MINSALUD - Acuerdo 019 de 2010 - Anexo 7 - Informe Calculo de la UPC - Universidad Nacional

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS – FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL

COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)

CONCURSO DE MÉRITOS CON PRECALIFICACIÓN No. 01 DE 2010

INFORME DEL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION NOTA TECNICA BOGOTA, Marzo 15 de 2011

CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 1 Contenido INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 4

1. LA UPC Y LA REGULACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ....... 6 1.1. Fallas en el mercado de la prestación de servicios de salud ........................................... 6 1.2. La regulación y la teoría de la agencia en el SGSSS ......................................................... 8 1.3. Precios del aseguramiento y gestión del riesgo ............................................................ 11

2. PROPUESTAS PREVIAS DE CÁLCULOS DE UPC ....................................................................... 18 2.1. Propuesta del Ministerio de la Protección Social .......................................................... 18 2.2. Proyección del gasto en función de indexación de precios a partir de la base de servicios de 2009 ....................................................................................................................... 20

3. PROPUESTA METODOLÓGICA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA ................... 23 3.1. Consideraciones preliminares ....................................................................................... 23 3.2. Estructuración de la información cuantitativa .............................................................. 25 3.3. Modelo de análisis ......................................................................................................... 28 3.3.1. Cálculo de la prima pura ........................................................................................ 29 3.3.2. Cálculo de otros componentes .............................................................................. 35

3.3.3. Elementos a incluir para el cálculo de la UPC 2011 ............................................... 42

4. CALCULOS Y RESULTADOS CON INFORMACION 2009 ........................................................... 45 4.1. Régimen contributivo .................................................................................................... 45 4.1.1. Estimación de la prima pura .................................................................................. 45 4.1.2. Resultados del análisis de otros componentes ..................................................... 59 4.2. Régimen subsidiado....................................................................................................... 64 4.2.1. Estimación de la prima pura .................................................................................. 64 4.2.2. Resultado de otros componentes ......................................................................... 80

5. ESTIMACION DE LA UPC 2011 ............................................................................................... 83 5.1. Impacto de las inclusiones de los Acuerdos 003 y 008 de 2009 ................................... 83 5.2. Impacto de la inclusión de 12 tecnologías en estudio .................................................. 84 5.2.1. Régimen contributivo ............................................................................................ 84 5.2.2. Régimen subsidiado ............................................................................................... 85 5.3. Impacto en la UPC del régimen subsidiado por la ampliación del POS a los menores de 18 años ...................................................................................................................................... 86 5.4. Proyección de los índices de precios ............................................................................. 87 5.5. Proyección de componentes ......................................................................................... 95

CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 2 5.6. Resultado estimación de la UPC 2011 ........................................................................... 97 5.6.1. Régimen contributivo ............................................................................................ 97 5.6.2. Régimen subsidiado ............................................................................................. 102

6. COPAGOS ............................................................................................................................. 103

7. ADENDA. Diciembre 28 de 2010 ............................................................................................ 108 7.1. Ajuste por medicamentos ................................................................................................ 108

7.2. Progresividad en el acceso de los afiliados al régimen subsidiado menores de 18 años 118

ANEXO 1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN .................................................................... 122

ANEXO 2. DESCRIPCIÓN DE CUENTAS PUC.................................................................................. 128

ANEXO 3. ANALISIS DEL GASTO EN MEDICAMENTOS ................................................................ 137

CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 3

ESTIMACION DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION PARA EL

2011 INTRODUCCIÓN Con la expedición de la Ley 100 de 1993 que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se dio paso al modelo conocido bajo el nombre de Pluralismo Estructurado, que combina el aseguramiento basado en la relación salarial (Régimen Contributivo), con subsidios a la demanda para la población pobre (Régimen subsidiado). Entre las ideas capitales de la reforma estaba la de separar las distintas funciones propias de un sistema de seguridad social en salud (modulación, financiamiento, articulación y prestación) y crear un conjunto de instituciones para responder a las funciones propias de la articulación en un marco de competencia regulada: las administradoras de planes de beneficios o administradoras de riesgo que unifican las funciones de agencia y de aseguramiento. Para garantizar el aseguramiento la Ley 100 de 1993 en su artículo 156 estableció que por cada persona afiliada y beneficiaria, las administradoras de planes de beneficios recibirían una Unidad de Pago por Capitación UPC que sería establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. La Ley en mención definió a las Entidades Promotoras de Salud como entidades de naturaleza pública, privada o mixta, responsables de la afiliación y el

