INS - Resolución 0459 de 2012

REPÚBLICA DE COLOMBIA

1'1' MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCiÓN SOCIAL RESOLUCiÓN NÚMllF~<6) O O 4 5 9 DE 2012 ( ~ 6 MAR 2012 ) Por la cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual LA MINISTRA DE SALUD Y PROTECCiÓN SOCIAL En ejercicio de las facultades legales contenidas en los artículos 2 numeral 30 del Decreto 4107 de 2011 y 10 de la Ley 1146 de 2007 y, en desarrollo de los artículos 8 y 13 de la Ley 1257 de 2008 y 5 del Decreto 4796 de 2011 CONSIDERANDO Que la Ley 1146 de 2007 "Por medio de la cual se expiden normas para la prevención de violencia sexual y atención integral de niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente" en el Capítulo III establece disposiciones relacionadas con la atención en salud para niños, niñas y adolescentes, víctimas de abuso sexual, la responsabilidad de los actores del Sistema General en Salud, tanto público como privado, así como de los hospitales y centros de salud de carácter público, quienes están en la obligación de prestar atención médica de urgencia integral en salud a través de profesionales y servicios especializados. Que el artículo 10 de la citada Ley, estableció que el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, debe expedir un protocolo de diagnóstico y atención de los niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual, dirigido a los profesionales de la salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Que el artículo 8 de la Ley 1257 de 2008 "Por la cual se dictan normas de

dirigido a los profesionales de la salud y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Que el artículo 8 de la Ley 1257 de 2008 "Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones", consagra los derechos de las víctimas de violencia, a recibir atención integral a través de servicios con cobertura suficiente, accesible y de calidad, a recibir asistencia médica, entre otros. Que el artículo 13, numeral 1 de la Ley 1257 de 2008, consagra medidas en el ámbito de la salud, para lo cual el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, debe elaborar o actualizar los protocolos y guías de actuación de las instituciones de salud y de su personal ante los casos de violencia contra las mujeres, teniendo especial cuidado en la atención y protección de las víctimas y promoviendo el respeto de las decisiones de las mujeres sobre el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos.~ 6 MAR 2012 RESOLUCiÓN NÚMERO;' O O 0459 DE 2012 HOJA No 2 "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual" Que el Gobierno Nacional expidió el Decreto 4796 de 2011, "Por el cual se reglamentan los artículos 8,9,13 y 19 de la Ley 1257 de 2008 y se dictan otras disposiciones", señalando en su artículo 5 que "( ... ) De igual forma, adoptará el Modelo y Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual. En mérito de lo expuesto,

RESUELVE

disposiciones", señalando en su artículo 5 que "( ... ) De igual forma, adoptará el Modelo y Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual. En mérito de lo expuesto, RESUELVE ARTíCULO PRIMERO.- Protocolo de Atención. Adoptar el Protocolo de Atención integral en Salud para víctimas de Violencia Sexual, que hace parte integral de la presente resolución, el cual es de obligatorio cumplimiento para la atención de las víctimas de violencia sexual, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, del régimen contributivo y del régimen subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. ARTíCULO SEGUNDO.- Modelo de Atención. Adoptar el Modelo de Atención integral en Salud para víctimas de Violencia Sexual, publicado en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social, como marco de referencia en el seguimiento de la atención a personas víctimas de violencia sexual, por parte de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. ARTíCULO TERCERO.- Revisión y actualización del Protocolo de Atención. El Protocolo de Atención integral en Salud para víctimas de Violencia Sexual, adoptado mediante la presente resolución será revisado y actualizado como mínimo cada dos (2) años. ARTíCULO CUARTO.- Revisión y actualización del Modelo de Atención. El Modelo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, adoptado mediante la presente resolución, será revisado y actualizado cuando se considere pertienente. ARTíCULO QUINTO.- Vigencia y derogatorias. La presente Resolución rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

pertienente. ARTíCULO QUINTO.- Vigencia y derogatorias. La presente Resolución rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las disposiciones que le sean contrarias. PUBlíQUESE y CÚMPLASE Dada en Bogotá, a los ~ 6 ') ~ihistra-I'de Salud y Protección ocial -....:---- 6 MAR 2012 RESOLUCiÓN NÚMERO L O O 0459 DE 2012 HOJA No ~ "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual"

