MINSALUD - Acuerdo 020 de 2010 - Documento Tecnico 4

ANÁLISIS DE IMPACTO FINANCIERO SOBRE LA UPC PARA LOS

REGÍMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO DE LA INCLUSIÓN AL POS DE

DOCE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 2

METODOLOGÍA 2

MEDICAMENTOS 15

ALENDRONATO 15

CLOPIDOGREL 27

LAMOTRIGINA 37

LEVETIRACETAM 48

MISOPROSTOL 57

SOMATROPINA EN DESORDENES DE CRECIMIENTO POR INSUFICIENCIA DE HORMONA DEL CRECIMIENTO DOCUMENTADA 65

SOMATROPINA EN DESORDENES DEL CRECIMIENTO POR INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 72

SOMATROPINA EN SÍNDROME DE TURNER 79

TRASTUZUMAB EN CÁNCER DE MAMA TEMPRANO CON SOBREEXPRESIÓN DE HER2+ 86

TRASTUZUMAB EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO CON SOBREEXPRESIÓN DE HER2+ 97

PROCEDIMIENTOS 109

PRUEBA HER2 NEU (FISH) PARA CÁNCER DE MAMA CON IHC 2+ 109

CPAP AMBULATORIO 117

IMPLANTE COCLEAR 126

KIT DE GLUCOMETRÍA 137

KIT CUIDADO DE OSTOMÍA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE COLON 149

KIT CUIDADO DE OSTOMÍA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE RECTO 161

KIT CUIDADO DE OSTOMÍA EN PACIENTES CON OSTOMÍAS POR CAUSAS DIFERENTES A CÁNCER DE COLON Y RECTO 172

STENT CORONARIO 183

RESUMEN RESULTADOS ANÁLISIS DE IMPACTO AL PRESUPUESTO 192

ANALISIS BASE DE RECOBROS DEL FOSYGA 196

METODOLOGÍA 196

Introducción El desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias hace que la práctica clínica disponga de una enorme cantidad de nuevas intervenciones, procedimientos y dispositivos. Los procesos de decisión pueden estar influenciados por el atractivo de estas innovaciones tecnológicas, por la facilidad en la consecución de información o por su disponibilidad. No obstante, se espera que las decisiones clínicas se basen en información científica, de suficiente calidad e imparcialidad (1). Lo anterior ha impulsado el desarrollo de evaluaciones de eficacia, eficiencia, equidad y financieras aplicadas a una determinada tecnología y que, en conjunto, constituyen lo que se denomina Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). La evaluación económica de tecnología sanitaria (EETS) hace parte del conjunto de (ETS) que mediante herramientas propias del análisis económico convencional aportan información para los tomadores de decisiones sobre los efectos, en términos de eficiencia económica, de las diferentes alternativas de tecnología sanitaria a elegir (2). El análisis de impacto sobre presupuesto es cada vez más requerido por los tomadores de decisiones para estimar las consecuencias macroeconómicas de la inclusión de nuevas tecnologías en sus sistemas de salud o en escenarios de reembolso (3). Desde la década de 1990 países como Australia, Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Bélgica, Francia, Hungría, Italia, Polonia e Israel han incluido los análisis de impacto al

presupuesto (BIA, por sus siglas en ingles) como complemento de los análisis de costoefectividad (4). Podemos definir el análisis de impacto sobre presupuesto como la estimación cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario asociado a la atención de una patología o a un grupo de pacientes concretos, con la introducción de una nueva intervención sanitaria para dicha patología o para un grupo de pacientes (5). A continuación el grupo de evaluaciones económicas presenta los resultados del análisis de impacto financiero sobre la unidad de pago por capitación (UPC) para los regímenes subsidiado y contributivo de la inclusión de doce tecnologías al Plan Obligatorio de Salud (POS) para el año 2011, del total de procedimientos considerados para ser evaluados. Metodología Se revisaron documentos técnicos sobre la metodología para la realización de análisis de impacto al presupuesto (3-7). Los pasos seguidos en el desarrollo de las evaluaciones se muestran a continuación:

1. Población

2. Estimación de los casos esperados

3. Perspectiva del análisis

4. Horizonte temporal

5. Estimación de costos

6. Modelo

7. Análisis Población La población usada se obtuvo de la Base Única de Afiliación (BDUA) (8). En la tabla 1 se muestra la población discriminada por grupo de edad, sexo, grupo etario y régimen de afiliación.