registro de los afiliados y del recaudo de las cotizaciones. Su función básica era organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garantía. Estas instituciones debían cumplir fundamentalmente dos tipos de funciones: la gestión del aseguramiento y la protección de la salud, en el sentido que debían desarrollar un plan de protección de la salud de los beneficiarios que debería ser garantizado en forma directa o por medio de la contratación con terceros. Con la expedición de la Ley 1122 del 2007 se le asignó a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) la función de “Definir el Valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen de Acuerdo con la presente Ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado el incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente con la inflación causada”. Dado que las decisiones que en esta materia tome la CRES deberá estar sustentada en estudios técnicos, la Universidad Nacional de Colombia participó y ganó la Convocatoria realizada por la CRES para desarrollar la metodología y los estudios necesarios para actualizar el plan obligatorio de salud del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en Colombia, establecido mediante el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, en sus aspectos generales y los contenidos de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y

subsidiado, garantizando la participación amplia de los actores del SGSSS y la ciudadanía, y realizar los estudios técnicos y elaborar los documentos necesarios que soporten las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud –CRES, respecto a la definición del valor de la Unidad de CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 4 Pago por Capitación (UPC), para los regímenes contributivo y subsidiado (pleno y parcial) de salud, cuotas moderadoras y copagos. En respuesta a esa relación contractual en este informe se presenta la estimación del valor de la UPC para el 2011. El presente documento se compone de seis capítulos, en el primero se exponen los elementos conceptuales que soportan el modelo de aseguramiento en salud y sus mecanismos de regulación, en tanto la UPC se concibe como un instrumento de la regulación; en el segundo se elabora una síntesis de dos propuestas de cálculo de la UPC diferentes a la realizada por el equipo de la Universidad Nacional, en el tercero se presenta la metodología de cálculo que se utilizó en el ejercicio, en el cuarto se condensan los resultados tanto por componentes como agregados para el año 2009, en el quinto se desarrollan las estimaciones para la UPC de 2011 y por último, se realizan algunas consideraciones sobre copagos y cuotas moderadoras. CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 5

1. LA UPC Y LA REGULACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD El sistema de salud adoptado en la Ley 100 de 1993 fue caracterizado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk como pluralismo estructurado1. El soporte de ese esquema estaba en la idea de que

aumentar participación de los agentes privados eleva la eficacia en el cumplimiento de los objetivos de la Ley y genera una mayor eficiencia en la gestión de los recursos. Sin embargo, se afirmaba que la actuación de los agentes privados debería operar bajo un esquema de competencia regulada con separación de las funciones de aseguramiento y prestación de servicios. La propuesta de competencia regulada obedecía al reconocimiento de que en condiciones de mercado puro el acceso a la prestación de servicios de salud no es universal, dada la amplia gama de fallas de mercado a las que está expuesto. Entre dichas fallas se destacaban las derivadas de la asimetría de información entre usuarios y prestadores de los servicios, situación que justificaba la existencia de un organismo articulador entre los dos agentes, de modo que minimizara los efectos negativos derivados de aquellas. Justamente, la puesta en evidencia de las imperfecciones de esos mercados se constituía en elementos orientadores de la tarea de regulación que debía desarrollar el Estado. En esta sección del trabajo se recogen los elementos de la discusión conceptual sobre el sistema de salud y el mercado del aseguramiento, elaborados en la perspectiva teórica que sostiene la propuesta de pluralismo estructurado2. Esta revisión tiene como fin resaltar los obstáculos para el cumplimiento de los objetivos del sistema, toda vez que ellos se convierten en alertas para el diseño de los instrumentos de la regulación estatal, y pueden ser tomados en cuenta para modelar y calcular el valor de la UPC. 1.1. Fallas en el mercado de la prestación de servicios de salud En el enfoque conceptual que soporta la aproximación al pluralismo estructurado se realiza una

