (es)

Lugar de Residencia: Ciudad-Municipio y País.

Documento de Identidad Cédula de Ciudadanía Pasaporte Otro ¿Cuál? Número Lugar de Expedición Estado Civil Actual Soltero Casado Unión marital Fecha de Matrimonio/Unión Marital (dd-mmmaaaa)

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado Básico Años de estudio Título Obtenido Técnico Años de estudio Título Obtenido Universitario Años de estudio Título Obtenido Post-Universitario Años de estudio Título Obtenido Otro Años de estudio Título Obtenido Información Laboral Independiente Empleado Jubilado Otro Actividad u Oficio Nombre de la Empresa: Antigüedad en la empresa Salario Anual (Bruto) Dirección de la Empresa Teléfono

DATOS DE CONTACTO DE LOS SOLICITANTES

País de Residencia Dept/Provincia/Estado Ciudad / Municipio

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15/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN INDETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada Dirección de Residencia Teléfono Fijo Telefono Móvil Correo (s) Electrónico (s) Dirección para envío de correspondencia DATOS SOBRE LOS HIJOS DE LOS SOLICITANTES En el caso de hijo Adoptado Fecha de Biológico o Nombre Nacimiento Adoptado Fecha de sentencia y Fecha

País de Nacionalización origen DATOS SOBRE OTRAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LA MISMA VIVIENDA Nombre Sexo Edad Parentesco Ocupación Nota: en caso de requerir mas campos, por favor diligenciar la información en una hoja adicional.

INFORMACIÓN ECONÓMICA

Moneda: Tipo de Vivienda Seguro de Vida

Pesos Col USD Euros Casa Apartamento Valor Otro

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15/05/2021 FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN INDETERMINADA Clasificación de la Información: Reservada Promedio de Ingresos Mensuales Tenencia de Vivienda Riesgos Cubiertos Netos Propia Renta Otro Promedio de Egresos Mensuales Ahorros e inversiones Total fondos de retiro / jubilación Valor Total del Patrimonio EXPECTATIVAS PARA ADOPTAR Describa sus expectativas respecto de su proyecto adoptivo ¿Tiene usted apertura para adoptar niños, niñas o adolescentes con características y necesidades especiales? Si No ¿Cuáles características o necesidades especiales? ¿Desea que su documentación se traslade a lista de espera nacional, una regional específica o Institución Autorizada? Si No ¿Cuál?

CONTACTO EN COLOMBIA (PARA RESIDENTES EN COLOMBIA)

Nombres y Apellidos Teléfono Ciudad Dirección Correo Electrónico Tipo de Contacto Familiar Amigo Apoderado Otro

FIRMAS DE LOS SOLICITANTES

Firma del Solicitante de Adopción Firma del Solicitante de Adopción