MINSALUD - Acuerdo 020 de 2010 - Documento Tecnico 2 - CLOPIDOGREL

REPORTE DE EVALUACION DE POSIBLE INCLUSION AL POS

PARA CLOPIDOGREL

Reporte desarrollado por:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS

Para: COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD – CRES Diciembre 21 de 2010

Bogotá, D.C. 1

TABLA DE CONTENIDO

1. Resumen ................................................................................................................. 3

2. Necesidad de la evaluación ..................................................................................... 3

4. Evidencia e interpretación ....................................................................................... 6

5. Conclusiones de efectividad y seguridad ............................................................... 13

6. Costo efectividad ................................................................................................... 13

7. Conclusiones del grupo de expertos ..................................................................... 14

8. Impacto sobre la UPC ........................................................................................... 14

9. Participación ciudadana de sociedades científicas ................................................ 14

10. Recomendaciones ................................................................................................ 14

11. Perfil epidemiológico usado para estimaciones ..................................................... 15

12. Bibliografía ............................................................................................................ 15

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1. Resumen Objetivo. Analizar los reportes de Evaluación de Tecnología sanitaria para Clopidogrel y evaluar la pertinencia de incluirlo al Plan de Beneficios en las indicaciones aprobadas por

INVIMA.

Metodología. Se revisaron los reportes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA), que aportaran evidencia acerca de la pertinencia o no del uso del Clopidogrel. Se aplicó un formato de análisis rápido con las herramientas y matrices desarrolladas por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Conforme a criterios de inclusión y exclusión predefinidos se seleccionaron documentos para ser incluidos en el análisis. La información principal fue resumida destacando datos de efectividad y

seguridad para finalmente describir las recomendaciones de los autores y así ofrecer la información suficiente para la posterior evaluación y decisión por parte del panel de expertos. La búsqueda fue realizada en las bases de datos HTA; los reportes fueron incluidos si su publicación era posterior al año 2005. Resultados. Se encontraron en total 25 reportes HTA, de los cuales 4 cumplían con los criterios de inclusión establecidos y evaluaban al Clopidogrel en las indicaciones aprobadas por INVIMA para este medicamento.

Conclusiones: se recomienda la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud para el año 2011 del clopidogrel, en pacientes con enfermedad coronaria, en terapia combinada con

ASA.

2. Necesidad de la evaluación Clopidogrel es un antiagregante plaquetario de administración oral indicado en Colombia para: - La reducción de la tasa de eventos aterotrombóticos (infarto de miocardio, ataque cerebrovascular ACV isquémico o muerte vascular) en pacientes con ateroesclerosis documentada por un ACV isquémico o infarto de miocardio recientes, o enfermedad arterial periférica establecidai. - Tratamiento de los síndromes coronarios agudos: angina inestable/infarto de miocardio de onda no -Q- - Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Ateroesclerosis, aterotrombosis y enfermedad isquémica La aterotrombosis se caracteriza por la ruptura de lesiones vasculares ateroescleróticas y la subsecuente formación de trombos y/o embolia arterio/arterial y/o cardioarterial. El

desarrollo de lesiones ateroescleróticas es un proceso difuso que inicia en la niñez y progresa de manera asintomática en la adultez. La fase crónica de la aterotrombosis se distingue de la fase aguda, que normalmente es provocada por la oclusión más o menos completa de la luz del vaso, y que va acompañada por un infarto del tejido dependienteii. 3 La aterosclerosis y la aterotrombosis pueden afectar a todo el sistema vascular arterial, teniendo preferencias sobre determinados territorios vasculares. Las manifestaciones clínicas más comunes son: Enfermedad isquémica del corazón, Enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periféricaii. Estas enfermedades presentan diferentes síntomas clínicos, pero puede ser vistas como una única entidad patogénica. Sin embargo, los eventos agudos de cardiopatía isquémica son en su mayoría provocados por trombos procedentes de las arterias coronarias en sí mismas, mientras que la principal causa de eventos de enfermedad cerebrovascular isquémica es la embolia cerebral procedente de una estenosis carotídea. Por lo tanto, no existe una relación entre las manifestaciones clínicas de estas enfermedades. Adicionalmente, diferentes factores de riesgo predominan en la progresión de las enfermedades en sus territorios vasculares particulares. Por estas razones, es concebible que a pesar de su entidad patogénica, puede haber diferencias en la capacidad terapéutica de influir en el curso de las tres enfermedadesii. La enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI), se manifiesta principalmente como un derrame cerebral o un ataque isquémico transitorio (AIT). El derrame cerebral es definido