mirada instrumental al comportamiento de los agentes, de modo que aquellas actuaciones de prestadores y usuarios que no respondan a la asunción individualizada de costos y beneficios y que no redunden en la igualación de los beneficios individuales y los sociales se considera una falla del mercado, entendible como tal en una comparación con el ideal del mercado de competencia perfecta. 1 Frenk Julio, y Londoño Juan Luis 1997. “El Pluralismo Estructurado. Hacia un modelo Innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina”. Salud y Gerencia. No.15 Julio – Diciembre. 2 Aquí se retoman varios argumentos trabajados por el Grupo de Protección Social en investigaciones previas, en especial Metodología para el diseño y cálculo de un ordenamiento (ranking) de entidades promotoras de salud –primera medición-, Ministerio de la Protección Social, Bogotá, 2007 y Cálculo de un ordenamiento (ranking) de entidades promotoras de salud – segunda medición – Informe final, Ministerio de la Protección Social – CID Universidad Nacional de Colombia. 2009. CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 6 La discusión de estos temas en el mercado de la salud fue presentada inicialmente por Kenneth Arrow3, quien sostenía que la condición de demanda derivada característica de este mercado y la asimetría de información que en él se presenta, generaban fallas al punto de volverlo ineficiente si se le dejaba al libre juego de las fuerzas del mercado. Respecto al tema de la demanda derivada, la preocupación principal surge al considerar que esa demanda no establecería una relación directa con la necesidad y con la utilización efectiva. Esta situación es posible porque los usuarios no tienen la capacidad de establecer cuál producto específico respondería a su necesidad y, en muchos casos, tampoco pueden determinar cuál es

su necesidad, por tanto podrían solicitar un servicio que no necesitan o necesitarlo y no pedirlo. Así, la demanda estaría definida por la recomendación que hacen los profesionales del ramo, es decir, la demanda sería inducida por la oferta4. Esta tesis se refuerza con el hecho de que el bien es tan específico a cada usuario que no puede convertirse en transable, y es adquirido por intercambio directo con el proveedor5, en esta dirección se puede enfrentar un gran problema pues, en la medida en que menos sustituible sea un proveedor mayor será su poder de mercado. Sobre el tema de la asimetría de información, Arrow (1963) también mostró que la incertidumbre sobre la calidad de los bienes consumidos por parte de los usuarios de los sistemas de salud puede ser fuente de dificultades o ineficiencias en la asignación de recursos. Una característica del sistema es que la información (conocimiento) que poseen los profesionales del ramo es mucho mayor que la del paciente, en temas como naturaleza de la enfermedad, tratamiento, consecuencias, etc.; pero el usuario tiene mayor información que el profesional respecto de sus condiciones de vida, desarrollo de los síntomas, exposición a factores de riesgo, entre otros. Tal característica podría dar lugar a fallas si existieran estímulos o incentivos para que alguna de las partes saque ventaja de la información que posee, por ejemplo, el usuario puede sentirse inducido a ocultar información sobre las causas generadoras de su condición de salud si las tarifas son diferenciales por factor de riesgo, o si el profesional obtiene más beneficio recomendando el tratamiento más costoso. En estas circunstancias, cada una de los agentes

