MINSALUD - Acuerdo 020 de 2010 - Documento Tecnico 3 - MISOPROSTOL

REPORTE DE EVALUACION DE POSIBLE INCLUSION AL POS DEL

MISOPROSTOL

Reporte desarrollado por:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS

Para: COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD – CRES Enero 07 de 2011

(Fecha Corregida por error de digitación) Bogotá, D.C.

TABLA DE CONTENIDO

1. Resumen .................................................................................................................... 3

2. Necesidad de la evaluación ........................................................................................ 3

3. Descripción de la tecnología ....................................................................................... 4

4. Evidencia e interpretación ........................................................................................... 5

5. Conclusiones de efectividad y seguridad .................................................................. 15

6. Costo efectividad ...................................................................................................... 16

7. Conclusiones del grupo de expertos ......................................................................... 17

8. Impacto ..................................................................................................................... 17

9. Participación ciudadana de sociedades científicas ............................................... 17

10. Recomendaciones ............................................................................................... 17

11. Perfil epidemiológico usado para estimaciones ..................................................... 17

12. Bibliografía ............................................................................................................ 19

ANEXO. Evaluación del impacto en la UPC ..................................................................... 21

1. Resumen Objetivo. Analizar los reportes de Evaluación de Tecnología sanitaria del Misoprostol y evaluar la pertinencia de inclusión dentro del Plan Obligatorio de Salud para el año 2011 de acuerdo a resultados de seguridad y efectividad.

Metodología. Se revisaron los reportes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA), que aportaran evidencia acerca de la pertinencia o no del uso del misoprostol. Se aplicó un formato de análisis rápido con las herramientas y matrices desarrolladas por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Conforme a criterios

de inclusión y exclusión predefinidos se seleccionaron documentos para ser incluidos en el análisis. La información principal fue resumida destacando datos de efectividad y seguridad para finalmente describir las recomendaciones de los autores y así ofrecer la información suficiente para la posterior evaluación y decisión por parte del panel de expertos. Las búsquedas fueron realizadas en Database of Abstract of Reviews of Effects DARE, Health Technology Assessment Database de International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA por medio del motor de búsqueda Centre for Reviews and Dissemination CRD York, y en Cochrane Database of Systematic Reviews. Resultados. Se encontraron 13 HTA de los cuales se excluyeron 6 debido a que evaluaban una intervención diferente a la de interés y 3 se excluyeron por fecha anterior al 2005. De los 4 HTA incluidos 2 se encontraron en idioma diferente al inglés o español, por lo cual se revisó el resumen en inglés. Para la indicación en hemorragia postparto no se encontraron HTA, se encontró una revisión sistemática. Conclusiones. Se sugiere incluir en el sistema el misoprostol con la indicación de interrupción del embarazo, para el manejo aborto incompleto, aborto retenido, aborto inevitable, en el manejo de la hemorragia postparto y la inducción del trabajo de parto en segundo y tercer trimestre en fetos no viables.

2. Necesidad de la evaluación Para la terminación del embarazo en el primer trimestre, previo al manejo quirúrgico es necesaria la maduración cervical para prevenir laceraciones cervicales, hemorragia y perforación uterina. La maduración cervical puede realizarse bioquímicamente con el uso

de prostaglandinas. En el segundo trimestre del embarazo es necesaria la dilatación cervical e inducción del trabajo de parto para la terminación de la gestación. El trabajo de parto puede inducirse con la administración de oxitocina, prostaglandinas, análogos de prostaglandinas y con maniobras mecánicas. La oxitocina tiene la desventaja de la alta tasa de falla cuando el cérvix no es favorable para la inducción. En estas circunstancias es cuando las preparaciones con prostaglandinas han probado ser benéficas. El misoprostol es un análogo de prostaglandina E1 con propiedades uterotónicas y de maduración cervical que ha demostrado ser efectivo en el primero, segundo y tercer trimestre del embarazo. La evaluación de esta tecnología en salud es necesaria debido a la ausencia de medicamentos en el POS que tengan como indicación la interrupción del embarazo, esta tecnología se encuentra contemplada en la norma técnica para la interrupción voluntaria del embarazo del Ministerio de la Protección Social. Otro medicamento que se podría utilizar es el mifepristone pero no tiene disponibilidad en el país. La pregunta de investigación relacionada con la necesidad de evaluación se esquematiza en la tabla 1. Tabla 1. Pregunta de investigación. Indicaciones Indicaciones No. de HTA ID Intervención Tipo INVIMA (solo para por HTA encontrados medicamentos) Interrupción del embarazo en gestaciones a término o próximas al término y en la inducción de parto con feto muerto antes de las 30 semanas. Actúa provocando una contracción uterina. Inducción de La maduración del aborto