por la OMS como "un síndrome clínico de inicio rápido de déficit cerebral focal, que dura más de 24 horas o que causa la muerte, sin otra causa aparente que una de origen vascular". Alrededor del 80% de los casos son episodios isquémicos, los otros son hemorragias intracerebrales (15%) o subaracnoidales (5%). Los eventos isquémicos cuyos síntomas persisten menos de 24 horas se conocen como ataques isquémicos transitorios (AIT). Se estima que alrededor del 50% de episodios isquémicos y los AITs se deben a enfermedades aterotrombóticas de los vasos grandes ya sean extra o intracraneales. Los desencadenantes de esos eventos agudos son procesos trombóticos con oclusión súbita de la luz de los vasos o tromoembolia arterio-arterial, provenientes de la ruptura de placas y ulceraciones de las lesiones ateroscleróticasii. Alrededor del 20% de todos eventos isquémicos surgen de émbolos en el corazón (por ejemplo, de la fibrilación auricular) o de la ruptura de placas ateróticas de la aorta torácica ascendente, alrededor del 25% de ellos se dan por la oclusión de arterias cerebrales pequeñas perforadas (infartos lacunares). La aterotrombosis es la causa más común de enfermedad arterial periférica (EAP). La EAP puede ser también causada por arteriitis, aneurismas o embolias, pero esto es poco común. Entre el 70 y 80% de los pacientes afectados no presentan síntomas clínicosii.

La enfermedad isquémica cardiaca (EIC) corresponde a un amplio rango de condiciones derivadas de un suministro reducido de sangre al corazón, por lo general éste es debido a aterosclerosis, placas y trombosis. El síndrome coronario agudo (SCA) es causado por fisuras o rupturas de estas placas ateromatosas lo que produce trombos oclusivos en las arterias. Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y presión, opresión, o pesadez que se irradia al cuello, mandíbula, hombros, espalda o brazos . iii La angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSESST) son las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Los datos para el reino unido sugieren que por año aproximadamente 178.500 hombres y 159.500 mujeres son diagnosticados como nuevos casos de angina, y que 147.000 hombres y 121.000 mujeres experimental un infarto de miocardio (IM). La revista The Health Survey for England (2003) reportó que aproximadamente el 7,5% de los hombres y el 5% de las mujeres han experimentado síntomas de un posible IM en algún punto de sus vidas. La prevalencia de 4 estos síntomas en los hombres se incrementa con la edad, siendo del 2,3% en hombres con un rango de edad entre 16-24 años, y del 16,4 % en hombres con más de 75 años. La asociación de la edad y los síntomas es menos evidente en mujeres, con una prevalencia del 2,7% en mujeres con un rango de edad entre 25-34 años, y del 8,5% en mujeres con más de 75 años. El riesgo parece variar con la condición socioeconómica, el grupo étnico

y las áreas geográficas, algunos de los factores que incrementan el riesgo de enfermedad cardiaca incluyen fumar, consumo de alcohol, dietas no sanas, falta de ejercicio y factores sicosociales, como estrés y depresión asociadas al trabajoiii. Es considerable el riesgo de muerte, infarto de miocardio o apoplejía para pacientes con síndrome coronario agudo. La prevención a largo plazo es importante, dado que después de un primer ataque de angina inestable o de IMSESST, los pacientes tienen un mayor riesgo de eventos subsecuentes de isquemia aguda. Más del 20% de la gente muere o sufre un nuevo infarto dentro del primer mes. A los 6 meses, el riesgo estimado de muerte es del 5 al 8 % después de un episodio de angina inestable y del 12-15% después de un IM agudo. En cuanto a la supervivencia a largo plazo, un estudio calculó que para 16 años de sobrevida en hombres de 50-59 años la tasa es de sólo el 34% para aquellos con antecedentes de infarto de miocardio, y del 53% para aquellos con antecedentes de angina de pecho, lo cual contrasta con el 72% de los que no tienen historial de enfermedad coronaria. Los pacientes con SCA se clasifican como de riesgo alto, medio o bajo en cuanto a un evento adverso adicional, con base en los factores de riesgo: riesgos preexistentes (edad, historial de eventos coronarios), presentación clínica actual, los resultados del electrocardiograma y los marcadores bioquímicosiii. La pregunta de investigación relacionada con la necesidad de evaluación se esquematiza en la tabla 1. Tabla 1. Pregunta de investigación.

