MINSALUD - Resolución 207 de 2020

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL OO ()2 0 7

RESOLUCIÓN NÚMERO l Ú DE 2020 ( 17 FEB2 020 ) Por la cual se adopta el "Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.0" 1 EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL ( E ) ' En ejercicio de sus facultades, en especial de las conferidas por los articulas 2.5.1.6.9 y 2.5.1.6.11 del Decreto 780 de 2016 y, CONSIDERANDO Que el Capítulo 6 del Título 1, Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, contiene disposiciones relacionadas con el Sistema Único de Acreditación en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud. Que el artículo 12 de la Resolución 2082 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, incorporó el Manual de Acreditación para los Laboratorios Clínicos, contenido en el Anexo Técnico número 1 de la Resolución 1445 de 2006, como uno de los manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación en Salud. Que, en trabajo conjunto entre la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria y la Oficina de Calidad de este Ministerio, se consideró necesario actualizar el Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia, para lo cual se tuvieron en cuenta las innovaciones del sector, las observaciones de los expertos técnicos que fueron presentadas al Consejo Asesor para el Sistema Único de

Acreditación en la sesión No 3 del 17 de septiembre de 2018 y las observaciones realizas al Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia, Versión 3.1, que son aplicables al manual que se adopta. Que, de conformidad con el artículo 4 de la Resolución 6055 de 2016, el Consejo Asesor para el Sistema Único de Acreditación en Salud, en la sesión del 27 de marzo de 2019, recomendó al Ministerio de Salud y Protección Social la actualización y adopción del Manual de estándares Acreditación en Salud, para los Laboratorios clinicos de Colombia. Que, con base en lo anterior, y teniendo en cuenta la evolución de las mejores prácticas, la aplicación de metodologías basadas en la evidencia científica, la evaluación de los estándares existentes a partir de su articulación de la Política de Calidad en Salud del Pais, el reflejo de la calidad superior y el cumplimiento de los principios de la 9ociedad Internacional para la Calidad en Cuidado de la Salud -ISQuapara estándáres, se considera necesario adoptar el "Manual de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2 o··. • • Que, en mérito de lo expuesto, o o 2 7

RESOLUCIÓN Nú~O DE 2020 HOJA N'_l 17 FEB2 020

Continuaciónd e la resoluciónP or la cual se adopta el Manual de Estándaresd e Acreditaciónp ara Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.0 RESUELVE Artículo 1. Adopción del manual. Adoptar el "Manual de Estándar~s de Acreditación

para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.O ", el cual hace parte integral de la presente resolución. Parágrafo. El "Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.0" se publicará en el Repositorio Institucional Digital (RID) del portal web del Ministerio de Salud y Protección Social en la dirección electrónica: https:/ /www.m in salu d.g ov.c o/sites/rid/Li sts/Bib l iotecaO i qi ta1 /RID ENS/P SA/Manu a_l-estnad a r es %20Acreditacion-%20Laboratorios-CI in icos. pdf Artículo 2. Evaluación a los laboratorios clínicos que deseen acreditarse. El ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud evaluará el nivel de calidad en la atención alcanzada por los laboratorios clínicos que deseen acreditarse, en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud, con el manual que aqui se adopta. Artículo 3. Tránsito a la versión 2.0.-Los laboratorios clínicos ya acreditados deberán acordar con el ente acreditador el tránsito a la versión 2.0, para el seguimiento a la acreditación. Artículo 4. Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga el Anexo Técnico N°.1 de la Resolución 1445 de 2006, en lo correspondiente al "Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos".

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE 17 FEB2 020

Dada en Bogotá, D.C., a los IVAN DARIO G NZÁLEZ ORTÍZ Ministro de Salud y Protección Social (E)

Aprobó: Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios Director de Prestación de Se~··, s y Atención Primaria Jefe de la Oficina de Cal1da i o;~ctoca Jcc;a;1 0 2 0

RESOLUCIÓN Núrfl: Q6' 7DE 17 FEB2 020~20 HOJA Nº~ Continuaciónd e la resoluciónP or la cual se adopta el Manual de Estándaresd e Acreditaciónp ara Laboratorios

Clínicos de Co.lombia Versión 2.0

ANEXO TÉCNICO

Contenido

1. Objetoy campod e aplicación .............4.

2. Requisitosd e puertad e entrada ...................................4.. .

3. Glosario ..................................................................................................4.. .......

