ICBF - Solicitud cupo traslado reingreso o reubicacion programa atencion especializada

PROCESO PROTECCIÓN

F3.LM12.P 20/04/2022

SOLICITUD DE CUPO PARA TRASLADO, REINGRESO O

REUBICACIÓN PROGRAMA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA PARA NIÑOS, Versión 1 Página 1 de 1

NIÑAS Y ADOLESCENTES QUE SE HAN DESVINCULADO DE

GRUPOS ARMADOS ORGANIZADOS AL MARGEN DE LA LEY

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

DÍA: MES: AÑO:

SOLICITANTE:

Regional ICBF: Centro Zonal/Comisaría: Ciudad:

IDENTIFICACIÓN:

Nombres y apellidos del niño, niña o adolescente:

Número de Historia ICBF: Sexo: M F

Autoridad Administrativa Centro Zonal/

Competente: Comisaría: MOTIVO DE SOLICITUD: Cambio de modalidad Traslado en la misma modalidad Reingreso al programa

Otros

MODALIDAD Y CIUDAD PARA LA CUAL SE SOLICITA EL CUPO

MODALIDAD CIUDAD

Modalidad Casa Hogar Modalidad Casa de Protección Modalidad Hogar Sustituto Tutor Modalidad Hogar Gestor

JUSTIFICACIÓN PARA TRASLADO

QUIÉN SOLICITA EL CUPO:

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