Indicaciones INVIMA (solo para Indicaciones por No. de HTA ID Intervención Tipo medicamentos) HTA encontrados Antiagregante plaquetario. (1) indicado para la reducción de la tasa de eventos aterotrombóticos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular ACV isquémico o muerte vascular) en pacientes con ateroesclerosis documentada por Antiagregante un ACV isquémico o infarto de plaquetario para 1 Clopidrogel Medicamento miocardio recientes, o enfermedad 25 enfermedad arterial periférica establecida. coronaria. (2) tratamiento de los síndromes coronarios agudos: angina inestable/infarto de miocardio de onda no q, (3) Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con infarto afudo de miocardio con elevación del segmento st." 5

3. Descripción de la tecnología El clopidogrel es un antiagregante plaquetario que causa un bloqueo irreversible del receptor adenosina difosfato (P2Y12) de las membranas celulares de las plaquetas. El bloqueo de este receptor inhibe la agregación plaquetaria por la inhibición de la activación de la vía de la glicoproteína IIb/IIIaiv.

4. Evidencia e interpretación Metodología Se realizó una búsqueda en la base de datos del Centre for Reviews & Dissemination

(CDR) de la Universidad de York, empleando como palabra clave Clopidogrel y filtrando por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (HTA por sus siglas en inglés)v. Se excluyeron las HTA publicadas antes de 2005, publicadas en idiomas diferentes al inglés

o el español, las que evaluaban tecnologías diferentes al fármaco de interés o indicaciones no aprobadas por INVIMA, las financiadas por la industria, las que estaban repetidos o habían sido actualizadas y finalmente documentos que no correspondían a HTA. Los resultados de la búsqueda se describen en las tablas 2 y 3. Tabla No 2. Resultados de la búsqueda y exclusiones No. HTA No No. de No HTA No. HTA excluidos por No HTA No HTA reportes No. Final HTA excluidos por excluidos diferente repetidas o excluidas por excluidos de HTA encontrado financiación de por fecha intervención o actualizadas idioma por no ser incluidos s la industria tecnología HTA 25 9 4 0 4 0 3 5 Tabla 3. Resumen de evidencia Agencia Año de Motivo de No. Título País Idioma Incluido realizadora publicación exclusión Clopidogrel (Plavix) for National neonates and infants with Horizon Indicación cyanotic congenital heart Reino 1 Scanning 2009 Inglés NO no aprobada disease who have Unido Centre por INVIMA undergone a palliative shunt (NHSC) procedure CYP2C19 Genotyping to Estados Otra 2 determine response to HAYES, Inc 2009 Inglés NO Unidos intervención clopidogrel The effect of different treatment durations of clopidogrel in patients with Health non-ST-segment elevation Reino 3 Technology 2009 Inglés SI acute coronary syndromes: Unido Assessment a systematic review and value of information analysis Clopidogrel (Plavix) in National combination with aspirin for Horizon