Tabla 1. Población afiliada por sexo, grupo etario y régimen de afiliación Contributivo Subsidiado Grupo etario Mujeres Hombres Mujeres Hombres < 1 año 103.735 104.748 81.591 85.552

1 a 4 años 519.224 525.908 706.177 744.563 5 a 9 años 700.749 724.770 1.183.460 1.220.065 10 a 14 años 781.129 806.521 1.254.151 1.285.451 15 a 18 años 609.386 607.105 1.024.294 1.031.816 19 a 24 años 896.244 809.291 1.198.857 1.072.997 25 a 29 años 829.550 760.271 753.067 631.453 30 a 34 años 773.199 715.645 654.619 541.808 35 a 39 años 693.837 651.464 620.433 511.291 40 a 44 años 698.602 639.566 608.505 511.995 45 a 49 años 655.660 577.954 551.968 485.120 50 a 54 años 542.977 455.137 447.686 409.831 55 a 59 años 440.534 354.292 353.447 343.648 60 a 64 años 343.282 285.557 283.292 271.772 65 a 69 años 260.266 218.993 240.421 227.332 70 a 74 años 211.646 169.804 211.622 191.160 75 a 79 años 153.373 115.342 170.298 146.940 80 o más años 186.316 124.808 240.535 197.299 Estimación de casos esperados Para obtener la estimación del impacto al presupuesto del nuevo tratamiento o procedimiento, es necesario estimar el total de pacientes susceptibles de utilizar la nueva tecnología. Para la estimación de los casos esperados se calcularon incidencias y

prevalencias de las enfermedades para las cuales las nuevas tecnologías serían usadas. En la estimación fueron utilizadas varias aproximaciones:

1. Revisión de la literatura

2. Estimación a partir de los datos de mortalidad

3. Estudio de carga de enfermedad para Colombia

4. Encuesta Nacional de Salud

5. Opinión de expertos Revisión de la literatura Se desarrollaron estrategias de búsqueda para PubMed, LILACS y Google usando los siguientes términos: (Prevalence [title] OR incidence [title]) AND (nombre de la enfermedad) [MeSH] AND (Colombia OR Mexico OR Brazil OR Chile OR Argentina). De los estudios identificados se seleccionaron aquellos que fueran encuestas nacionales, estudios de corte transversal, cohortes o revisiones de la literatura. En cada una de las evaluaciones se cita la información usada en las estimaciones.

Estimación a partir de los datos de mortalidad Se siguió la metodología usada por GLOBOCAN (9), para la estimación de la incidencia a partir de los datos de mortalidad, como se muestra a continuación: Casos incidentes = Muertes Razón (incidencia/mortalidad) El número de muertes fue calculado a partir de los registros de mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE). Estudio de carga de enfermedad para Colombia Se usó la información de incidencia y prevalencia calculada en el estudio de carga de enfermedad realizado por CENDEX para Colombia (10). En algunas enfermedades (cáncer de mama, cáncer de colorrectal, enfermedad coronaria y epilepsia) se compararon los casos estimados por las otras metodologías con los estimados en este estudio, realizando ajustes en los casos en los que se consideró necesario (epilepsia y

diabetes). Encuesta Nacional de Salud A partir de la base de la Encuesta Nacional de Salud (11), disponible en la Universidad Nacional de Colombia, se estimó la prevalencia de epilepsia, diabetes y diabetes insulinodependiente. Opinión de expertos Tanto los porcentajes de pacientes con enfermedad coronaria de vasos pequeños, como el porcentaje de pacientes con cáncer de colon y recto que requieren colostomía temporal y permanente, fueron estimados a partir de la opinión de expertos. Perspectiva del análisis Como lo recomienda la literatura internacional la perspectiva usada fue la del tercer pagador (Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS). Esto es porque la utilidad principal de los análisis de impacto sobre el presupuesto es proveer al decisor sanitario, que es simultáneamente el pagador de los servicios sanitarios (en nuestro caso a través de la UPC), de una estimación de la alteración en sus gastos sanitarios dada la introducción de una nueva intervención (5). Horizonte temporal En este tipo de estudios se recomienda usar horizontes temporales cortos (1 a 5 años), que corresponde al tiempo en que se espera que la tecnología sea implementada. Un horizonte temporal de 1 año fue usado en los análisis. Se realizaron análisis de sensibilidad para horizontes hasta de 10 años asumiendo que el número de casos esperados permanece constante durante este periodo. Estimación de los costos Se estimaron costos directos asociados a las tecnologías actuales, a las nuevas tecnologías y al manejo de los eventos adversos secundarios al uso de éstas. Para la estimación de los costos se usaron las siguientes fuentes:

1. Base de recobros del Fosyga

2. Base de datos de servicios de la EPS que entraron en el cálculo de la UPC

3. Sistema Integrado de Medicamentos e Insumos (SISMED) (12).

Base de recobros del Fosyga De esta base de datos se estimaron los costos de los procedimientos en evaluación. Para la estimación se codificaron los procedimientos y se calculó la mediana, el percentil 25 y el percentil 75 de los costos asociados a estos. Base de datos de servicios de las EPS que entraron en el cálculo de la UPC Con esta base se calcularon los costos asociados a los procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y los costos de los eventos adversos. Para los procedimientos se identificaron los códigos CUPS y se calcularon estadísticas descriptivas (media, mediana, desviación estándar, mínimos y máximos) de los costos asociados a estos. Los costos de los eventos adversos fueron calculados identificando el código CIE10 que corresponde al evento adverso, estimando las mismas estadísticas descriptivas que en los procedimientos. Sistema Integrado de Medicamentos e Insumos (SISMED) Esta base fue usada para estimar el costo de los medicamentos. Para el cálculo se usó el canal institucional, estimando el promedio ponderado del costo de acuerdo al número de unidades compradas del medicamento, como se muestra a continuación: Costo medicamento= P1C1 + P2C2+….+PnCn Donde P1= unidades vendidas marca 1 /Total de unidades vendidas del medicamento C1= costo medicamento marca 1 Con este método se estimó el costo medio, el mínimo y el máximo. El costo medio fue calculado usando los datos reportados en la columna “Precio” del canal institucional; el mínimo y el máximo corresponden a los valores reportados en las columnas “Mínimo” y

“Máximo” de este canal. Se definieron tres escenarios de acuerdo al costo usado: El escenario base, en donde se usa la mediana del costo estimado para los procedimientos y el costo medio para los medicamentos. El escenario inferior, en donde se usa el percentil 25 del costo estimado para los procedimientos y el costo es mínimo para los medicamentos. El escenario alto, en donde se usa el percentil 75 del costo estimado para los procedimientos y el costo máximo para los medicamentos. Para trastuzumab y levetiracetam los costos mínimos corresponden a los informados en la resolución 5229 del Ministerio de la Protección Social del 14 de diciembre de 2010 (13). Para los medicamentos incluidos en el POS se comparó el precio estimado usando los datos del SISMED con los obtenidos en el estudio de suficiencia de la UPC. En la tabla 2 se muestra la comparación de precios de los medicamentos evaluados de acuerdo a la fuente de la cual se obtiene el precio. Tabla 2. Comparación de los precios de los medicamentos de acuerdo al SISMED, Fosyga y estudio de suficiencia de la UPC Medicamento SISMED (costo por unidad) Fosyga Estudio suficiencia UPC Omeprazol 20mg 7,95 18.952,88 ASA 100mg 23,04 1.123,31 Alendronato 70mg 255,29 3.270,00 Alendronato 10mg 213,96 Levetiracetam 500mg 3.855,922 5.798,67 Levetiracetam 1000mg 9.144,22 Clopidogrel 75 mg 177,74 785,71 Trastuzumab 440 mg por vial 7.484.645,55 9.133.531,00