PROTOCOLO DE ATENCiÓN INTEGRAL EN SALUD PARA VíCTIMAS DE

VIOLENCIA SEXUAL TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCiÓN .......... . . .................................................. 5

OBJETiVOS .................. . ........................................................... 6

OBJETIVO GENERAL .. .. . .......................................................... 6

OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................... .. . ............................................ 6

ALCANCE .............. . . ............................................................................................................... 7

JUSTIFiCACiÓN .... . ....................... . ............................ 7

POBLACiÓN ........... . . .................................................................... 9

1. GLOSARIO BÁSICO SOBRE VIOLENCIA SEXUAL ....................................................................... 9

2. PASOS FUNDAMENTALES EN LA ATENCiÓN INTEGRAL DE LAS VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ............................................................................................................................................... 14 2.1. PASO 1. Preparación de la comunidad para acceder a los servicios integrales de salud dirigidos a víctímas de violencía sexual ............................................................................................ 14 2.2. PASO 2. Veríficación y mantenimiento de las condiciones mlnimas necesarias para brindar una atención integral a la vlctima de violencia sexual desde el sector salud ...................... 16

dirigidos a víctímas de violencía sexual ............................................................................................ 14 2.2. PASO 2. Veríficación y mantenimiento de las condiciones mlnimas necesarias para brindar una atención integral a la vlctima de violencia sexual desde el sector salud ...................... 16 2.3. PASO 3. Recepción inmediata de la vlctima de violencia sexual en el servicio de urgencias médicas .............................................................................................................. 18 2.4. PASO 4. Realizar una completa valoración clínica inicial de la víctima .......................... 19 2.4.1. Parte A: La anamnesis de la víctima de violencia sexual .................................................. 20 2.4.2. Parte B: El examen clínico general de la víctima de violencia sexual. ............................ 22 2.4.3. Parte C: El examen clínico genital y anal de la víctima de violencia sexual .................. 23 2.4.4. Parte D: Diagnósticos cllnicos en la víctima de violencia sexual ..................................... 24 2.5. PASO 5. Tome las pruebas diagnósticas necesarias para explorar el estado de salud de la v[ctima en la evaluación inicial ............................................................................................... 25 2.5.1. Solicitud de Pruebas Diagnósticas en v[ctimas que consultan en las primeras 72 horas luego de la agresión sexual ................................................................................................................. 26 2.5.2. Solicitud de Pruebas Diagnósticas en víctimas que consultan entre cuatro y cinco d[as después de la agresión sexual ............................................................................................................ 26 2.5.3. Solicitud de pruebas diagnósticas en v[c!imas que consultan después de cinco d[as desde la agresión sexual ...................................................................................................................... 27 2.5.4. Otras pruebas diagnósticas que pueden ser solicitados durante la atención en salud

2.5.3. Solicitud de pruebas diagnósticas en v[c!imas que consultan después de cinco d[as desde la agresión sexual ...................................................................................................................... 27 2.5.4. Otras pruebas diagnósticas que pueden ser solicitados durante la atención en salud de la víctima de violencia sexual ........................................................................................................ 27 2.6. PASO 6. Asegure profilaxis sindromática para ITS durante la consulta inicial por salud 27 2.7. PASO 7. Asegure profilaxis para VIH/Sida durante la consulta inicial por salud ............. 28 2.8. PASO 8. Asegure anticoncepción de emergencia y Acceso a Interrupción Voluntaria del Embarazo............ ............... .. ...................................................... 306 MAR 2012 RESOLUCiÓN NÚMEROh. 000459 DE 2012 HOJA No ..1 "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Victimas de Violencia Sexual" 2.9. PASO 9. Asegure una intervención terapéutica inicial especializada en salud mental para la víctima durante la primera consulta ...................................................................................... 34 2.9.1. Acciones no especializadas en salud mental para la víctima de violencia sexual en su consulta inicial a la institución de salud ........................................................................................ 35 2.9.2. Acciones especializadas en salud mental para la vlctima de violencia sexual en su consulta inicial a la institución de salud ............................................................................................. 37 2.10. PASO 10. Planee los seguimientos cllnicos requeridos por la víctima ........................... 44 2.11. PASO 11. Derive hacia otros profesionales de la salud requeridos para asegurar la atención integral de las víctimas de violencia sexual........ .. ................................................... 45 2.12. PASO 12. Derive hacia otros sectores involucrados en la atención inicial del caso de violencia sexual.. . ............................................................................................................... 45