Reino 4 prevention of vascular Scanning 2008 Inglés SI Unido events in patients with atrial Centre fibrillation (NHSC) 6 Agencia Año de Motivo de No. Título País Idioma Incluido realizadora publicación exclusión Institut fuer Qualitaet und Clopidogrel plus Wirtschaftlich 5 acetylsalicylic acid in acute 2008 Alemania Inglés SI keit im coronary syndrome Gesundheitsw esen (IQWiG) Institut fuer Clopidogrel vs. Qualitaet und acetylsalicylic acid in the Wirtschaftlich 6 2006 Alemania Inglés SI secondary prophylaxis of keit im vascular diseases Gesundheitsw esen (IQWiG) Clopidogrel and modifiedNHS Quality Referencia release dipyridamole in the Improvement 7 2005 Escocia Inglés NO repetida o prevention of occlusive Scotland actualizada vascular events (NHS QIS) National Clopidogrel and modifiedInstitute for Referencia release dipyridamole in the Reino 8 Clinical 2005 Inglés NO repetida o prevention of occlusive Unido Excellence actualizada vascular events (NICE) Cost-effectiveness of alternative strategies for the initial medical management Health of non-ST elevation acute Reino Otra 9 Technology 2005 Inglés NO coronary syndrome: Unido intervención Assessment systematic review and decision-analytical modelling anadian Economic evaluation of Coordinating glycoprotein IIb/IIIa Office for inhibitors in patients Otra 10 Health 2005 Canadá Inglés NO undergoing percutaneous intervención Technology coronary intervention with Assessment stenting (CCOHTA) Effectiveness and costeffectiveness of alternative strategies for the initial Health Referencia Reino 11 medical management of Technology 2005 Inglés NO repetida o Unido presumed unstable angina: Assessment actualizada a decision model and systematic literature review Clopidogrel in the treatment NHS Quality Referencia of non-ST-segmentImprovement 12 2004 Escocia Inglés NO repetida o elevation acute coronary Scotland actualizada syndrome (NHS QIS) Clinical effectiveness and cost-effectiveness of clopidogrel and modifiedHealth release dipyridamole in the Reino Antes de 13 Technology 2004 Inglés NO secondary prevention of Unido 2005 Assessment occlusive vascular events: a systematic review and economic evaluation National Clopidogrel in the treatment Institute for of non-ST-segmentReino Antes de 14 Clinical 2004 Inglés NO elevation acute coronary Unido 2005 Excellence syndrome

(NICE)

7 Agencia Año de Motivo de No. Título País Idioma Incluido realizadora publicación exclusión Clopidogrel used in combination with aspirin compared with aspirin alone Health in the treatment of non-STReino Antes de 15 Technology 2004 Inglés NO segment-elevation acute Unido 2005

Assessment coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation Institute for Drug-eluting stents for the Clinical Estados Antes de 16 prevention of restenosis in Systems 2003 Inglés NO Unidos 2005 native coronary arteries Improvement

(ICSI) Do cardiac surgical patients Centre for on Clopidogrel bleed more Clinical Antes de 17 and require more blood 2002 Australia Inglés NO Effectiveness 2005 transfusions than those not

(CCE) on Clopidogrel? Institute for Intracoronary brachytherapy Clinical to treat restenosis after Estados Antes de 18 Systems 2002 Inglés NO stent placement (in-stent Unidos 2005 Improvement restenosis) (ICSI) The role of clopidogrel in Canadian the secondary prevention of Coordinating recurrent ischemic vascular Office for Antes de 19 events after acute Health 2002 Canadá Inglés NO 2005 myocardial ischemia: a Technology critical appraisal of the Assessment CURE trial. (CCOHTA) Swedish Council on Antiplatelet agentsTechnology Antes de 20 clopidogrel (Plavix) - early 2000 Suecia Sueco NO Assessment 2005 assessment briefs (ALERT) in Health Care (SBU) Canadian Coordinating Clopidogrel: an alternative Office for to acetylsalicylic acid and Antes de 21 Health 1999 Canadá Inglés NO ticlopidine in antiplatelet 2005 Technology therapy? Assessment (CCOHTA) Clopidogrel and modifiedHealth release dipyridamole for the Reino No es un 22 Technology Inglés NO prevention of occlusive Unido HTA Assessment vascular events Canadian Agency for Clopidogrel for the Drugs and No es un 23 secondary prevention of Canadá Inglés NO Technologies HTA atherothrombotic events in Health (CADTH) Clopidogrel and modifiedNational release dipyridamole for the Institute for prevention of occlusive Reino 24 Clinical 2010 Inglés SI vascular events (review of Unido Excellence technology appraisal (NICE) guidance 90) 8 Agencia Año de Motivo de

No. Título País Idioma Incluido realizadora publicación exclusión Unstable angina and National NSTEMI: the early Institute for management of unstable Reino No es un 25 Clinical 2010 Inglés NO angina and non-STUnido HTA Excellence segment-elevation (NICE) myocardial infarction Resultados De las 15 referencias obtenidas en la búsqueda inicial, 5 referencias cumplieron con los criterios preestablecidos y fueron incluidas y evaluadas aplicando la lista de chequeo INAHTA (Recuadro 1), En este paso de la revisión un documento fue excluido debido a que su puntuación en la lista de chequeo fue muy baja. Los resultados de la evaluación se consignan en la tabla 4. Recuadro 1. Lista de chequeo INAHTA. llllit:---trtt!lciió:raq ute llo ire3fizó Armo de ire3Ta::;acion IPerso:rua que dif,ger;,cia es-te fo runa to CO:nreo electró.niico L!ISTA IDE OHEQU EO .CJPor ~7.' :9_ .~ de:sorib=e la Tecno!bíc:.-4.a S:anrtaria ev.alu!a:d.:i?