Paclitaxel 30mg por vial 22.212,56 581.483,10 Paclitaxel 100mg por vial 79.142,99 880.813,44 Paclitaxel 150mg por vial 135.000 880.813,44 Paclitaxel 300mg 225.609,76 Misoprostol 3.564,12 Carbamazepina 200mg 1.032,98 36.989,33 Carbamazepina 400mg 317,82 Carbamazepina 120mg 2.794,5 Lamorigina 25mg 770,83 3.945,78 Lamotrigina 50 mg 963,66 Lamotrigina 100mg 1.206,5 Somatropina 12UI 139.250,49 223.135,00 Somatropina 15UI 360.365 Somatropina 16 UI 261.354,86 Somatropina 24 UI 563.500,00 Somatropina 24 UI 623.457,29 Modelo Se desarrolló un modelo de Excel para realizar las evaluaciones de impacto al presupuesto, el cual realiza una simulación de Montecarlo. El modelo calcula el costo total de la nueva tecnología, el costo total de la tecnología actual, el impacto y el porcentaje de impacto sobre la UPC de los régimen contributivo y subsidiado. El modelo arroja medidas descriptivas de tendencia central, dispersión y ubicación, para los costos totales, el impacto y el porcentaje de impacto sobre la UPC. Adicionalmente realiza una prueba para diferencias de medias sobre los costos de la tecnología actual y la nueva tecnología. El modelo desarrollado tiene las siguientes características: Permite poner diferentes poblaciones para los regímenes contributivo y

subsidiado, discriminadas por sexo y grupo etario. Permite analizar tasas diferenciales de remplazo o adopción de la tecnología de acuerdo al régimen (contributivo y subsidiado). Permite incluir diferentes indicaciones de la tecnología que se está evaluando (hasta 10 indicaciones). Permite incluir hasta 10 tecnologías que actualmente estén en uso para la indicación en la cual la nueva tecnología sería usada. Permite incluir el porcentaje de uso de las tecnologías actuales. Permite incluir los costos que se ahorrarían con la nueva tecnología (por ejemplo, reducción en el número de fracturas). Permite incluir diferentes valores de UPC discriminadas por sexo, grupo etario y régimen de afiliación. Permite realizar análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos sobre las variables incluidas en el modelo. Permite incluir los costos con suficiente detalle, diferenciando los costos del medicamento o procedimientos de los costos de administración, los costos de diagnóstico y los costos de los eventos adversos. En el modelo los costos fueron parametrizados usando distribuciones Log-normal o Gamma. La selección de estas distribuciones obedece a que no permiten tomar valores negativos y que al ser asintóticas recogen valores extremos, lo que coincide con el comportamiento de los datos de costos en las intervenciones sanitarias (14). El cálculo de los parámetros de las distribuciones se realizó como se muestra a continuación: Lognormal µ = ln(mediana) σ=(2ln(media/mediana))^ (1/2) Gamma µ = αβ σ2= αβ2 α=media2/s2 β= s2/ media En donde la media, la mediana y la desviación estándar corresponden a los costos

observados. Cuando no se tenía un estimado de la desviación estándar se usó la siguiente fórmula para el cálculo (15): S= (valor máximo-valor mínimo)/ 21,96 Análisis El cálculo del impacto financiero sobre la UPC –para los regímenes contributivo y subsidiado– se realizó, como se muestra a continuación: En donde: = número de casos esperados = costo de la nueva tecnología = costo de la tecnología actual = probabilidad de remplazo La probabilidad de remplazo o adopción de la nueva tecnología fue estimada a partir de la opinión de expertos. Para la estimación se tuvieron en cuenta las características de la enfermedad, la capacidad instalada, el conocimiento de la tecnología, el régimen de afiliación, si la tecnología la aplica el mismo paciente y si la demanda de la tecnología la realizaba el paciente o el profesional de la salud. Se asumió que la probabilidad de remplazo para el régimen subsidiado era igual al 80% de la estimada en el régimen contributivo, este supuesto se sustenta en la información de la Encuesta Nacional de Salud la cual determino que la demanda de acceso a consulta en caso de tener algún problema de salud para el régimen subsidiado corresponde al 80% de la demanda del régimen contributivo (54,2% vs 43,5%). Se usó una probabilidad de remplazo o adopción del 80% y 64% para el régimen contributivo y subsidiado respectivamente en las siguientes tecnologías: trastuzumab, clopidogrel, somatropina, CPAP, stent medicado, levetiracetam, alendronato y lamotrigina.