4. Explicaciónd e la estructurad el manualy el orden de los estándares. ..........................................................................7.. ..... 4.1 Groposd e estándares. .. 7 4.2 lntencionalidad ..........................................................9.. ..... 4.3E stándareys criterios..... .. .....................................................................9.. ........... 4.4E stándadr e mejoramientdoe l grupod e estándares.. .................................................................................,... 9.. ...........

5. Modeloe valuativo . 1O

6. Actualizaciódne lose stándares . 1O

7. Periodod e transición.. .. ...............................................................................1..1.. ...............

8. Estándaredse acreditación ..................................................................1..1.. ............ 8.1G rupod e estándaredse lp rocesod e atencióanl clientea sistencia..l. ...........................................................1..1.. ..........

Derechodse losp acientes ... 13

Seguridadde lp acient.e.. : ......................................................................................................................1..4.. .........................

Acceso ..................1..6. Registroe ingreso ...............................................................1..8.. ........... Evaluaciódne necesidadeasl i ngreso... ... ...............................................................................2..0.. .............. Planeaciódne la atención ..........................................................................................................2..0.. ..................... Procesod eA tención.. ..........................................................................................................................2..5.. .......................... Referencyia c ontrarreferencia ,. .. 26 Entregad e Resultados............... .. ..............................................................2..8.. .......... Procesod e retroalimentacipóonr p arted elp aciente.. ...................................................................................2..9.. ............... Controdl e calidad. ..............................................................................................................................2..9.. ........................... Sedesin tegradaesn red,... .., . .., . ...3 0 8.2G rupod e Estándaredse Direccionamiento.. . 33 8.3G rupod e Estándaredse Gerencia........... .. ...............................................3..7.. ...... 8.4G rupod e Estándaredse Gerencidae lT alentoH umano , 42 8.5G rupod e Estándaredse Gerencidae lA mbientFe ísico.. ..........................................................................4..8.. ............... 8.6G rupod e Estándaredse Gestiónd e Tecnología... .. 53 8.7G rupod e Estándaredse Gerencidae la Información....... . 57 8.8G rupod e Estándaredse Mejoramiendtoe la Calidad. .............................................................................6..2.. ...............

9. ContextNo ormativo............... .. . 65 10.I ndiced e estándares... .. .......6. 7

2 (}7

RESOLUCIÓN Nú@~Ü DE 2020 HOJA Nº_.1

17 FEB2 020 Continuación de la resolución Por la cual se adopta el Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicosd e Colombia Versión2 .0

1. Objeto y campo de aplicación Este manual aplica a las instituciones que prestan exc!usivamente o con un mayor énfasis servicios de laboratorio clínico, con 'excepción de los laboratorios de salud pública. Los laboratorios clínicos que sean habilitados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) hospitalaria o ambulatoria aplicarán los estándares contenidos en el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y

Hospitalario de Colombia. Frente a cada estándar, se encuentra una columna en la cual la institución debe precisar durante su autoevaluación si el estándar le aplica o no, y posteriormente proceder a realizar la calificación correspondiente.

2. Requisitos de puerta de entrada Los estándares del Sistema único de Acreditación requieren de la existencia de condiciones básicas que permitan soportar la excelencia y que se denominan requisitos de puerta de entrada. Sin el cumplimiento de estos requisitos no es posible que una institución inicie ef ciclo de aplicación para el otorgamiento de la acreditación.

Estos requisitos de puerta de entrada son definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social acorde con las recomendaciones generadas por el Consejo Asesor del Sistema único de Acreditación en Salud.