IEstr...-te: ¡;i:a de lbÚ:5,q1.1:ied:a I le..z.e.s de d.ato:s I IPetriiado 4:año] 1 IR:c.strio::iio:n.' ID.rto,; Ot,ro,:s tipos de f,u:-eink!:s od io<Jn:n:i= ¡p:rim.OOI.S 1 deii:n~n 1 1 1 1 1 11....iist,a:: :oan;~ta de trefell".e!l'lóa.s de bs Oriteri::Je. de iindtu:5-IÓn 1

e:stu ::fio".S ii:ndtui::lo:s 1 1 1 ,~IDe.so.rib= el ~~:de, d,= ,~IDe.scriib= •=I ,:=JDe.sorib,e el 11n!!:todo de ev. u:ació:n orn'tk:.a 4d e ca'f'ld:a::I IJD!!:todo de :sÍnk!.s:i.s ,¿jP'lre.se!l'lta de fo:r""-1 di.ar.a b.s 1re.s1.1 a::l0r.s de •=xtr~ió:n d,= d;;:rta,.s ? •=v.:i'lu =-cióm 41.g: ta'b!l:i.s d,= ev:id•=!l'lci:a]? de la fh.,ihJl"i,o:;~r.afial? de d .. rto:s·? .12_ A•n.;¡jlisis d,=g co:n t>exto 4-,p!f:aca'ble: o lflO ;a ca:::l.:i IETSJ. , •lC ~-: =J .m s .sid,=tr,a 11-5 ¿A .: ap n~ á1 '1 fl. S1 in s iirn;p. l~ licC ~3 3: 3n :s ni: fetr e.a . s é1 f1 i=- :5 i. s "? ,~ -~C J' C.o a:: cn i. os :i n:f ee :i sr. a ll..LS 4¿ ¡C ;r: v:m ~ ui:::l,=i dr. ea ic intr k. !a tr. is é :s~ .,1 .1 ": ¡S p{~ ;c iot'iv 't. =:i.s in k!.s.,.

trnédk:o,-{l=i::s? eco:ná«r.r'io:t'? .sc,o:'ia'l=.s·? co:n.surrii:::lo:re.sl'? "" 1.3,_ ,¿Se disouk!in lbl.s tre.s u:'.tta:::10'.5d e la ev.alu:ació:n'? 9 Tabla 4. Resultados de la evaluación de las referencias incluidas. No. de preguntas No. de aciertos que NO cumplió No. Título HTA en Lista de en lista de chequeo chequeo The effect of different treatment durations of clopidogrel in patients with non-ST-segment elevation acute coronary 3 27 4 syndromes: a systematic review and value of information analysis Clopidogrel (Plavix) in combination with aspirin for prevention of 4 8 23 vascular events in patients with atrial fibrillation 5 Clopidogrel plus acetylsalicylic acid in acute coronary syndrome 10 21 Clopidogrel vs. acetylsalicylic acid in the secondary prophylaxis 6 24 7 of vascular diseases Clopidogrel and modified-release dipyridamole for the 24 prevention of occlusive vascular events (review of technology 10 21 appraisal guidance 90) Referencia excluida por calidad La descripción de las principales características de los estudios incluidos en los reportes de HTA se describe a continuación: Evidencia de eficacia Existe evidencia de que el clopidogrel es efectivo en la reducción de los efectos adversos cardiovasculares en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación ST (NSTEACS). Dichos beneficios son más evidentes en los tres primeros meses. Cuando