Debido a que los usuarios de estas tecnologías son pacientes crónicos que ya son usurios del sistema, se espera un porcentaje alto de uso de estas tecnologías después de su implementación. Para el kit de ostomia y misoprostol se usó una tasa de remplazo o adopción del 100% tanto para el régimen subsidiado como contributivo debido a las características de los pacientes que requieren de esta tecnología (pacientes con ostomías y aborto inducido). Para el implante coclear se estimo que el 80% de los casos en menores de 1 año y el 10% de los casos en mayores, tendrían acceso a la nueva tecnología. Estas estimaciones se sustentan en la capacidad instalada para Colombia (consulta con experto) y la demanda del servicio por parte de la población. Para el régimen subsidiado se asumió el 80% de los valores estimados para el contributivo. Para el kit de glucometría se asumió que la demanda en el régimen contributivo y subsidiado sería del 54,2% y 43,5% repectivamente.Esta estimación se justifica por la siguientes razones: se requiere la adherencia en el timepo del paciente a la tecnología, el entrenamiento en el uso de esta y el conocimiento de cómo dosificar la insulina de acuerdo a los resultados de la glucometría. En la tabla 3 se muestra el porcentaje de la población afiliada que demandó cada una de las nuevas tecnologías en el 2009: Tabla 3. Tasas de demanda por 100.000 habitantes de las tecnologías en evaluación para el año 2009 Tecnología Número de personas Número de personas/100.000 habitantes Levetiracetam 4.929 42,040506 Clopidogrel 56.194 188,047134

Alendronato 45.121 93,4786984 Lamotrigina 25.481 56,68709345 Implante coclear 8.372 1,014493479 Trastuzumab 2.890 11,50710635 Misoprostol 1.448 3,082399625 Stent medicado 1.349 7,975838761

CPAP 2.783 23,40599917

Kit ostomía 9.034 26,239316 Lancetas para glucometría 14.603 20,79322441 Tirillas de glucometria 11.052 17,05957705 El porcentaje de impacto sobre la UPC se calculó como sigue: En donde N = número de personas para el grupo de edad i de acuerdo al régimen i UPC= es el valor del UPC para el grupo de edad i de acuerdo al régimen i Para Colombia el acuerdo 009 define tres valores de UPC de acuerdo a la ubicación geográfica. Para el cálculo se estimo una UPC ponderada por el número de habitantes en cada una de las zonas definidas como se muestra a continuación: Primero se demuestra que el uso de una UPC ponderada da los mismos resultados que el cálculo por separado en cada una de las zonas definidas en el acuerdo 009. Sea C1P1 + C2P2 +…+ CnPn = Total UPC En donde C1= al costo de la UPC para la zona geográfica 1 C2= al costo de la UPC para la zona geográfica 2. Cn= al costo de la UPC para la zona geográfica n y N1= número de habitantes en la zona geográfica 1 N2= número de habitantes en la zona geográfica 2 Nn=número de habitantes en la zona geográfica n

Se quiere demostrar que: C1N1 + C2N2 +…+ CnNn = NUPC ponderada En donde N = N1 + N2 + …+ Nn y UPC = C1(N1/N) + C2(N2/N) + .. + Cn(Nn/N) ponderada Por lo tanto tenemos que C1N1 + C2N2 +…+ CnNn = N (C1(N1/N) + C2(N2/N) + .. + Cn(Nn/N)) Y esto es igual a C1N1 + C2N2 +…+ CnNn = C1N1 + C2N2 +…+ CnNn Y así queda demostrado que usando una UPC ponderada por el número de habitantes se obtienen los mismos resultados que calculándola por zona geográfica.

En la tabla 4 se muestran las UPC calculadas para los regímenes contributivo y subsidiado discriminadas por sexo y grupo etario. Tabla 4. UPC ponderada por sexo, grupo etario y régimen UPC Contributivo UPC Subsidiado Grupo etario Mujeres Hombres Mujeres Hombres < 1 año 1.505.162,65 1.505.103,28 288.862,21 288.895,03 1 a 4 años 483.185,23 483.163,76 289.684,84 289.731,61 5 a 9 años 168.703,91 168.680,05 289.831,94 289.842,51 10 a 14 años 168.672,21 168.678,56 289.879,90 289.971,29 15 a 18 años 254.001,81 160.708,93 289.766,37 289.811,71

