MINSALUD - Acuerdo 09 de 2009 - Documento tecnico 3 - Informe UPC - Universidad Nacional

Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Facultad de Ciencias Económicas Centro de Investigaciones para el Desarrollo COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD -CRES PROYECTO DE CONSULTORIA Y ASISTENCIA TECNICA CON LA COMISIÓN DE REGULACIÓN EN

SALUD -CRES

ANALISIS DE LA METODOLOGIA DE CÁLCULO Y

ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE LA UPC.

ESTUDIO SOBRE EL BALANCE DE LA CUENTA DE COMPENSACION

Y PROPUESTA DE AJUSTE DE LA UPC PARA 2010

Informe Final Bogotá, D.C., diciembre 30 de 2009 Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 1 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES

EQUIPO DE TRABAJO

Director General: Oscar Rodríguez S.

Director de Proyecto: Félix Martínez M.

Décsi Arévalo Freddy Céspedes Sandra Hincapié Leonardo Montaño Carlos Melo Viviana Pérez Felipe Quevedo Jaime Ramírez Alfredo Rueda Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 2 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES

TABLA DE CONTENIDO

PRIMERA PARTE

1. PRESENTACION _________________________________________________________ 5

2. SINTESIS DE LA METODOLOGIA DE CALCULO APLICADO POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN EL CALCULO DE LA UPC DE 2009 _________________________ 6

3 .PROPUESTA DE ANALISIS DEL GASTO _______________________________________ 7 3.1 Marco General _____________________________________________________________ 7 3.2 Aproximación a la estimación del riesgo diferencial (ponderadores) _________________ 8 3.3 Determinación de la Prima pura ajustada ______________________________________ 11 3.4 Determinación de factores financieros ________________________________________ 20 3.5 Aproximación a la suficiencia de la UPC _______________________________________ 22

4. RESULTADOS DEL ESTUDIO DE GASTO _____________________________________ 23 4.1. Metodología del procesamiento de datos para la construcción de celdas ____________ 23 4.2 Resultados del Cálculo de la prima pura ajustada o riesgo diferencial ________________ 25 4.3 Análisis financiero _________________________________________________________ 31 4.4 Proyección para determinar la UPC de 2010 ____________________________________ 34

5. REGIMEN SUBSIDIADO y SUBSIDIOS PARCIALES _____________________________ 39

6. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS _____________________________________ 40

7. COMENTARIOS SOBRE LAS PROPUESTAS DEL MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Y ACEMI _________________________________________________________________ 40

SEGUNDA PARTE

1. INTRODUCCION _______________________________________________________ 43

2. OBJETIVOS DEL PRESENTE TRABAJO _______________________________________ 43

3. ESTRUCTURA GENERAL DEL BALANCE __________________________________________ 43 3.1 Definición del balance global ________________________________________________ 43 3.2 Estructura global del balance ________________________________________________ 44 3.3 Estructura y construcción de los ingresos. ______________________________________ 44 3.4 Estructura y construcción de los egresos _______________________________________ 45

4. LA PROYECCION DE LAS PRINCIPALES VARIABLES ____________________________ 46 4.1 La proyección de los afiliados Totales, cotizantes y beneficiarios al Sistema. __________ 47

4.2 La proyección del Ingreso base de cotización ____________________________________ 49 Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 3 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES 4.3 La proyección de la UPC reconocida para 2009. __________________________________ 50

5. LA CONSTRUCCION DE LOS ESCENARIOS Y AJUSTE DE LA UPC 2010 ______________ 50 5.1 La densidad Salarial y la densidad Familiar _____________________________________ 51 5.2 El escenario del balance corriente 2009 ________________________________________ 52 5.3 El Balance Proyectado 2010 según series de tiempo sin contingencias _______________ 52 5.3.1 El balance corriente. ____________________________________________________________ 52

El Balance Neto: ____________________________________________________________________ 54 5.3.2 Balance Neto __________________________________________________________________ 55 5.4 Balance global de compensación con contingencias en los ingresos y en los egresos ____ 58 5.4.1 Contingencias en los ingresos: Caída de la inflación, el salario mínimo y los cotizantes _______ 58 5.4.2 Contingencias de en los egresos: Los ponderadores de edad, sexo y zona _________________ 59 5.5 Las proyecciones de 2011: El escenario de la recuperación.________________________ 63 5.6 Suficiencia e incertidumbre en la subcuenta de solidaridad ________________________ 66 5.7 Recomendaciones sobre incremento de la UPC 2010 _____________________________ 68 5.7.1 Ajuste de UPC 2010 _____________________________________________________________ 68 5.7.2 Mantener el pago per capita para promoción y prevención. ____________________________ 68