atención integral de las víctimas de violencia sexual........ .. ................................................... 45 2.12. PASO 12. Derive hacia otros sectores involucrados en la atención inicial del caso de violencia sexual.. . ............................................................................................................... 45 2.12.1. Sobre el rol diferencial de psicólogas y psicólogos pertenecientes a diversos sectores implicados en de la atención integral de la víctima de violencia sexual ....................................... 46 2.13. PASO 13. Efectúe los procedimientos de vigilancia en salud pública de la violencia sexual que correspondan ................................................................................................................. 47 2.13.1. Adopción y diligenciamiento completo de la Historia Cllnica Única para víctimas de violencia sexual que se encuentra en la USB/CD complementarios de este protocolo ............ .48 2.13.2. Registro en los RIPS, de los códigos específicos de violencia sexual en el campo correspondiente a diagnóstico principal ............................................................................................. 48 2.13.3. Reporte del caso en las fichas de vigilancia epidemiológica actualmente vigentes en cada ente territorial ................................................................................................................................ 48 2.13.4. Atención y participación en las experiencias piloto y nuevos lineamientos nacionales que se construyan en el tema ............................................................................................................. 48 2.14. PASO 14. Realice los seguimientos rutinarios que requiere una vlctima de violencia sexual atendida por el sector salud .................................................................................................. 49 2.15. PASO 15. Efectúe un adecuado cierre de caso ............................................................... 49

3. SINOPSIS DEL PROCESO EN LA ATENCiÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL POR EL SECTOR SALUD .............................................................................................................................................. 50

4. SINOPSIS DEL PROCESO DE SEGUIMIENTO DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL POR EL SECTOR SALUD. .. .............................................................................................. 54

SALUD .............................................................................................................................................. 50

4. SINOPSIS DEL PROCESO DE SEGUIMIENTO DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL POR EL SECTOR SALUD. .. .............................................................................................. 54

BIBLIOGRAFíA ................................................................................................................................. 55.. 6 MAR 2012 RESOLUCiÓN NÚMERO) ( O O 045 9 DE 2012 HOJA No -.2 "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual" INTRODUCCiÓN La violencia sexual es una problemática mundial que en las últimas décadas ha sido reconocida como una violación de los derechos humanos, sexuales y reproductivos que vulnera la dignidad humana, la integridad, libertad, igualdad y autonomía, entre otros. Se constituye en una problemática de salud pública por su magnitud y las afectaciones que produce en la salud física, mental y social. Desde finales de la década de los noventa, en Colombia se han producido avances relevantes frente a la violencia sexual en materia legislativa, su reconocimiento como una problemática de salud pública, el establecimiento de los derechos de las víctimas y la adopción de guías y protocolos de atención. En este sentido, el Ministerio de Salud y Protección Social, de acuerdo con sus funciones y responsabilidades, presenta el Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual a las instituciones prestadoras de servicios de salud, profesionales y equipos interdisciplinarios como una herramienta de atención integral en salud para las víctimas de violencia sexual, acorde con el "Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual", construido y financiado en el marco del Convenio 620 de 2010 celebrado por el Ministerio de Salud y Protección Social de la

