ICBF - Formulario solicitud de familias interesadas en constituirse en hogar v1 0

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EN CONSTITUIRSE EN HOGAR

FORMULARIO DE SOLICITUD DE FAMILIAS INTERESADAS EN CONSTITUIRSE EN HOGAR “Este Formulario se utiliza de acuerdo con las orientaciones impartidas en el Manual Operativo de la Modalidad de acogimiento familiar Hogar Sustituto”. Fecha Solicitud No. Foto solicitante Foto cónyuge o

Lugar: Titular compañero(a) MODALIDAD A LA CUAL SE INSCRIBE LA FAMILIA Hogar de paso Hogar Sustituto Hogar Sustituto-Tutor Hogar Sustituto-Fin de semana

IDENTIFICACIÓN ICBF

Regional Centro Zonal Comisaría de Inspección de Policía Familia Entidad Contratista IDENTIFICACIÓN ENTE TERRITORIAL Municipio Departamento Código DANE Entidad territorial ante la cual se tramita Otro, ¿Cuál? Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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EN CONSTITUIRSE EN HOGAR

INFORMACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE TITULAR

Nombres y Edad Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA apellidos Lugar de Nacimiento Municipio / Ciudad / Número Documento Tipo documento Expedido en Departamento de Identidad identidad

CC. CE.

Ocupación Escolaridad Celular Tel fijo Correo Electrónico INFORMACIÓN CÓNYUGUE O COMPAÑERO/A PERMANENTE DE LA PERSONA SOLICITANTE TITULAR Nombres y Edad Fecha de DD/MM/AAAA apellidos nacimiento Lugar de Municipio / Ciudad / Número Documento de Expedido en Nacimiento Departamento Identidad CC CE Ocupación Escolaridad Celular Correo Electrónico

INFORMACIÓN FAMILIAR

Tipo de Unión Matrimonio Unión marital de Viudo/a Soltero/a Otro, ¿Cuál? hecho Tiempo de relación No. De Hijos, hijas o Dirección de Domicilio (años/meses) menores de edad a cargo INFORMACIÓN DE OTRAS PERSONAS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN EL HOGAR Nombres y apellidos Doc. Identidad Tipo Documento Edad Parentesco o Ocupación relación con el/la titular Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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EN CONSTITUIRSE EN HOGAR Incluir a los adultos y menores de 18 años. No incluir a los adultos solicitantes.

Incluir las siglas RC, NUIP, TI, CC, CE, según corresponda a registro civil, número único de identificación personal, tarjeta de identidad o cédula de ciudadanía, según corresponda, en tipo de identificación INFORMACIÓN ECONÓMICA FAMILIAR Ingresos mensuales $ Egresos mensuales $ familiares INFORMACIÓN HABITACIONAL Fecha de instalación en DD/MM/ Fecha de instalación en su DD/MM/AAAA Número de la Ciudad, Municipio o AAAA dirección actual Habitaciones en Distrito la vivienda Número de habitaciones Número de Número de Número de utilizadas actualmente por el niños, niñas o habitaciones baños en la grupo familiar adolescentes disponibles para vivienda que se podrían ubicación ubicar Tipo de vivienda Propia Arrendada Familiar Otra, ¿Cuál? __________________ Servicios con los que cuenta la Agua potable Electricidad Alcantarillado Teléfono fijo Gas Internet vivienda Si residió en otro municipio durante los Municipio Departamento Dirección últimos tres (3) años, relacione la siguiente información Desde Hasta DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA INFORMACIÓN ADICIONAL 1. ¿Qué tipo de hogar desea constituir? 2. ¿Qué conoce del funcionamiento de este servicio? Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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PROCESO PROTECCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE FAMILIAS INTERESADAS

Versión 1 Página 4 de 5 EN CONSTITUIRSE EN HOGAR 3. ¿Qué razones motivan la constitución como Hogar? 4. ¿Considera qué brindar cuidado a Si ¿Por qué? niños, niñas o adolescentes en proceso No administrativo de restablecimiento de derechos en su Hogar puede ser una ayuda para usted? 5. ¿Su familia conoce de su interés por acoger en su hogar a niños, Si No niñas o adolescentes? 6. ¿Están de acuerdo su cónyuge o compañero(a) permanente y demás personas que habitan en el hogar, en recibir niños, niñas o adolescentes en Proceso Administrativo de Restablecimiento de Derechos? SI NO 7. ¿Trabaja o Si ¿En qué trabaja o estudia? estudia actualmente? No 8. ¿De cuántas horas Solicitante: Cónyuge o compañero(a) permanente: dispone diariamente para la __________ __________ atención de los niños, niñas o adolescentes? 9. ¿Ha desarrollado alguna actividad de Si responde sí, describa ¿cuáles? atención con niños, niñas o adolescentes anteriormente? Si No ¿Durante cuánto tiempo? __________ ¿Qué edades tenían los niños, niñas o adolescentes? _____________________________________________ 10. ¿Ha recibido capacitaciones en temas Si la respuesta fue sí, especifique los programas y Entidades: educativos o sociales? Especifique los programas y Entidades Programa Entidad SI NO Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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EN CONSTITUIRSE EN HOGAR 11. ¿Qué características considera que tiene su grupo familiar que favorezcan el cuidado y la atención de niños, niñas y adolescentes en Proceso Administrativo de Restablecimiento de Derechos? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ FIRMAS Los abajo firmantes hacen constar que la anterior información es verídica y autorizamos a las autoridades correspondientes para que realicen su comprobación. Manifestamos, así mismo, que para la recolección y tratamiento de nuestros datos personales hemos suscrito el consentimiento correspondiente en documento adicional firmado el dd_____ mm _____ aa _______, el cual forma parte de la presente solicitud. Con la suscripción de este documento, aceptamos que cualquier comunicación relacionada con el trámite de la presente solicitud sea notificada a través del correo electrónico arriba indicado, conforme a lo previsto en el artículo 56 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. En caso de que se apruebe la constitución de nuestro Hogar conforme al artículo 59 del Código de Infancia y Adolescencia, la presente autorización se extiende en los mismos términos para que a través de dicho correo se nos notifique cualquier actuación relacionada con el desarrollo de nuestro rol. Solicitante Cónyuge o Compañero(a) permanente Firma Firma Nombres y apellidos Nombres y apellidos CC CE CC CE De De Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente! Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.

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