se estratificó por el puntaje de riesgo de trombosis en infarto de miocardio, hubo una reducción significativa del riesgo del desenlace compuesto por muerte cardiovascular, Infarto de miocardio o apoplejía en pacientes con bajo, intermedio y alto riesgo de síndrome coronario agudo. No hubo evidencia directa relacionada con la efectividad de tratamientos de diferentes duraciones con clopidogrel en pacientes con NSTEACSiii. Dos ensayos clínicos aleatorizados pequeños no proporcionaron ninguna evidencia de efecto rebote después del retiro de clopidogrel o ticlopidina en pacientes con NSTEACS. Una cohorte retrospectiva sugiere un mayor riesgo de acontecimientos adversos en los primeros 90 días después del retiro de clopidogrel. Una pequeña serie de casos mostró un incremento significativo de algunos biomarcadores un mes después de la retirada de clopidogrel en pacientes con intervención coronaria percutánea, pero esto no evidencia reboteiii. El ensayo CURE indicó que la proporción de pacientes que experimentaron muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o apoplejía fue inferior en el grupo de Clopidogrel a los 30 días en comparación con la aspirina [Riesgo relativo (RR) 0.79; 95% de intervalo de confianza (CI) 0.67–0.92] y de los 30 días a los doce meses (RR 0.82; 95% CI 0.70–0.95). El Clopidogrel parece ser efectivo para reducir los eventos adversos cardiovasculares en pacientes con NSTEACS en niveles de riesgo alto e intermedio de eventos isquémicos, y parece incrementar el riesgo de sangrado cuando se compara con la aspirina en

pacientes con riesgo de evento isquémico intermedioiii. 10 No obstante este estudio no provee evidencia de que la combinación de clopidogrel+ASA disminuya las tasas mortalidad cardiovascular o la mortalidad por cualquier causa en comparación con ASA como monoterapia. Sin embargo, los resultados del estudio indican que la terapia combinada en un periodo mayor a 12 meses reduce la tasa del desenlace compuesto por mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y apoplejía (con o sin consideración de isquemia refractaria). Con relación a los componentes de los desenlaces primarios, solo hay evidencia de que la terapia combinada disminuye la tasa de Infarto de Miocardio, especialmente la tasa de Infarto de miocardio con elevación del STvi. La comparación de la reducción absoluta de las tasas de infarto de miocardio (1,5%) con la reducción absoluta de la tasa del desenlace compuesto primario del ensayo CURE (2.1% y 2.3%) muestra que el primero es el principal responsable del efecto de la terapia (reducción del riesgo de eventos vasculares). No hay evidencia de que la terapia combinada reduzca la tasa de apoplejía. El estudio CURE evidencia que la terapia combinada reduce la tasa de isquemia coronaria de cualquier severidad (incluyendo los síntomas de la angina de pecho)y de la insuficiencia cardiaca durante la hospitalización inicial, pero no posteriormentevi. El ensayo CAPRIE comparó clopidogrel con aspirina. Para el desenlace primario, el ensayo reportó que el clopidogrel comparado con aspirina redujo el riesgo de un primer episodio de ictus isquémico, infarto de miocardio o muerte vascular en dos grupos. Estos

resultados se observaron en todos los pacientes del grupo (8,7% de reducción del riesgo relativo del 95% IC: 0,3 a 16,5) y en un subgrupo de personas con enfermedad arterial periférica (23,8% de reducción del riesgo relativo del 95% CI 8,9 a 36,2). No se observó reducción del riesgo entre los tratamientos en los subgrupos definidos por apoplejía previa (7,3% de reducción del riesgo relativo del 95% IC -5,7 a 18,7) o por una experiencia previa de un infarto de miocardio (-3,7% de reducción del riesgo relativo, IC del 95% -22,1 a 12). Para otros desenlaces, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientosvii. Un análisis post-hoc de los resultados indicó que el clopidogrel (comparado con aspirina) redujo el riesgo de primer episodio isquémico, infarto de miocardio o muerte vascular (14.9% Reducción del riesgo relativo; 95% CI 0.3 a 27.3, p = 0.045)vii. En comparación con los pacientes asignado al tratamiento con aspirina, hay evidencia de una reducción de riesgo para “cualquier episodio) en personas que toman clopidogrel (RR 0.75; 95% CI 0.60 a 0.93) vii. Efectos adversos En términos de efectos adversos el clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia mayor (RR 1.38; 95% CI 1.13–1.67), pero no de hemorragias que pongan en riesgo a vidaiii.