19 a 24 años 532.057,74 286.453,04 289.638,06 289.637,36 25 a 29 años 532.438,19 286.665,83 289.742,43 289.719,99 30 a 34 años 532.239,11 286.464,23 289.737,49 289.507,96 35 a 39 años 531.986,37 286.300,77 289.611,90 289.450,02 40 a 44 años 531.935,12 286.260,86 289.686,63 289.473,25 45 a 49 años 525.668,34 525.404,76 289.879,13 289.623,34 50 a 54 años 670.407,30 669.853,01 289.759,51 289.482,08 55 a 59 años 819.377,27 818.513,96 289.498,60 289.322,71 60 a 64 años 1.054.341,78 1.053.101,50 289.133,16 288.937,91 65 a 69 años 1.310.984,48 1.309.405,60 288.867,95 288.648,17 70 a 74 años 1.572.931,97 1.570.310,96 288.786,00 288.549,34 75 a 79 años 1.976.525,11 1.972.055,33 288.452,54 288.146,35 80 o más años 1.977.610,38 1.970.967,71 288.363,07 287.853,47 Análisis de sensibilidad Se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos para los costos de los medicamentos o procedimientos, los costos de los eventos adversos, las tasas de remplazo o adopción

de las tecnologías y las estimaciones de prevalencia e incidencia de las enfermedades para las cuales la nueva tecnología está indicada. Bibliografía

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Pharmacoeconomics. 2000;17(5):479-500. Medicamentos Alendronato

Indicación Prevención secundaria de fracturas en mujeres postmenopáusica con osteoporosis. Tecnología actual No tratamiento Nueva tecnología Alendronato Objetivo Evaluar el impacto financiero sobre la UPC del régimen subsidiado y contributivo, derivado de la introdución del alendronato para la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Metodología El grupo de evaluaciones económicas desarrolló un modelo en Excel para estimar el impacto financiero sobre la UPC de los regímenes subsidiado y contributivo de la inclusión del alendronato en el Plan Obligatorio de Salud, POS del año 2011. Población Mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años con diagnóstico de osteoporosis y un primer evento o antecedente de fractura. Estrategias Alendronato 70 mg cada 7 días. Manejo eventos adversos Omeprazol 40 mg día, fue incluido para el manejo de la enfermedad ácido péptica Horizonte temporal 1 año Estimación de los casos esperados Para la estimación de los casos se utilizó la población reportada en la Base de Datos Única de Afiliación (BDUA) (1) clasificada por sexo, grupo etario y régimen de afiliación (subsidiado y contributivo). Del total de mujeres se estimó el número de casos esperados de pacientes mayores de 50 años con osteoporosis a nivel nacional para el año 2011. De estos casos se estimaron las pacientes que presentarían un primer episodio de fractura (casos incidentes) y los casos con antecedente de fractura (casos prevalentes), como se muestra a continuación: Prevalencia de Osteoporosis en mujeres mayores de 50 años: 30% (2).

Casos incidentes = Población Incidencia Casos prevalentes = PoblaciónPrevalencia Casos esperados= casos incidentes +casos prevalentes La incidencia de fracturas en pacientes con osteoporosis usada en el modelo se muestra en la Tabla 1. Esta fue ajustada a incidencias anuales, siguiendo las recomendaciones de Miller (3), como se muestra a continuación: Para estimar el riesgo sobre un periodo de longitud Δ años, P (to, t), sobre un periodo acumulado (to, t) de Δ años (1 año ≤ Δ ≤ Δt), el riesgo estimado de un año Pj, puede ser combinado usando la siguiente fórmula: Donde Pj, es el riesgo de transición en un año para el jth tiempo en el intervalo (tj-1, tj). Si la tasa de transición se puede asumir constante sobre el periodo de tiempo, la probabilidad Pj puede ser estimada a partir de P(to,t), usado la siguiente ecuación: Donde j representa el número de intervalos de tiempo de igual tamaño (para este caso j=5) y P(to,t) es el riesgo acumulado para el periodo to a t (para esta caso 5 años). La prevalencia fue calculada a través de la relación entre incidencia y prevalencia, con la formula (4): En donde P= prevalencia I= incidencia D= duración de la enfermedad A continuación se muestran los riesgos de fractura: Tabla 1 Riesgo de Fractura (%) Vertebral Cadera Otras Edad Fuente Primer Posteriores Primer Posteriores Primer Posteriores 50-54 0,2 0,5 0,0 0,0 1,6 2,6 55-59 0,24 4,0 0,2 0,4 2,1 3,4