cuello uterino para Manejo médico efectos de del aborto procedimientos Prevención de como a) la la hemorragia 33 Misoprostol Medicamento 13 histeroscopia y b) postparto colocar el diu. • la Tratamiento de evacuación del la hemorragia útero en aquellos postparto casos de a) feto Maduración muerto, si este se cervical presenta en el segundo y tercer trimestre y b) en casos de evacuación de cavidad uterina y por fallo temprano del embarazo con edad gestacional menor de 22 semanas.

3. Descripción de la tecnología El Misoprostol, análogo de prostaglandina E1, se comercializa en tabletas vaginales de 25, 50, 100 y 200 μg. Se absorbe de forma adecuada vía oral e intravaginal. Tiene metabolismo hepático principalmente y sus efectos adversos principales son fiebre, diarrea y dolor abdominal. La literatura en ginecología y obstetricia soporta su uso en la terminación del embarazo, hemorragia postparto e inducción del trabajo de parto.

Aprobado por la U.S. Food and Drug Administration e INVIMA. No se encontraron alertas de farmacovigilancia específicas en Colombia.

4. Evidencia e interpretación Metodología: Las búsquedas de la evidencia fueron realizadaa en las bases de datos del programa Health Technology Assessment (HTA) que hace parte del National Institute for Health Research (NIHR) y la base de datos DARE por medio del buscador de la Universidad de York. El término incluido fue “misoprostol”. El resultado de la búsqueda fue de 13

documentos que valoraban tecnología de la salud, 3 de ellos fueron excluidos debido a presentar fecha de publicación mayor a 5 años y 6 por analizar una intervención diferente. Los resultados de la búsqueda y las razones de exclusión se describen en la Tabla 2. Posteriormente se realizó una búsqueda en búsqueda de revisiones sistemáticas de la base de la librería Cochrane, pues no se encontraron HTA que evaluaran el misoprostol en el manejo de la hemorragia postparto, y por último, si no existían revisiones sistemáticas, se realizaba una búsqueda de estudios primarios, específicamente de Ensayos Clínicos Controlados. Los documentos HTA que cumplían con los criterios de búsqueda fueron publicados en el año 2009 en Noruega, 2005 Dinamarca, 2007 Canadá y 2004 Malasia (esta última se incluyó pese a que presentaba una fecha anterior a 2005. En la Tabla 3. Se resume la evidencia). Tabla 2. Resultados de la búsqueda y exclusiones No. HTA No. HTA No. HTA No. HTA excluidos No. Final de No. de HTA excluidos excluidos excluidos por diferente HTA encontrados por por diferente por fecha intervención incluidos idioma indicación 13 3 0 6 0 4 Tabla 3. Resumen de la evidencia Año de Motivo de No. Título Agencia realizadora País Idioma Incluido publicación exclusión Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of NIHR Health Technology Reino 1 2007 Inglés No 3 proton pump inhibitors in acute upper Assessment programme Unido