3. Glosario Para la aplicación del presente manual se tendrán en cuenta los siguientes conceptos:

___ ------- _____ ,, _C(?_~~~~_J o .... ..J~----------- Definición

1. Aprendizaje 1 Capacidad de aprendizaje en las organizaciones sobre la propia experiencia : ! organizacional colectiva y su transformación como fuente de ventaja competitiva a partir del •

1 reconocimiento de que todas las prácticas organizacionales son susceptibles de , mejora y que se puede aprender tanto de tos fracasos como de los éxitos. • El aprendizaje organizacional incluye el análisis interno y externo, la elaboración o adopción de estándares, la comparación entre la calidad observada y la esperada, el cierre continuo de brechas en la calidad y la gestión del conocimiento que contribuya a innovar permanentemente, agregar valor a las partes interesadas, _ ~ndir cuentas de las actuaciones Y.!.~§l.l_i.?.!.~§ :lÍ..~< ;.:.~. ll.'9!._m~e joram!~nt9_continuo.

2. Biovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que tienen por objeto la identificación de !a calidad en los procesos relacionados con componentes biológicos desde la detección del donante, evaluación, obtención, procesamiento, preservación, almacenamiento. distribución y la aplicación de células y tejidos, hasta la gestión de los incidentes y eventos adversos derivados de . los procedimientos relacionados, que puedan afectar o afecten al donante vivo o al --~L receR~'º=_'~_·_ _____ _

3. Cierre de ciclo ¡ Es la verificación de la implementación y el cumplimiento de las acciones de mejora , generadas por un proceso evaluativo y el análisis del impacto de dichas acciones; permite entender el cierre de brechas entre la calidad esperada y la calidad observada y promueve el aprendizaje organizacional. Es la base para el inicio de un nuevo ciclo de meioramiento.

4. Clima laboral Conjunto de cualidades, comportamientos, atributos y propiedades relativamente

permanentes de un ambiente de trabajo concreto, que depende principalmente de , : las relaciones i~terpersonales qu~ so_n perci_bidas, sentidas y. vividas por_ las 1 • personas y que influyen en su motJVac16na, ctitud frente al trabaJo, desempeno y resultados. El clima laboral debe ser objeto de medición periódica y de _f"!:l_~jQ__ramcoienntitnou o. .............. ... .......-..-.- ···---_____ _ Clima Es el conjunto de percepciones, sentimientos e ideas compartidas por los miembros organizacional de una organización en relación con las políticas, prácticas, procedimientos __._J. orrt1.ª-1e!:>_~--i·r.:i_formamalbeise,n te interno Y. ..~..x. terno, relaciones con las P-ª.l!..~~i 2 G7

RESOLUCIÓNN ú~OOO DE 2020 HOJA Nº_§_ 17 FEB2 020

Continuaciónd e la resoluciónP or fa cual se adopta el Manual de Estándaresd e Acreditaciónp ara Laboratorios Clfnicos de Colombia Versión 2.0 Conce~to Definición ------¡~~-~""""" __ , ~ - ~~-~~--- interesadas, características de la toma de decisiones y comportamiento general de la institución; el clima organizacional se relaciona con la visión sistémica, !a alineación en tomo a los objetivos y el sentido de pertenencia de todos los '- ----+"m";ºe"m"b"r o~sd .~.....l... 99 E9~,ll.i.:z:..~. c.i6Q_ 0 ¡ 6. Confidencialidad Derecho· de las instituciones a que no se revele información a la cual se tenga

acceso durante el proceso de acreditación, incluye los conocimientos técnicos y 1 administrativos propios de sus procesos y de las sedes integradas en red. Tiene alcance hasta el personal médico y profesionales tratantes, respecto de no revelar información confiada por el paciente y su familia, como consecuencia de ~- _ ~---L~!i~J~~~i~~ 1~ep~;;~~~ªr!;g~~~~~:é~ 1i~~ 9,~;;~~;;f~~fq~~~~-s~etoa la dignidad e Conjunto de medidas diseñadas para asegurar y verificar la calidad de tos