trata de obtener el mayor beneficio pero ello redunda en ineficiencia de la asignación de recursos o incumplimiento de los propósitos del sistema. Este componente de la asimetría de información que puede derivar en ineficiencia o ineficacia del sistema es el que da lugar a la idea de crear un intermediario que pueda reducir las diferencias de información y con ello los márgenes de ineficiencia del sistema. Se considera que los agentes aseguradores contribuirían a cerrar la brecha de información entre proveedores y consumidores, de modo que el riesgo moral de los primeros estaría controlado por un comprador colectivo que por delegación del Estado manejaría el plan de salud de los afiliados. 3 Arrow, Kenneth, 1963. “Uncertainty and the welfare economics of medical care”. Collected papers, Cambridge, Massachusetts: The Belknap , Press of Harvard University 1983. 4 Musgrove, Peter. 1985. “Reflexiones sobre la demanda por salud en América Latina”. Cuadernos de Economía, No.22. Bogotá 5 Gaynor ,Martin and William, Vogt. 1999. Antitrust and competition in health care markets, NBER Working Paper 7112 – May. CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 7 No obstante, esta apuesta no reduce los riesgos sino que amplía el espectro de su presencia, si bien el intermediario (articulador en nuestro caso) puede resolver las diferencias entre el usuario y el proveedor, también puede generar escenarios de discrepancia con el proveedor y el usuario, por ejemplo si en la póliza se crean pre-existencias el usuario podría considerar la posibilidad de ocultar información sobre su salud, o el profesional que recibe la instrucción de contener costos podría ocultar información sobre tratamientos más costosos, o la entidad

podría restringir las autorizaciones de consulta con mecanismos para inducir escasez. Todo ello por supuesto hace evidente la necesidad de establecer mecanismos de regulación que doten de transparencia al sistema y eviten el aprovechamiento injustificado de las partes. 1.2. La regulación y la teoría de la agencia en el SGSSS La estructuración del sistema de seguridad social, así como la diferenciación de funciones entre los agentes que participan en el sistema de seguridad social en salud, se han considerado elementos centrales para pensar la operación del sistema en la perspectiva del principal-agente, creado originalmente para explicar la relación entre propietarios y gerentes en las grandes corporaciones cuyo funcionamiento escapaba al control directo del o de los propietarios6. El término agente-principal fue formulado originalmente por Stephen Ross7 para quien la relación de agencia entre dos partes surge cuando una de ellas, designada como el agente, actúa para, o en nombre de, o como representante de la otra, designada como el principal, en un campo particular de problemas de decisión. Para el principal la ventaja de la delegación de funciones está en aprovechar en su beneficio las competencias y el dominio de las informaciones que posee el agente. No obstante, esa delegación puede no rendir sus frutos si el agente no orienta su actividad al cumplimiento de los objetivos que realizarían los intereses del principal sino que actúa en provecho propio, incluso en perjuicio de los intereses del mandatario. Por esta razón él principal procura, por medio de un contrato, que su agente genere los rendimientos que mejor respondan a los intereses del principal, la suscripción del contrato se torna imperativo en la medida en que la información que posea el principal sobre el

agente sea escasa. Con dichos contratos el principal debe configurar mecanismos de control (o de gobierno) que motiven al agente a actuar en la línea de decisiones favorable a los intereses del principal y no a seguir sus intereses en estrategias oportunistas. Sin embargo, el principal también debe tener en cuenta el costo de establecer los mecanismos de control. En una situación hipotética en la que hay plena información entre las partes, el riesgo de una actuación desviada de los objetivos se reduce a cero y por tanto no habría necesidad de incurrir en costos de control, por tanto se estaría en una condición óptima; en contraste, la teoría de la agencia presume que en la realidad, la información y el conocimiento de las partes no sólo es imperfecto sino que también esta desigualmente distribuido entre ellas. En síntesis, los problemas básicos que observa la teoría de la agencia se restringen a las diferencias en el nivel de información y de orientaciones de los intereses de las partes que 6 La primera aproximación a este modelo se encuentra en Berle, A.A. &Means G.C. 1932. The modern corporation and private property. New York: Macmillan. 7 Ross, S.A., 1973. “The Economic Theory of Agency: The Principal's Problem”, en American Economic Review, Papers and Proceedings, 63: pp. 134-139 CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 8 intervienen en las transacciones en la esfera social económica, es decir, en la "inobservabilidad" u observabilidad muy limitada del principal sobre las acciones del agente. Por ello el objeto central en esta teoría es estudiar la configuración contractual entre el principal y el agente en un contexto de asimetría de información y de incertidumbre en la distribución de los riesgos. La