en Salud para Víctimas de Violencia Sexual", construido y financiado en el marco del Convenio 620 de 2010 celebrado por el Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia y el Fondo de Población de las Naciones Unidas. En el proceso de construcción del Protocolo, y el Modelo que lo sustenta, se contó con la participación de profesionales de la salud (pediatría, ginecología y obstetricia, psiquiatría, auditoria en salud, salud pública, medicina forense, epidemiología, gerencia de servicios de salud, medicina tropical y salud internacional, odontología forense, psicología clínica) y de las ciencias sociales (derecho, sociología, estudios de género, ciencia política, antropologia), quienes representaron a la academia, el sector estatal y las organizaciones no gubernamentales; ninguno de los cuales manifestó conflicto de intereses para su participación. Además, en este instrumento se incorporan recomendaciones de profesionales usuarios del Protocolo en el sector salud y en los sectores de protección y justicia que asistieron a los procesos de capacitación en el Modelo de Atención Integral en Salud para Victimas de Violencia Sexual organizados por el Ministerio de Salud y Protección Social en el país durante el año 2011. Este documento describe, a través de quince pasos prácticos, los lineamientos a seguir para la atención de las víctimas de violencia sexual por el personal del sector salud a lo largo de los siguientes tópicos de acción: 1) La preparación de la comunidad para acceder a los servicios integrales de salud dirigidos a víctimas de violencia sexual. 2) La verificación y mantenimiento de las condiciones mínimas necesarias para brindar una atención integral a la víctima de violencia sexual desde el sector salud. 3) La recepción

acceder a los servicios integrales de salud dirigidos a víctimas de violencia sexual. 2) La verificación y mantenimiento de las condiciones mínimas necesarias para brindar una atención integral a la víctima de violencia sexual desde el sector salud. 3) La recepción inmediata a la víctima de violencia sexual en el servicio de urgencias médicas. 4) La valoración clínica inicial de la víctima. 5) La toma de las pruebas diagnósticas necesarias para explorar el estado de salud de la víctima en la evaluación inicial. 6) La profilaxis sindromática para ITS durante la consulta inicial por salud. 7) La profilaxis para VIH/Sida durante la consulta inicial por salud. 8) La anticoncepción de emergencia y el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo. 9) La intervención terapéutica inicial especializada en salud mental para la victima durante la primera consulta. 10) Los seguimientos clínicos requeridos. 11) La derivación hacia otros profesionales de la salud para asegurar la atención integral de las victimas de violencia sexual. 12) La derivación hacia otros sectores involucrados en la atención inicial del caso de violencia sexual. 13) Los procedimientos de vigilancia en salud pública de la violencia sexual que, 5 9 :-6 MAR 2012 RESOLUCiÓN NÚMERO) L O O O 4 DE 2012 HOJA No -º "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual" correspondan. 14) Los seguimientos rutinarios que requiere una víctima de violencia sexual atendida por el sector salud. 15) El adecuado cierre de caso. El Protocolo no se centra en los aspectos de detección, sino en la atención en salud de las víctimas, una vez detectadas.

sexual atendida por el sector salud. 15) El adecuado cierre de caso. El Protocolo no se centra en los aspectos de detección, sino en la atención en salud de las víctimas, una vez detectadas. Los contenidos que se incluyeron dentro de cada uno de los pasos, y los pasos mismos, fueron seleccionados mediante el consenso de las personas expertas participantes, incorporando las retroalimentaciones hechas por las y los profesionales usuarios que asistieron a las capacitaciones ya mencionadas y a los contenidos propuestos por el Modelo que sustentan el protocolo. Adicionalmente, se sometieron a una validación técnica interna a cargo de profesionales del Ministerio de Salud y Protección Social y del Convenio 168 de 2010. Uno de los principios éticos en que se basa el presente protocolo, y que debe ser garantizado durante los 15 pasos, es el reconocimiento que la autonomía de las víctimas es prevalente ante las recomendaciones médicas que sean ofrecidas durante cualquier indicación, proceso o procedimiento incluido para la atención integral de la violencia sexual. Está prevista la actualización periódica de los contenidos tanto del Protocolo como del Modelo de Atención Integral en Salud para Victimas de Violencia Sexual, acorde con los cambios que sucedan en el conocimiento relevante sobre el tema, la organización del sistema de seguridad social en salud colombiano, y las retroalimentaciones que se continúen recibiendo desde los equipos profesionales usuarios de éste protocolo. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Brindar a los equipos de salud una herramienta metodológica y conceptual con los criterios básicos e indispensables para el abordaje integral de las víctimas de violencia sexual que garanticen una atención con calidad y el restablecimiento de los derechos de las víctimas.

OBJETIVOS ESPECíFICOS

criterios básicos e indispensables para el abordaje integral de las víctimas de violencia sexual que garanticen una atención con calidad y el restablecimiento de los derechos de las víctimas.