60-64 1,0 9,7 0,2 0,2 3,1 6,2 65-69 1,5 14,3 0,8 0,9 4,2 8,4 70-74 1,8 17,2 1,6 2,2 6,5 11,2 Wells GA (2008) 75-79 3,3 24,2 3,8 5,2 7,4 12,0 80-84 2,3 19,1 7,1 9,2 10,3 15,9 85-89 2,5 20,9 16,7 20,1 13,5 18,4 90+ 4,7 27,9 20,9 22,8 35,2 37,7 Otras no vertebrales incluye muñeca, antebrazo, tibia/peroné, pelvis, costillas, fémur, excluye cadera. En la Tabla 2, se muestran los casos esperados en los cuales el alendronato sería usado de acuerdo al régimen de afiliación. Se espera una mayor cantidad de casos en el régimen contributivo entre los 50 y 69 años; entre los 70 y 74 años se espera el mismo número de pacientes en los regímenes de afiliación y de los 75 años en adelante se espera un mayor número de casos en el régimen subsidiado. En total se esperan 7.642 casos más en el régimen subsidiado frente al total del contributivo. Tabla 2 Casos esperados de mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años con diagnóstico de osteoporosis y un primer evento o antecedente de fractura. Grupo Etario Casos Esperados Subsidiado Casos Esperados Contributivo

50-54 2.857 3.465 55-59 2.962 3.692 60-64 2.941 3.564 65-69 3.938 4.263 70-74 4.736 4.737 75-79 5.855 5.273 80 + 41.464 32.117 Total 64.753 57.111

Fuente: Cálculos CID, 2010.

Se incluyó en el modelo el número de fracturas que serían reducidas por el alendronato (ver Tabla 3). Tabla 3 Reducción de fracturas Tipo de fractura Riesgo relativo Fuente Cadera RR = 0,47 (IC 95% 0,26 to Wells GA (2008) 0,85) Vertebral RR=0,55 (IC 95% 0,43 a 0,69) Wells GA (2008) Otras fracturas RR = 0,77 (IC 95% 0,64 a Wells GA (2008) 0,92) Costos El estudio tuvo la perspectiva del tercer pagador, como lo recomienda la literatura para este tipo de estudios. Se incluyeron costos directos asociados a la administración de la alendronato y las posibles complicaciones (dispepsia, úlceras severas). Para la estimación de los costos, se utilizó la base del SISMED para el precio de alendronato y de omeprazol. En la tabla 4 se muestran los costos usados en el análisis. Tabla 4 Costos asociados. Medicamento Caso base Límite inferior Límite superior Distribución Fuente Gamma Alendronato 256,74 198,32 589,20 SISMED (6)

Log Normal

Fuente: Cálculos CID, 2010.

Tabla 5 Eventos adversos Límite Límite Eventos Adversos Caso base Distribución Fuente inferior superior Gamma Dispepsia-Omeprazol 7,95 3,33 20,26 SISMED (6) Log Normal Gamma Fractura de cadera 7.309.647,00 5.847.717,60 8.771.576,40 Log Normal Gamma Base de datos de Fractura de muñeca 705.617,00 564.493,60 846.740,40 Log Normal servicios de las EPS Gamma Log Normal Fractura vertebral 5.889.281,00 4.711.424,8 7.067.137,20 Log Normal

Fuente: Cálculos CID, 2010.

Se calculó el costo del tratamiento de eventos adversos. El principal evento adverso al alendronato fue la enfermedad ácido-péptica, la cual fue tratada con omeprazol 40 mg por día. Se estimaron los costos de las fracturas de cadera, vertebral y de muñeca (ver tabla 5). Análisis Se calculó el impacto sobre la UPC para el caso base (costo del alendronato y una proporción de remplazo del 80% en el régimen contributivo y 64% en el régimen subsi