gastrointestinal bleeding Agency for Healthcare Comparative effectiveness and safety of Estados 2 Research and Quality 2006 Inglés No 3 analgesics for osteoarthritis Unidos (AHRQ) Norwegian Knowledge 3 Misoprostol for induction of labour Centre for the Health 2009 Noruega Noruego Si Services (NOKC) The clinicaland cost-effectiveness of NIHR Health Technology Reino 4 proton pump inhibitors in acute upper 2007 Inglés No 3 Assessment programme Unido gastro-intestinal bleeding A comparison of the cost-effectiveness of five strategies for the prevention of nonNIHR Health Technology Reino 5 steroidal anti-inflammatory drug-induced 2006 Inglés No 3 Assessment programme Unido gastrointestinal toxicity: a systematic review with economic modelling Danish Centre for Medical versus surgical first trimester Evaluation and Health 6 2005 Dinamarca Danés Si abortion - a health technology assessment Technology Assessment (DACEHTA) Gastroduodenal ulcers associated with the Canadian Coordinating use of non-steroidal anti-inflammatory Office for Health 7 2004 Canadá Inglés No 1,3 drugs: a systematic review of preventive Technology Assessment pharmacological interventions (CCOHTA) Malaysian Health 8 Misoprostol in pregnancy Technology Assessment 2004 Malasia Inglés Si Unit (MHTAU) Gastro-duodenal ulcers associated with the Canadian Coordinating use of non-steroidal anti-inflammatory Office for Health 9 2003 Canadá Inglés No 1,3 drugs: a systematic review of preventive Technology Assessment pharmacological interventions (CCOHTA) Health Technology Assessment Section, 10 Misoprostol in pregnancy 2003 Malasia Inglés No 1 Ministry of Health Malaysia

(MaHTAS)

Agency for Healthcare Estados 11 Management of prolonged pregnancy Research and Quality 2002 Inglés No 1

Unidos

(AHRQ)

Norwegian Knowledge 12 Misoprostol for birth induction Centre for the Health 2006 Noruega Noruego No 1,2 Services (NOKC) Canadian Agency for Misoprostol for Incomplete Abortion or 13 Drugs and Technologies in 2007 Canadá Inglés Si Inevitable Miscarriage Health (CADTH) Motivos de exclusión: 1. Fecha de publicación: Previo a enero de 2005. Si o existe alguna evaluación posterior, se considera la inclusión del reporte.

2. Idioma: diferente a Español o inglés.

3. Diferente intervención: se evalúa una intervención diferente a la de interés.

4. Diferente indicación: se evalúa la intervención en una indicación diferente a la aprobada para Colombia

(INVIMA).

5. Entidad financiadora: industria farmacéutica.

Resultados Se encontró una revisión sistemática que evaluaba la efectividad y seguridad de las intervenciones farmacológicas usadas para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria (14). Se evaluó el manejo con misoprostol en dosis de 600 a 1000 mcg versus placebo sin demostrar ninguna reducción significativa en la mortalidad materna (RR 7,24 IC 0,38 A 138,6), necesidad de histerectomía (RR 1,24 IC 0,04 a 40,78), uso adicional de uterotónicos (RR 0,98 IC 0,78 a 1,24), transfusión sanguínea o evacuación de placenta retenida. Sin embargo cuando se evaluó el manejo con misoprostol intrarectal contra una combinación de uterotónicos (metilergonovina y oxitocina) en un único ensayo mostró

mejor respuesta clínica, menor cantidad de sangrado en 20 minutos (RR 0,18 IC 95% 0,04 a 0,76) y menor cantidad de uso de uterotónicos adicionales (RR 0,18 IC 95% 0.04 a 0,76). Según la evidencia los autores no recomiendan el cambio de la combinación de oxitocina y metilergonovina por el misoprostol para el manejo de primera línea de la hemorragia posparto, pero su uso como terapia adyuvante a la oxitocina y metilergonovina es efectiva aunque su seguridad no ha sido demostrada. Aún así las guías de práctica clínica tanto nacionales como internacionales recomiendan su uso como manejo inicial de la hemorragia postparto junto a la terapia combinada con otros uterotónicos. (15) Las referencias incluidas fueron revisadas y evaluadas aplicando la lista de chequeo INAHTA. El HTA Misoprostol for induction of labour, presenta de manera adecuada 12 de los 15 criterios descritos por la INAHTA. Ver tablas 4 y 5. Tabla 4. Lista de chequeo para informes de evaluación de tecnologías sanitarias Título del reporte Misoprostol for induction of labour Institución que lo realizó Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC) Año de realización 2009 Persona que diligencia este formato Luisa Fajardo Correo electrónico luisambernal@gmail.com LISTA DE CHEQUEO Si Parcialmente No Preliminares 1. ¿Se indican los datos de contacto para solicitar más información? x 2. ¿Se identifican los autores del informe? x 3. ¿Se expresa algún conflicto de interés? x

4. ¿Se declara si el informe ha sido revisado externamente? x 5. ¿Se aporta un resumen en lenguaje no técnico? x ¿Por qué? 6. ¿Se describe la Pregunta de Política Sanitaria planteada? x 7. ¿Se describe la Pregunta de Investigación planteada? x 8. ¿Se especifica el ámbito o alcance de la evaluación? x 9. ¿Se describe la Tecnología Sanitaria evaluada? x ¿Cómo? 10. ¿Se detallan las fuentes de información y estrategias de búsqueda empleadas?

