ICBF - Solicitud cupo primera vez programa atencion especializada nna desvinculados

PROCESO PROTECCIÓN F1.LM12.P 20/04/2022

SOLICITUD DE CUPO PRIMERA VEZ PROGRAMA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA PARA NIÑOS, Versión 1 Página 1 de 1

NIÑAS Y ADOLESCENTES QUE SE HAN DESVINCULADO DE

GRUPOS ARMADOS ORGANIZADOS AL MARGEN DE LA LEY

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: FECHA CONOCIMIENTO AUTORIDAD ADMINISTRATIVA:

DÍA: MES: AÑO: DÍA: MES: AÑO:

SOLICITANTE:

Regional ICBF: Centro Zonal/Comisaría: Ciudad:

IDENTIFICACIÓN:

Nombres y apellidos del niño, niña o adolescente:

Documento de Identidad: Tipo Número

Número de Historia: Sexo: M F

Día Mes Año

Fecha de nacimiento: Edad actual:

Municipio Departamento Último Grado Escolar

Lugar de nacimiento: Aprobado INFORMACIÓN GENERAL: Grupo armado ilegal al que

Bloque y Frente perteneció: Fecha de reclutamiento Día Mes Año Lugar de reclutamiento por Municipio Departamento

por el grupo armado: el grupo armado:

Fecha de desvinculación: Día Mes Año Municipio Departamento

Lugar de desvinculación: (Acta de entrega)

Forma de desvinculación Entrega Voluntaria Recuperado Otro Tiempo de permanencia en el Grupo Armado: Años Meses Días Autoridad ante la cual se realizó la desvinculación: (Registre nombre de la autoridad, cargo y ubicación) Autoridad Judicial Competente (Fiscalía):

SITUACIÓN ACTUAL: Características Particulares Gestante Lactante Indígena Afro Tiene hijos ¿Cuántos? Viven con él / ella

Estado actual de salud: Heridas que Consumo de Patologías Se debe determinar Si o No requieran Sustancias Psiquiátricas presenta: tratamiento

Psicoactivas Diagnosticadas médico

OBSERVACIONES:

QUIÉN SOLICITA EL CUPO:

Nombre: Cargo: Firma: Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012