finalidad de los estudios de esa naturaleza es proveer instrumentos que contribuyan a generar una solución eficiente de los problemas. La perspectiva de principal-agente señalada parece ser advertida por sus seguidores en la legislación en materia de seguridad social en Colombia. En el artículo 48 de la Constitución Nacional se establece que las funciones de dirección, coordinación y control de la seguridad social están en cabeza del Estado y que las entidades públicas o privadas podrán participar en la prestación de este servicio público. La Ley 60 de 1993 señala en su artículo 29 que las entidades competentes (nación, departamentos, distritos y municipios) en desarrollo de sus funciones, podrán con recursos fiscales contratar con personas naturales o jurídicas la compraventa de bienes o la contraprestación de servicios en beneficio propio o de terceros, y de acuerdo con los criterios de focalización previstos en la misma ley, con el fin de garantizar el cumplimiento de los derechos sociales, económicos y culturales consagrados en la Constitución Política. Finalmente, en la Ley 100 de 1993 se afirma que las funciones de dirección y regulación del sistema corresponden al Estado y se ejercen en los distintos niveles territoriales, además, el aseguramiento estará en manos de entidades promotoras de salud de naturaleza privada o pública. Al seguir el enfoque conceptual mencionado habría que diferenciar tres campos de la actuación del Estado, de una parte existiría una labor de rectoría que funciona para todo el sistema, una labor de regulación en el régimen contributivo sobre la relación entre afiliados (principales) y las empresas promotoras de salud (agentes), y finalmente una de principal (Estado) – agente

(entidades administradoras de planes de beneficio) en el caso del régimen subsidiado. La idea de las funciones de rectoría que deben realizar las autoridades sanitarias ha sido auspiciada desde la década de los noventa por la Organización Mundial de la Salud. Según este organismo los ministerios nacionales de salud deben “desarrollar la capacidad institucional en materia de conducción de las acciones sectoriales, de regulación y fiscalización de bienes y servicios relacionados con la salud, de aplicación de las funciones esenciales de salud pública, de modulación del financiamiento, de vigilancia del aseguramiento, de supervisión de la compra y de armonización de las condiciones de provisión de servicios, para garantizar el acceso universal y equitativo a la atención a la salud con criterios de calidad”8. Los diferentes documentos que al respecto ha generado la OMS se orientan a construir un conjunto de pautas e instrumentos para mejorar la rectoría de los sistemas de salud. No obstante, como lo señalan Restrepo y Rodríguez en la función de rectoría se enfrentan fallas como la ausencia de políticas de largo plazo que definan las prioridades y permitan formar las expectativas sobre el desempeño esperado de los agentes, la falta de estrategias que incentiven a los agentes a seguir en una determinada dirección, y la escasez de mecanismos de presión 8 OMS. La función de rectoría en salud y el fortalecimiento institucional de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales. www.digesa.minsa.gob.pe/publicaciones/.../salud.../02--CH2--7-14.pdf. La conducción de acciones sectoriales se refiere a la capacidad de formular, organizar y dirigir la ejecución de la política nacional de salud, en materia de regulación se inscriben aspectos como: desarrollo de la

legislación, análisis, regulación sanitaria y fiscalización de mercados. CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 9 para obligar a los agentes a cumplir sus compromisos9. La importancia de tales fallas radica en el hecho de que su presencia inhibe el cumplimiento de los objetivos de las autoridades, es decir, el bienestar de la población, dado que al rector lo motiva el interés colectivo. Como se ha mencionado dentro de la función de rectoría se incluye la tarea de regulación y en esta perspectiva la regulación puede ser entendida como el conjunto de normas y procedimientos creados para orientar o restringir las acciones de los participantes con miras a mejorar el bienestar colectivo. Como también lo resaltan Restrepo y Rodríguez, la regulación también enfrenta fallas como la aparición de conflictos de interés entre los funcionarios y los objetivos de la regulación, los problemas de disponibilidad de información y la inconsistencia de las decisiones, derivada esta última de las actuaciones de corto plazo a la que se enfrentan los gobiernos. En el sistema de aseguramiento colombiano las estrategias en la función reguladora están ligadas al modelo de cuasimercado en el que se desenvuelve. En un sistema de aseguramiento puro las aseguradoras compiten ofreciendo productos y precios diferenciables, en los cuasimercados aunque existe competencia entre entidades hay un marco regulatorio que restringe las diferencias de precios o producto entre los agentes. En el caso colombiano los precios son administrados y el producto está determinado como homogéneo para todas las entidades y todos los asegurados, esta circunstancia debería redundar en una competencia empresarial a través de la calidad. Tal como sostiene Walsh10la estructura regulatoria de la