Estrategia de Bases de datos Período (año) Restricción Datos Otros tipos de fuentes búsqueda idiomática primarios de información X X X x x Lista completa de referencias de los Lista de estudios excluidos Criterios de Criterios de exclusión estudios incluidos inclusión X X x X 11. ¿Se aporta información para poder evaluar e interpretar los datos y la información presentada? ¿Describe el método ¿Describe el método de ¿Describe el ¿Presenta de forma clara los resultados de extracción de evaluación crítica (de la calidad método de de la evaluación (Ej: tablas de datos? de la bibliografía)? síntesis de datos? evidencia)?

X x X X

¿Contexto?

12. Análisis del contexto (aplicable o no a cada ETS). ¿Considera ¿Considera las ¿Aporta un ¿Considera otras perspectivas ¿Considera las las implicaciones médicoanálisis (grupos de interés, pacientes, implicaciones éticas? implicaciones legales? económico? consumidores)? sociales?

Si no Si no no Valoración final Si Parcialmente No 13. ¿Se discuten los resultados de la evaluación? x 14. ¿Se indican claramente las conclusiones obtenidas en la evaluación? x

15. ¿Se sugiere alguna otra acción a realizar? x El HTA Medical versus surgical first trimester abortion - a health technology assessment, presenta de manera adecuada 13 de los 15 criterios descritos por la INAHTA Título del reporte Medical versus surgical first trimester abortion - a health technology assessment Institución que lo realizó Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (DACEHTA) Año de realización 2005

Persona que diligencia Luisa Fajardo este formato Correo electrónico luisambernal@gmail.com LISTA DE CHEQUEO Si Parcialmente No Preliminares 1. ¿Se indican los datos de contacto para solicitar más información? x 2. ¿Se identifican los autores del informe? x 3. ¿Se expresa algún conflicto de interés? x 4. ¿Se declara si el informe ha sido revisado externamente? x 5. ¿Se aporta un resumen en lenguaje no técnico? x ¿Por qué? 6. ¿Se describe la Pregunta de Política Sanitaria planteada? x 7. ¿Se describe la Pregunta de Investigación planteada? x 8. ¿Se especifica el ámbito o alcance de la evaluación? x 9. ¿Se describe la Tecnología Sanitaria evaluada? x ¿Cómo? 10. ¿Se detallan las fuentes de información y estrategias de búsqueda empleadas? Estrategia de Bases de Período Restricción Datos Otros tipos de búsqueda datos (año) idiomática primarios fuentes de información X X X X x Lista completa de referencias Lista de estudios Criterios de Criterios de de los estudios incluidos excluidos inclusión exclusión X X x X 11. ¿Se aporta información para poder evaluar e interpretar los datos y la información

presentada? ¿Describe el ¿Describe el método de ¿Describe el ¿Presenta de forma clara los método de evaluación crítica (de la método de resultados de la evaluación (Ej: extracción de calidad de la síntesis de tablas de evidencia)? datos? bibliografía)? datos? X x X x ¿Contexto?

12. Análisis del contexto (aplicable o no a cada ETS). ¿Considera ¿Considera otras ¿Considera las ¿Aporta un ¿Considera las las perspectivas (grupos de implicaciones análisis implicaciones implicacion interés, pacientes, médico-legales? económico? éticas? es consumidores)? sociales?