OBJETIVOS ESPECíFICOS

1. Ofrecer a las instituciones prestadoras de servicIos de salud, profesionales y equipos interdisciplinarios, procesos, procedimientos e insumas para garantizar la atención oportuna, integral y de calidad a la población más allá de la ocurrencia de los eventos que constituyen la violencia sexual y evitar la revictimización.

2. Articular guías y reglamentos relacionados con la toma de pruebas, tratamiento adecuado y acciones de protección para garantizar la integralidad de la atención y la restitución de derechos de las víctimas.

3. Poner en marcha el funcionamiento de la ruta intersectorial, articulando el sector salud con protección y justicia para garantizar la restitución de derechos de las víctimas.

4. Ofrecer instrumentos y formatos necesarios para cumplir con los procedimientos necesarios en los procesos de judicialización de los casos de violencia sexual.- 6 MAR 2012

RESOLUCiÓN NÚMERO j lOO O 4 5 9 DE 2012 HOJA No ~ "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual" ALCANCE El Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual contiene los procesos y los procedimientos contemplados en la normatividad vigente para los actores del SGSSS y de aplicación a nivel nacional por los prestadores de servicios en salud. El Protocolo ha sido diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud debidamente entrenados en el manejo de víctimas de violencia sexual en las diferentes

actores del SGSSS y de aplicación a nivel nacional por los prestadores de servicios en salud. El Protocolo ha sido diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud debidamente entrenados en el manejo de víctimas de violencia sexual en las diferentes IPS y, principalmente en sus servicios de urgencias, en todo el territorio nacional. Además, ofrece a los sectores de protección, justicia y educación, información pertinente sobre los procesos de articulación intersectorial, que deben contemplarse en la atención integral de víctimas de violencia sexual. JUSTIFICACiÓN La violencia sexual tiene repercusiones en el bienestar y la salud física, mental y social de las víctimas y sus familias, así como de la sociedad en general. Las consecuencias de la violencia sexual dependen del tipo o forma de violencia sexual, la relación entre la víctima y el agresor, las condiciones o situaciones de las víctimas como por ejemplo la edad, el contexto en el que se produzcan las victimizaciones sexuales, es decir, relaciones familiares, sociales, comerciales o en el conflicto armado, las redes familiares y sociales de apoyo, la respuesta y atención de las instituciones y los recursos personales para sobreponerse al hecho violento. Las formas más frecuentes de violencia sexual son el abuso sexual, el asalto sexual y la explotación sexual comercial de niños, niñas y adolescentes. Las cifras de las que se dispone evidencian solamente una parte de la realidad por el alto subregistro de los casos. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), en 2010, realizó 20.142 exámenes sexológicos, de los cuales el 84% correspondió a mujeres y el 16% a hombres 1. Teniendo en cuenta la edad, el 86% de los dictámenes se realizaron a niñas,

20.142 exámenes sexológicos, de los cuales el 84% correspondió a mujeres y el 16% a hombres 1. Teniendo en cuenta la edad, el 86% de los dictámenes se realizaron a niñas, niños y adolescentes menores de 18 años. De acuerdo con las variables de sexo y edad, de todas las personas, las niñas entre 10 Y 14 años son el grupo más afectado y, entre los hombres, los niños de 5 a 9 años son las principales víctimas de los delitos sexuales. Entre los principales agresores se encuentran: familiares (padrastros, padres y tíos/as) con un 34,86%, otros conocidos (vecinos y los amigos) con un 32,53%, personas desconocidas en un 19,69% y la pareja o ex-pareja con un 6,12% de los casos. El sitio más común de ocurrencia de los hechos de violencia sexual fue la vivienda (59% de los casos). Por su parte, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) de 2010 encontró que el 9,7% de las colombianas alguna vez unidas han sido violadas por su compañero o esposo. Las mujeres más afectadas por la violencia sexual en el marco de las relaciones de pareja tienen las siguientes caracteristicas sociodemográficas: están entre 40 y 49 años, han estado unidas anteriormente, habitan en zonas urbanas y en las regiones Central, Pacífica y Bogotá, no tienen ninguna educación formal o sólo cuentan con primaria2• 1 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis 2010. Datos para la vida. Bogotá. P. 166. 2 Ibídem. P 371.RESOLUCiÓN NÚMERO J ~ O O 0459 .. 6 MAR 2012