7. Control de calidad I productos y servicios, en las diferentes fases de los procesos de atención en salud, mediante el an.31isisd e la estructura, el proceso y los resu!tados, que rinde cuentas

, __________ ._. f:.1.la s pa_rtesin teresadas: 1 Conjunto de procedimientos aplicados, en el marco de un proceso sistematico, para

8. Control de calidad monitoreo mediante el control constante de las operaciones y los resultados a fin de Interno decidir si son suficientemente validos, confiables y fiables para su divulgación. En - este control de calidad se comprueba ante todo la veracidad y precisión de los 1 _ -------r'•~•~ult,ad~o~s~,--------------------------~ : 9. Control de calidad Procesos mediante los cuales se realiza evaluación de calidad de los resultados, externo mediante la intervención y control periódico de un tercero competente, que pone a 1, prueba la exactitud y comparabilidad en el resultado de los procesos. ~~~------,,-,~~~,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,_,,,,_,

10. Cultura Conjunto de valores, creencias y maneras de hacer las cosas, que se producen

organizacional como resultado de la interacción y del" comportamiento de los miembros de una organización con sus componentes formales (direccionamiento estratégico, estructura, procedimientos, etc.) sus componentes informales, los medios y el estilo , de comunicación y su relación con el medio ambiente. La cultura es aquello que j 1 caracteriza a una organización y la hace singular y diferente de otra, se expresa en ¡ sus actos, costumbres, lenguaje, liderazgo y comunicación. La cultura se modifica a lo largo del tiempo y puede ser objeto de direccionamiento, gerencia, evaluación y , ___________ mejoramiento. __· --.. -~~ -~-~- _ Evidencia de los requisitos formales y !a capacidad para prestar servicios de salud 1 en Colombia que incluye lo exigido en la normatividad específica de profesiones y 1

11. Credenciales ocupaciones y lo estipulado adicionalmente en el Sistema Único de Habilitación y la : regulación del Talento Humano en Salud. Incluye las competencias, habilidades y 1 experticia para realizar procedimientos, con disminución de la probabilidad de que i ----+'••~,r1roduzcan eventos adversos. . .... __ _ ____ _ _______ ' 12. Educación Proceso estructurado de instrucción que la organización ejecuta para lograr el desarro!lo de competencias en los colaboradores, pacientes, familias y diferentes : grupos de interés, para el alcance de objetivos institucionales, profesionales y

__L Rersonales.

13. Farmacovigilancia ! Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano relacionados con la gestión de medicamentos, el seguimiento de la seguridad y

eficacia de los medicamentos y/o dispositivos médicos, la identificación, prevención y resolución de los incidentes y eventos adversos o cualquier otro problema de sa!ud relacionado, con el objeJ!yod e prevenir su .o. .cur,r~,r:1c~;:~ia-~~, ---~->

14. Gestión del : Proceso sistemático y sistémico a través del cual se administra la generación, conocimiento transformación, uso y transferencia del conocimiento con el objetivo de crear una cultura fundamentada en el aprendizaje organizacional, la generación de valor agregado para la sociedad y la ventaja competitiva para las organizaciones y las __ , personas. • Grado en e! que una intervención específica, un procedimiento o servicio, logra lo que se espera de él en circunstancias ordinarias de aplicación. Específicamente evalúa el balance riesgo - beneficio de una intervención en un entorno clínico

15. Efectividad clínica estándar y en el marco de ta gestión clínica, utilizando medidas de desenlace clínico y resultados significativos para el paciente (por ej. AVISAS, AVPP, esperanza de vida prolongada, reintegración ocupacional a la vida diaria, GRO, GRC, ~r:it~~~ ro_§:_)._ ____ Equipo conformado para responder por la implementación de un grupo específico de de estándares de acreditación. Se caracteriza por su interdisciplinariedad y