Si si Si si No Parcialment Valoración final Si No e 13. ¿Se discuten los resultados de la evaluación? x 14. ¿Se indican claramente las conclusiones obtenidas en la evaluación? x 15. ¿Se sugiere alguna otra acción a realizar? x El HTA Misoprostol f in pregnancy, presenta de manera adecuada 12 de los 15 criterios descritos por la INAHTA Título del reporte Misoprostol in pregnancy Institución que lo realizó Malaysian Health Technology Assessment Unit (MHTAU) Año de realización 2004 Persona que diligencia este Luisa Fajardo formato Correo electrónico luisambernal@gmail.com LISTA DE CHEQUEO Si Parcialmente No Preliminares 1. ¿Se indican los datos de contacto para solicitar más información? x 2. ¿Se identifican los autores del informe? x 3. ¿Se expresa algún conflicto de interés? x 4. ¿Se declara si el informe ha sido revisado externamente? x 5. ¿Se aporta un resumen en lenguaje no técnico? x

¿Por qué? 6. ¿Se describe la Pregunta de Política Sanitaria planteada? x 7. ¿Se describe la Pregunta de Investigación planteada? x 8. ¿Se especifica el ámbito o alcance de la evaluación? x 9. ¿Se describe la Tecnología Sanitaria evaluada? x ¿Cómo? 10. ¿Se detallan las fuentes de información y estrategias de búsqueda empleadas? Estrategia de Bases de Período Restricción Datos Otros tipos de búsqueda datos (año) idiomática primarios fuentes de información X X X x x Lista completa de referencias de Lista de estudios Criterios de Criterios de exclusión los estudios incluidos excluidos inclusión No No no no 11. ¿Se aporta información para poder evaluar e interpretar los datos y la información presentada? ¿Describe el ¿Describe el ¿Describe el método de ¿Presenta de forma clara los método de método de evaluación crítica (de la resultados de la evaluación (Ej: extracción de síntesis de calidad de la bibliografía)? tablas de evidencia)? datos? datos? X no no no ¿Contexto?

12. Análisis del contexto (aplicable o no a cada ETS). ¿Considera ¿Considera otras ¿Considera las ¿Aporta un ¿Considera las las perspectivas (grupos de implicaciones análisis implicaciones implicacione interés, pacientes, médico-legales? económico? éticas? s sociales? consumidores)?

Si Si Si si No Parcialment Valoración final Si No e 13. ¿Se discuten los resultados de la evaluación? x 14. ¿Se indican claramente las conclusiones obtenidas en la evaluación? x 15. ¿Se sugiere alguna otra acción a realizar? x

El HTA Misoprostol for Incomplete Abortion or Inevitable Miscarriage, presenta de manera adecuada 13 de los 15 criterios descritos por la INAHTA Título del reporte Misoprostol for Incomplete Abortion or Inevitable Miscarriage Institución que lo realizó Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Año de realización 2007 Persona que diligencia este Luisa Fajardo formato Correo electrónico luisambernal@gmail.com LISTA DE CHEQUEO Si Parcialmente No Preliminares 1. ¿Se indican los datos de contacto para solicitar más información? x 2. ¿Se identifican los autores del informe? x 3. ¿Se expresa algún conflicto de interés? x 4. ¿Se declara si el informe ha sido revisado externamente? x 5. ¿Se aporta un resumen en lenguaje no técnico? x ¿Por qué? 6. ¿Se describe la Pregunta de Política Sanitaria planteada? x 7. ¿Se describe la Pregunta de Investigación planteada? x 8. ¿Se especifica el ámbito o alcance de la evaluación? x 9. ¿Se describe la Tecnología Sanitaria evaluada? x ¿Cómo? 10. ¿Se detallan las fuentes de información y estrategias de búsqueda empleadas? Estrategia de Bases de Período Restricción Datos Otros tipos de búsqueda datos (año) idiomática primarios fuentes de información X X X x x Lista completa de referencias de Lista de estudios Criterios de Criterios de exclusión los estudios incluidos excluidos inclusión No No No no 11. ¿Se aporta información para poder evaluar e interpretar los datos y la información presentada? ¿Describe el ¿Describe el

¿Describe el método de ¿Presenta de forma clara los método de método de evaluación crítica (de la resultados de la evaluación (Ej: extracción de síntesis de calidad de la bibliografía)? tablas de evidencia)? datos? datos? X no no si ¿Contexto?

12. Análisis del contexto (aplicable o no a cada ETS). ¿Considera ¿Considera otras ¿Considera las ¿Aporta un ¿Considera las las perspectivas (grupos de implicaciones análisis implicaciones implicacione interés, pacientes, médico-legales? económico? éticas? s sociales? consumidores)?