En el caso de los pacientes con antecedentes de úlcera gastroduoneal sintomática como consecuencia del tratamiento con ASA, se ha descrito que para prevenir las hemorragias gastrointestinales recurrentes es más efectivo utilizar una dosis baja de ASA combinada con un inhibidor de bomba de protones que el cambio de terapia a clopidogrelvi. En la tabla 5 se resumen las conclusiones de las evaluaciones de tecnología incluidas. 11 Tabla 5. Conclusiones de las HTA ID Título HTA Conclusión The effect of different treatment durations of El clopidogrel combinado con aspirina reduce los eventos adversos clopidogrel in patients cardiovasculares en comparación con aspirina sola en pacientes con with non-ST-segment síndrome coronario agudo sin elevación ST pero puede aumentar el riesgo 3 elevation acute coronary de hemorragias. No obstante, la duración óptima del tratamiento con syndromes: a systematic clopidogrel en estos pacientes aún se desconoce y se requieren más review and value of estudios information analysis La evidencia indica que la terapia combinada de clopidogrel + ASA vs. ASA en monoterapia tiene un beneficio adicional en el tratamiento de síndrome coronario agudo sin elevación ST en un periodo mayor a 12 años (periodos de observación 3-12 meses). Esto se infiere por la reducción de la tasa del desenlace compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y apoplejía, con o sin consideración de isquemia refractaria. Con relación a los componentes individuales del desenlace compuesto, solo se encontraron beneficios en la tasa de infarto de miocardio. Existe evidencia que indica que la terapia combinada de clopidogrel + ASA Clopidogrel plus

tiene beneficios en el contexto del tratamiento de pacientes con infarto de acetylsalicylic acid in 5 miocardio con elevación del segmento ST, se ha encontrado una acute coronary disminución de la tasa de ocurrencia de un segundo infarto de miocardio. syndrome También parecen haber beneficios de esta terapia sobre la tasa de apoplejías. Además, se ha encontrado que la revascularización coronaria urgente es necesaria con menor frecuencia con el tratamiento combinado, pero que la revascularización electiva se realiza con más frecuencia. No hay evidencia de que la terapia combinada dé lugar a una reducción de la tasa de revascularización coronaria en general. La terapia combinada también resulta en una mayor frecuencia de complicaciones hemorrágicas; esto se aplica tanto para complicaciones mayores como menores. Comparado con ASA, la monoterapia antiagregante a largo plazo con clopidogrel en pacientes con enfermedad arterial periférica tiene un beneficio adicional en relación con la reducción del riesgo de eventos vasculares y tromboembólicos, mas no hay evidencia de reducción de la mortalidad general. Tampoco hay evidencia de que la terapia con clopidogrel tenga algún beneficio adicional, en comparación con la aspirina, en pacientes con enfermedad isquémica coronaria o Enfermedad isquémica cerebrovascular (en cada caso sin enfermedad arterial periférica sintomática co-existente). No hay datos disponibles, que las conclusiones anteriores son diferentes Clopidogrel vs. para grupos específicos de pacientes con un mayor riesgo de eventos acetylsalicylic acid in the tromboembólicos (por ejemplo, pacientes con hipercolesterolemia, diabetes 6 secondary prophylaxis of mellitus, o manifestaciones de la aterosclerosis en más de un territorio

vascular diseases vascular). No hay datos disponibles de que en los pacientes que experimentaron una complicación gastrointestinal (úlceras sintomáticas / erosiones) en virtud de ASA, un interruptor de la terapia con clopidogrel resulta en un beneficio adicional al paciente pertinentes. En los pacientes con sangrado previo úlcera gastrointestinal en ASA, existen indicios de que la continuación del tratamiento con la terapia de combinación de dosis bajas AAS más un IBP (esomeprazol) se traduce en un mayor beneficio del paciente relevante que el cambio a clopidogrel. No hay datos disponibles, que en los pacientes que experimentaron un evento vascular en ASA, el cambio a clopidogrel resultados de la terapia en un beneficio adicional al paciente pertinentes Clopidogrel and El clopidogrel se recomienda como una opción de tratamiento para prevenir 24 modified-release eventos vasculares oclusivos para personas que han presentado un evento dipyridamole for the isquémico o para quienes presentan enfermedad arterial periférica o 12 ID Título HTA Conclusión prevention of occlusive enfermedad multivascular y para personas que han tenido un infarto de vascular events (review miocardio solo si la aspirina está contraindicada o no es tolerada of technology appraisal guidance 90) 1 1

5. Conclusiones de efecti