16. Equipo , complementariedad, promover el trabajo en equipo y establecer mecanismos de autoevaluación ! comunicación efectiva; cada equipo cuenta con un líder, realiza reuniones periódicas e interactúa con otros equipos de autoevaluación. Sus funciones m,rir:i~p~~~-~o_ne__r :o mover el liderazg_Qe, )anear, gestionar, monitorizar, mantener y

____ ________ y

RESOLUCIÓN NÚPll~O 2 O7 DE FEB2 0202 020 HOJA Nº_§_

17 Continuación de la resolución Por la cual se adopta el Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2. O f Definición , desplegar los avances del plan de mejoramiento del grupo de estándares correspondiente y reportar los resultados de la gestión al equipo de mejoramiento sistémico. Es el equipo responsable de la calificación cualitativa y cuantitativa de los estándares de acreditación corres~ondientes, apoya el desarrollo de la gestión del eq'uipo de mejoramiento sistémicO Y facilita da gestión del equipo primario de -~-~19:.r:?.t:D.Í-.~~-.-fl-,-l-c~O~"~. ~--~- Equipo confo1111adpoa ra responder sistémicamente por el grupo de estándares de mejoramiento de la calidad -MCCa nivel institucional, se caracteriza por su interdisciplinariedad y complementariedad, promueve el trabajo en equipo, establece mecanismos de comunicación efectiva, realiza reuniones periódicas y promueve el liderazgo. Es responsable de la calificación cualitativa y cuantitativa del grupo de estándares de mejoramiento de la calidad. El equipo de mejoramiento sistémico cuenta con un lider especifico y su conformación incluye los lideres de-calidad de la institución, la alta gerencia y los

17. Equipo de lideres de los diferentes equipos de autoevaluación. Este equipo se enfoca en el mejoramiento mejoramiento continuo de la calidad integrando de manera sistémica a las sistémico diferentes áreas de la organización y los procesos de calidad en los procesos

institucionales y propende por que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización. , Desde su gestión se planea, implementa, monitoriza, comunica y mantiene el 1 mejoramiento sistémico y continuo de calidad institucional; apoya la gestión de • mejoramiento institucional desde las diferentes fuentes (autoevaluación de acreditación, auditorías internas, auditorías externas, comités, etc.), monitorea los , avances en la implementación de las oportunidades de mejoramiento, responde por 1· los resultados del plan de mejoramiento institucional, su divulgación a la Institución ~-- _ --· _ y _rE;!p().l.~j _º§-~.I. ! ~sultados de la gestión__?,!a?l ta Dirección. __ __ ________ _ .

18. Equipos primarios Equipos conformados con el fin de detectar y analizar brechas de calidad 1 de mejoramiento comparando la realidad de los procesos, con estándares, guias, protocolos y ' buenas prácticas: implementa y monitoriza e1c umplimiento de las acciones que den respuesta a las oportunidades de mejoramiento incluidas en el plan de mejoramiento del grupo de estándares de acreditación correspondiente o de las demás fuentes de mejoramiento Con que cuente la organización aplicables a las áreas o servicios que representan. _

! Se caracterizan por su conformación interdisciplinaria, deben contar con un líder, trabajar en equipo, establecer mecanismos de comunicación efectiva, realizar ! reuniones periódicas y registrar su desarrollo. Los equipos primarios facultan la 1 creatividad e innovación y se -enfocan en resultados de mejora a partir del

aprendizaje. Estos equipos apoyan la gestión de los grupos de autoevaluación de los estándares de acreditación, deben contar con un plan de mejoramiento específico para dar respuesta a los estándares que les aplican, responden por la implementación, despliegue y divulgación de los estándares en cada una de las áreas y servicios y reportan resu!tados de ta implementación y cumplimiento de las acciones del plan de mejoramiento al equipo de autoevaluación del grupo de están~ares corresp.9_1)<;l_i.~.~ _~n~t~--.-, Conjunto de procesos administrativos y as7i s.. t.. e..- . n.. c--- i· a--- le~-~ s-~ , ordenados, articulados y sistemáticos, para la atención adecuada, eficiente, efectiva y oportuna de los pacientes. Ésta gestión se soporta en la mejor evidencia científica y lineamientos de los comités institucionales. En tos procesos de atención participa un equipo interdisciplinario con roles y responsabilidades claramente definidas, quienes, con base en la correlación clínico-diagnóstica, toman decisiones colegiadas y ordenan .,