Si no Si si No Parcialment Valoración final Si No e 13. ¿Se discuten los resultados de la evaluación? x 14. ¿Se indican claramente las conclusiones obtenidas en la evaluación? x 15. ¿Se sugiere alguna otra acción a realizar? x Los resultados presentados en la Tabla 5 muestran la calidad de los documentos incluidos en la presente revisión valorados mediante la lista de chequeo. Tabla 5. Frecuencia de aciertos lista de chequeo INAHTA. No. Título HTA No. de aciertos en No. de preguntas Lista de chequeo que NO cumplió en lista de chequeo 3 Misoprostol for induction of labour 12 3 6 Medical versus surgical first trimester abortion - a 13 2 health technology assessment 8 Misoprostol in pregnancy 12 3 13 Misoprostol for Incomplete Abortion or Inevitable 13 2 Miscarriage La descripción de las principales características de los estudios incluidos en los reportes de HTA se describe a continuación: El HTA Misoprostol for induction of labour, incluyó revisiones sistemáticas, estudios

parcialmente aleatorizados compranado el aborto medico y quirúrgico y estudios de costos, los resultados de efectividad y seguridad se presentan en la tabla 6. El HTA Medical versus surgical first trimester abortion - a health technology assessment, incluyó revisions sistemáticas, se realizó la búsqueda en Cochrane Library, CRD y Ovid Medline y Embase. Se evaluó la calidad de todas las publicaciones, además se evaluó la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones de los resultados seleccionados. Se encontraron 419 estudios en la búsqueda, de ellos 26 relevantes y 5 revisiones sistemáticas cumplieron los criterios de inclusión. En el HTA Misoprostol in pregnancy se realizó una búsqueda de efectividad y eficacia del misoprostol en aborto se encontraron 240 abstracts, y 23 artículos fueron revisados. En el HTA Misoprostol for Incomplete Abortion or Inevitable Miscarriage, se encontró una revisión de Cochrane conducida por Neilson et al en 2006, en la que se comparó el misoprostol con el manejo quirúrgico, placebo o expectante para las pérdidas fetales antes de 24 semanas. Se encontraron además otros 4 ensayos clínicos que también se incluyeron. En las tablas No 6 y 7 se resumen las conclusiones de las evaluaciones de tecnología incluidas y las indicaciones hechas por los autores de las mismas. Tabla 6. Conclusiones de las HTA evaluadas

EXTRACCIÓN DE INFORMACIÓN DE HTA

ID Título HTA Indicación 1 Efectividad Seguridad El misoprostol vaginal y oral fue tan efectivo como la dinoprostona en inducir el trabajo de parto dentro de 24 h pero con un aumento de los eventos

Misoprostol for La seguridad es más sensible a la dosis 3 adversos. induction of labour de misoprostol que la eficacia. Para la administración sublingual y bucal del misoprostol la cantidad de datos es limitada y no se puede concluir sobre eficacia y seguridad. La eficacia del aborto medico y El riesgo de un evento adverso que quirúrgico es alta. Después de ambos amenace la vida es mínimo después del procedimientos, sin embargo las aborto médico o quirúrgico. Los pocos mujeres que presentan un aborto eventos adversos serios están Medical versus incompleto necesitan de una relacionados con la instrumentación del surgical first trimester intervención quirúrgica. Hay evidencia útero y con la anestesia general. Hay 6 abortion - a health fuerte que la tasa de éxito primaria evidencia moderada que soporta una technology (abortos completos sin necesidad de mayor tasa de prescripciones de assessment una intervención quirúrgica posterior) antibióticos por sospecha o certeza de es más alta después del aborto infecciones después del aborto quirúrgico (98%) que del aborto quirúrgico (8-12%) que del médico (1médico (95%). 5%). La evidencia sugiere que en el primer trimestre el misoprostol es un agente efectivo para la maduración cervical previa al aborto quirúrgico. También Hay estudios que encuentran una es efectivo en evacuar el útero en asociación entre el uso del misoprostol abortos retenidos. Hay evidencia en el intento de aborto y el síndrome de limitada que soporte su uso en abortos Mobius en el recién nacido, hay una incompletos y como abortivo. necesidad de estudios controlados