organización del cuasimercado determina entre otros aspectos: la tensión entre el proceso de operación de mercado y de control jerárquico, los grados de independencia del proveedor y del comprador, los organismos encargados de la regulación y del control y la definición del papel del gobierno en sus distintos niveles. Respecto del régimen contributivo el papel del regulador estaría referido a la definición y cumplimiento del contrato entre los afiliados y los aseguradores, toda vez que el afiliado actúa como cotizante y, en consecuencia, se desempeñaría como el principal, mientras que “La organización articuladora actúa como el agente informado de los consumidores y representa sus intereses agregados (así como aquellos de la agencia financiera) operando como un comprador cauto de servicios de salud a su nombre”11. Retomando lo expuesto en la sección anterior, varios de los problemas de la relación entre afiliados y aseguradores surgen de la asimetría de información, que constituye una de las mayores imperfecciones de los mercados. Entre los resultados inadecuados de dicha asimetría se encuentran el riesgo moral y la selección adversa, que pueden jugar a favor de una u otra de las partes en el contrato. La definición del paquete de servicios y la fijación de las tarifas de aseguramiento puede controlar o evitar algunos de estos comportamientos, por ejemplo el afiliado no estaría interesado en ocultar información sobre su condición de salud, para obtener una prima de aseguramiento menos costosa, el asegurador tampoco estaría interesado en diferenciar afiliados por el monto de la prima que podrían pagar, etc. Sin embargo, las medidas no son suficientes para lograr una relación transparente por cuanto la información sigue 9 Restrepo, Jairo y Rodríguez, Sandra. “Diseño y experiencia de la regulación en salud en Colombia”, en

Revista Economía Institucional. Universidad Externado de Colombia. 2005. Bogotá 10 Walsh k.1995. Public services y market mechanisms. Macmillan Press. Public policy and politics.England 11 Frenk Julio, y Londoño Juan Luis 1997. “El Pluralismo Estructurado. Hacia un modelo Innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina”. Salud y Gerencia. No.15 Julio – Diciembre. P.20 CID – IIC – Universidad Nacional de Colombia Página 10 teniendo la característica de asimétrica y puede revelar sus efectos en otros casos, por ejemplo el interés de la aseguradora de contener costos a través de prácticas de racionamiento, el aumento de los trámites para generar una autorización en la prestación del servicio, la selección de afiliados según las posibilidades de fidelidad en la cotización, entre otros. Esos riesgos derivados de la asimetría de información no sólo producen problemas en la asignación de recursos sino que también producen una distribución desigual de los costos. Frente a las prácticas enunciadas los gastos de bolsillo de los asegurados se pueden incrementar, aun cuando los servicios requeridos se encuentren en los paquetes contratados. Esta asunción de mayores costos puede crecer cuando el modelo de pluralismo estructurado no opera en la práctica con la separación de funciones, en este caso la representación y prestación de los servicios de salud aparecen fundidos en una misma entidad. Es decir, se manifiesta el fenómeno de integración vertical entre el aseguradoragencia y el prestador de servicios de salud. Desde la perspectiva de Williamson este proceso de integración es “la sustitución del intercambio de mercado por la organización interna”12. Siguiendo Williamson y Coase13, tal tipo

de estrategias obedece a la necesidad de reducir costos y así mejorar los resultados en eficiencia, pues ello permite sustituir relaciones de mercado donde existen costos de transacción y opera el mecanismo de precios en la asignación de productos, por decisiones administrativas internas a las firmas. En estos casos se genera una nueva asimetría de información respecto al cumplimiento de la función de agencia pues podría suceder que cuando el agente (asegurador y comprador cauto