19. Gestión clínica las actuaciones pertinentes, buscando el mejor resultado para el paciente. Las áreas administrativas y de apoyo contribuyen a la gestión clínica al garantizar la suficiencia de recursos, la verificación de derechos y coberturas de los pacientes y al facilitar los procesos necesarios para brindar la mejor atención posible.

De !as acciones y decisiones tomadas queda registro en la historia clínica y formatos anexos, incluida la epicrisis, referencia y contrarreferencia, así como el

balance y análisis de la efectividad clínica y los avances en !a medición de resultados y mejores desenlaces e_n_ elp aciente. _ __ , Hace referencia a la gestión clínica bajo ta responsabilidad de los equipos y las : organizaciones con e! fin de enlazar los diferentes aspectos de la calidad: 1

20. Gobierno clínico efectividad clínica, reducción de errores, gestión del riesgo, práctica basada en la ' ¡ evidencia, auditoria de los parámetros que definen la calidad y retroalimentación, ! 0 ~~~~~t~J l~~~~:~~ 21. .~... ~.'!lgJ}9!.!!"_':!,C:~ª--j :r:~:i~ :~:~;r;~ifin~~¿i¡~i~tff¿~{~tt;i;~~;_lento huíl1'iino:::::: RESOLUCIÓNN ú~6 0 2 Ü 7 DE 2 HOJA Nº_l 17 FEB2 02?ºº Continuaciónd e la resoluciónP or fa cual se adopta el Manual de Estándaresd e Acreditaciónp ara Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.0 ~--~C~o n_~El!P_c_t ~o_ ,¡_ __________________ Definición - - -- _- ~---_--_-_0 ' que tienen por objeto la identificación, prevención y resolución de los incidentes o 1 eventos adversos que puedan generarse a to largo de toda la cadena lransfusional, , desde la selección de donantes, la extracción de sangre y _componentes sanguíneos ha~,tae l seguimi~nto de los receptores, con el objetivo de prevenir y i

·1 . tratar su apanc1on o recurrenc1a. -~- ¡

22. Prerrogativa--~-Fºu-ñciones que ·se otorgan a los pÍcitE!SiOíi'a'i'Eisia'Slu"d",d d'ee"i""i"iC"fúaeif"C i'O""COíl"'i8s"'1 credenciales y competencias demostradas a partir de la experiencia, la educación 1 ¡ continua, el entrenamiento, la actualización y la verificación de la idoneidad; estas son concedidas por una instancia autorizada al interior de la organización bajo ! j regla'.11entos,m anu~les o estatutos clarament~. establecido~. . Las prerro~ativas ; , autorizan al profesional para prestar un servicio o proced1m1entoe specifico y ' ¡ . definen las condiciones y limitaciones p~ra,_slJ..re~_l_i~a.ción. _______ _

23. Reactivovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano que tiene por objeto la identificación y cualificación de incidentes o eventos adversos ocasionados por defectos en la calidad de los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los factores de riesgo o características que j r.c~~~ ~---~-·~ _u_e d9n est!3r_ !e!ª-ciQ_n~_cQoans estos_c___ ....._ ......................i. ........

!