Para abortos del segundo trimestre no grandes para confirmar o no esta hay suficiente evidencia de la asociación. Hay evidencia que Misoprostol in 8 efectividad del misoprostol como demuestra que los regímenes orales de pregnancy madurador cervical. Sin embargo hay misoprostol resultan en una inaceptable evidencia suficiente de su efectividad alta incidencia de complicaciones tales en la terminación del embarazo y como hiperestimulación uterina y también de su costo efectividad. posiblemente ruptura uterina. No hay En el tercer trimestre hay evidencia suficientes ensayos clínicos para suficiente de la efectividad del evaluar los resultados maternos y misoprostol oral para la inducción del perinatales. trabajo de parto. Sin embargo no se tienen los datos sobre las dosis óptimas. El tratamiento de la falla temprana del embarazo antes de las 24 semanas (aborto inevitable, aborto espontáneo Misoprostol for y muerte fetal o embrionaria) con 13 Incomplete Abortion or misoprostol vaginal es una Inevitable Miscarriage aproximación segura y aceptable como una tasa de éxito del 84% de expulsión completa para el día 8. Tabla 7 indicaciones del misoprostol realizadas por los autores. CONCLUSIONES DE HTA ID Título HTA Terminación del embarazo Inducción del trabajo de parto 3 Útil en inducción del trabajo de parto Misoprostol for con aumento de frecuencia de induction of labour eventos adversos 6 Medical versus surgical first trimester Útil en la terminación del abortion - a health embarazo. technology assessment 8 Maduración cervical antes de Útil en inducción del trabajo de parto

aborto quirúrgico en primer Misoprostol in en tercer trimestre trimestre. Útil en la terminación pregnancy del embarazo en segundo trimestre 13 Útil en la terminación del Misoprostol for embarazo antes de 24 semanas Incomplete Abortion or Útil en el manejo del aborto Inevitable Miscarriage espontáneo, aborto inevitable y aborto retenido

5. Conclusiones de efectividad y seguridad De acuerdo a los resultados de efectividad y seguridad, según los HTA evaluados, el misoprostol en presentación de tabletas de 25 a 200 μg es un medicamento útil para la terminación del embarazo, en primero segundo y tercer trimestre y por lo tanto se sugiere incluir en el POS. También es útil para el manejo del aborto retenido, aborto incompleto y aborto inevitable. No se recomienda su uso para la inducción del trabajo de parto en gestaciones viables debido a la alta tasa de eventos adversos fetales. Según la revisión sistemática encontrada y las recomendaciones de las guías de práctica clínica se recomienda el uso del misoprostol como coadyuvante junto a otros uterotónicos en el manejo de la hemorragia posparto. En la tabla 8 se resumen las indicaciones de uso.

Tabla 8. Matriz de indicaciones sugeridas por efectividad y seguridad INDICACIÓN INDICACIONES SUGERIDAS Fuente Medical versus surgical first Se sugiere incluir en el trimester abortion - a health sistema. En las actas del technology assessment, Interrupción del embarazo INVIMA publicadas hasta el Misoprostol in pregnancy, 21/10/2010 no se encontraba Misoprostol for Incomplete incluida esta indicación Abortion or Inevitable Miscarriage

Manejo del aborto espontáneo, Misoprostol for Incomplete Se sugiere incluir en el aborto inevitable y aborto Abortion or Inevitable sistema retenido Miscarriage Manejo de la hemorragia Se sugiere incluir en el Treatment for primary postparto sistema postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Clinical Practice Obstetrics Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93 Inducción del trabajo de parto Misoprostol in pregnancy Se sugiere incluir en el en gestaciones con muerte Misoprostol for induction of sistema intrauterina o fetos no viables labour No se sugiere incluir en el Inducción del trabajo de parto sistema por alta tasa de Misoprostol for induction of en feto viable eventos adversos con esta labour indicación

6. Costo efectividad A continuación se presentan resultados de costo efectividad en otros países que soportan la decisión final.

1. Christina Rørby, Lisbeth Nilas, Rikke Juul Larsen, Helle Wallach Kildemoes, Jørgen Folkersen. Medicinsk versus kirurgisk 1. trimester abort - en medicinsk teknologivurdering.

Sundhedsstyrelsen,