DE 2012 HOJA No -ª

2 Ibídem. P 371.RESOLUCiÓN NÚMERO J ~ O O 0459 .. 6 MAR 2012

DE 2012 HOJA No -ª "Por la cual se adopta el Protocolo de Atención integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual" La EN OS 2010 también evidenció que el 5,7% de las mujeres encuestadas entre los 15 y 49 años fueron violadas por una persona diferente al cónyuge. Según algunas características socioeconómicas, los grupos de mujeres más afectados por la violación perpetrada por alguien diferente al esposo o compañero, son las mujeres entre los 30 y los 39 años de edad, las que tienen unión libre y las que estuvieron unidas anteriormente, las que habitan en la zona urbana y las que tienen los niveles más bajos de educación. En relación con el violador, se encontró que los agresores más frecuentes son: el ex-marido (18,4%), un desconocido (16%), un amigo (12%), un pariente (9,6%), el novio (5,9%) y el padrastro (4,9%f Como ha sido ampliamente denunciado y documentado, el conflicto armado profundiza y exacerba las discriminaciones y violencias que histórica y culturalmente han afectado a las mujeres, niñas y niños, así como población indígena y afrodescendiente. La encuesta de prevalencia de violencia sexual en el contexto del conflicto armado durante 2001 - 2009, publicada por OXFAM en 20104 , encontró que un 17,58% de las mujeres de 15 a 44 años habitantes en las zonas encuestadas (un total de 489.687 mujeres)5 fueron víctimas directas de violencia sexual en esos 9 años, lo cual indica que un promedio de seis mujeres cada hora fueron víctimas directas de diferentes tipos de

de 15 a 44 años habitantes en las zonas encuestadas (un total de 489.687 mujeres)5 fueron víctimas directas de violencia sexual en esos 9 años, lo cual indica que un promedio de seis mujeres cada hora fueron víctimas directas de diferentes tipos de violencia sexual como: violación, prostitución forzada, embarazo forzado, esterilización forzada, acoso sexual, servicios domésticos forzados que incluyeron actividades sexuales y regulación de la vida social. Si existe silencio e impunidad sobre la violencia sexual que se presenta en el marco de las relaciones familiares, la tolerancia social relacionada con la trata de personas y la explotación sexual comercial de niñas, niños y adolescentes, ESCNNA, es mayor. Conocer la magnitud de la Explotación Sexual Comercial de Niñas y Adolescentes es difícil por la clandestinidad y las ganancias económicas que genera este delito. "Aunque no existen estadísticas exactas se calcula que en Colombia hay más de 30.000 menores de edad víctimas de explotación sexual. Esta cifra se incrementó de manera dramática en los últimos años debido entre otros factores, al aumento del número de familias desplazadas hacia los centros urbanos, a la agudización del conflicto armado que se desarrolla en el país y a los altos índices de pobreza que se han calculado corresponden al 63% de la población total',6. Según UNICEF 7 se calcula que hay 35.000 niñas, niños y adolescentes víctimas de explotación sexual, y cada vez son más y las edades de vinculación, son más tempranas. La trata de personas tiene diferentes modalidades de explotación, entre las que se destacan: la sexual, trabajos o servicios forzados, esclavitud o prácticas análogas a la

vinculación, son más tempranas. La trata de personas tiene diferentes modalidades de explotación, entre las que se destacan: la sexual, trabajos o servicios forzados, esclavitud o prácticas análogas a la esclavitud, servidumbre, explotación de la mendicidad ajena, matrimonio servil, extracción de órganos, turismo sexual (Ley 985/05). La forma de trata más conocida y denunciada es la trata con fines de explotación sexual, cuyas principales víctimas son las niñas, niños, adolescentes y mujeres. Se estima que entre 45.000 y 50.000 mujeres J Ibidem. P. 386. 4 OXFAM (2010) 'Primera Encuesta de Prevalencia Violencia Sexual en Contra de las Mujeres en el Contexto del Conflicto Armado Colombiano. Colombia 2001 ·2009" Campaña Violaciones y otras Violencias. Saquen Mi Cuerpo de la Guerra. P. 30. 5 Mujeres habitantes de municipios colombianos con presencia de fuerza pública, guerril