24. Rendición de I Es una_p ráctica social de intE:rlocución entre el gobierno _deu na organización, cuentas partes interesadas y !a comunidad en general, con la finalidad de presentar los :

resultados de la operación y la gestión institucional en forma transparente y precisa ! para generar confianza entre los usuarios, proveedores y (a propia organización, así 1 1 como fortalecer el ejercicio del control social a la adrft.i.lJ.i~~f~.9i.9.11..i.n.§:!,i.,.!-.1.. ,.1..<...;..:..! .(.)...f.".! i!L 25.' ''''"" R""""'" e""'" f"" e"'"" r enciación Estrategia de gestión del conocimiento que tiene por objeto aportar información útil comparativa para la gestión de las instituciones, identificar áreas de mejora, aumentar el grado de conocimiento sobre los resultados y conocer experiencias exitosas que puedan ser adaptadas y adoptadas a la realidad de cada institución, permitiendo acelerar el proceso de mejoramiento. Forma parte integral del proceso de acreditación, debe __ contar con un plan especifico_y_p_':!.8:<:l_eext_esrenra _ei nterna. _ ____ _ __ ,,_ _.. ! 26. Tecnovigilancia i Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano l! que interactúan para la identificación, recolección, evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes que presentan los equipos y dispositivos médicos durante su uso, la cuantificaC1ónd el riesgo y su prevención y la implementación de _ medidas para garantizar la seg1,1rl<!adde los _pacientes. _______ _ ;

4. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares Los estándares no incluyen, dentro de su redacción o nivel de compromiso, ninguna norma legal. Lo anterior quiere decir que todos los estándares, así como aquellos que tengan criterios, establecen un

nivel de exigencia superior al de los requerimientos legales, ya sea del Sistema General de Seguridad Socia! en Salud o de otro sistema diferente. 4. 1 Grupos de estándares Los estándares se encuentran ordenados de la siguiente manera: una primera sección en la que aparece el Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial, una segunda sección en la que se encuentran los Grupos de Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial a dichos procesos asistenciales y una tercera sección en la cual se encuentran los estándares de mejoramiento de la cafidad. La primera sección está disel"lada de acuerdo con e! proceso de atención genérico de un paciente en un laboratorio clínico. Está compuesta por los subgrupos de estándares: a. Derechos de los pacientes b. Seguridad del paciente c. Acceso d. Registro e ingreso e. Evaluación de necesidades al ingreso f. P!aneación de la atención RESOLUCIÓNN úr@&60207DE 17 FEB2 0!82º HOJA Nº_§_ Continuación de la resolución Por la cual se adopta el Manual de Estándares de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2,0 g. Proceso de atención h. Referencia y contrarreferencia

1. Proceso de entrega de resultados

j. Proceso de retroalimentación por parte del paciente k. Control de calidad l. Sedes Integradas en Red • El subgrupo Sedes Integradas en Red está dirigido específicamente a aquellas organizaciones de prestación de servicios de salud que cuenten con un número igual o mayor a dos sedes de prestación de servicios de salud, sean estas complementarias o no en sus acciones de atern;ión. El Subgrupo

incluye los procesos de articulación de las diferentes sedes tomando como base la gestión de calidad superior propuesta por la acreditación en salud. La segunda sección de los estándares incluye aquellos procesos administrativos gerenciales que son críticos en la organización para el apoyo de los procesos asistenciales. Esta sección se subdivide en seis grupos de estándares: a. Direccionamiento: .es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organización frente a su proceso estratégico y el papel de los órganos de gobierno de la organización. b. Gerencia: corresponde a los procedimientos y actividades de gobierno institucional frente a los diferentes procesos, áreas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institución. c. Gerencia del talento humano: se enfoca en la gestión integral del talento humano, y su proceso de mejoramiento continuo, desde su planeación hasta su retiro. d. Gerencia del ambiente físico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales. e. Gestión de tecno/ogia: se enfoca en la gestión integral de todos los recursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y el análisis de !os efectos de su utilización. f. Gerencia de la información: se enfoca en la integración de todos los procesos misionales y administrativos en relación con la información asistencial y administrativa, su uso para la toma de decisiones en cualquier nivel de la organización y los procesos de comunicación. La tercera sección de los estándares está constituida por los cinco estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como en los

de apoyo.

G2 O RESOLUCIÓN Nú~O 7DE 2020 HOJA NºJl 17 FEB2 020

Continuación de la resolución Por la cual