5.7.3 Cambio en las fuentes de financiamiento de eventos No POS ___________________________ 68 5.7.4 Seguimiento y ajuste Junio 2010 ___________________________________________________ 69

6. RECOMENDACIONES DE AJUSTE METODOLOGICO PARA POSTERIORES DECSIONES DE AJUSTE DE UPC. _________________________________________________________ 69 6.1 Reservas técnicas al balance corriente _________________________________________ 69 6.2 Matriz de financiamiento del Sistema y modelo de equilibrio general _______________ 69

TERCERA PARTE CONSIDERACIONES JURIDICAS PARA LA ADOPCIÓN POR PARTE DE LA CRES DE LOS VALORES DE LAS UNIDADES DE PAGO POR CAPITACIÓN DE LOS REGIMENES

CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO. _____________________________________________ 70

ADENDA Febrero 15 de 2010 _______________________________________________75

ANEXOS 1 AL 5 ________________________________________________________________ 93

Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 4 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES

PRIMERA PARTE

REVISION DE LA METODOLOGIA DE CÁLCULO DE LA UPC

Y FORMULACION DE NUEVA PROPUESTA METODOLOGICA

1. PRESENTACION Con la expedición de la Ley 100 de 1993 que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud

(SGSSS) se dio paso al modelo conocido bajo el nombre de Pluralismo Estructurado, que combina el aseguramiento basado en la relación salarial (Régimen Contributivo), con subsidios a la demanda para la población pobre (Régimen subsidiado). Entre las ideas capitales de la reforma

estaba la de crear un conjunto de instituciones para responder a las funciones propias de las compañías aseguradoras, y por ende a las administradoras de riesgo: la función de agencia aseguradora, la de compradora de servicios de salud a nombre de los consumidores y la función de solidaridad. Como prima para garantizar el aseguramiento la Ley 100 de 1993 en su artículo 156 estableció que por cada persona afiliada y beneficiaria de salud recibiría una Unidad de Pago por Capitación UPC que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. La Ley en mención define a las Entidades Promotoras de Salud como entidades de naturaleza pública, privada o mixta, responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de las cotizaciones. Su función básica es organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y el Valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garantía. Estas instituciones deben cumplir fundamentalmente dos tipos de funciones: la gestión del aseguramiento y la protección de la salud, en el sentido que deben desarrollar un plan de protección de la salud de los beneficiarios que deberá ser garantizado en forma directa o por medio de contratación con terceros. Con la expedición de la Ley 1122 del 2007 se le asignó a la Comisión de Regulación en Salud (CRES) la función de “Definir el Valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen de Acuerdo

con la presente Ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado el incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente con la inflación causada”. Las decisiones que en esta materia tome la CRES deberá estar sustentada en estudios técnicos; el objetivo del presente trabajo es el de suministrarle a este organismo el Estudio Técnico para el incremento del UPC para el 2010 que garantice la sostenibilidad del SGSSS. En apoyo a la tarea que debe desarrolla la CRES la Universidad Nacional, a través de un contrato interadministrativo entre la CRES y la Universidad Nacional ha elaborado un estudio con base en los registros de información entregados por el Ministerio de la Protección Social, el Fosyga y la Superintendencia de Salud. En este estudio se revisa la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social para la estimación de la suficiencia de la UPC de 2009, se realiza un nuevo cálculo del gasto en salud, así como la frecuencia de uso de los afiliados a las aseguradoras que Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 5 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES reportaron información al Ministerio1. La revisión de esta base de datos permite presentar unas recomendaciones sobre los ponderadores para el cálculo del incremento de la UPC por zonas, sexo y grupo etareo. Así mismo se estima una prima derivada del análisis del gasto y la frecuencia de uso de servicios de salud y los costos derivados de realizar la gestión de aseguramiento. El resultado de estos ponderadores se constituye en un insumo para el segundo componente del

estudio: el análisis del equilibrio en la cuenta de compensación. Para ese análisis se construyen unos escenarios, proyectados a partir de estimaciones estadísticas –modelo armay modelos de simulación, tomando variables macroeconómicas y estimando los comportamientos de la densidad salarial y la densidad familiar y las reservas de la cuenta de compensación. Con estos elementos se intenta definir el impacto que tendría la recomendación de incremento de la UPC derivado del estudio de gastos y frecuencias de uso. Este trabajo recoge las sugerencias y aportes a la metodología y a la forma de cálculo realizados por los comisionados de la CRES en las reuniones llevadas a cabo el 16 y el 18 de diciembre. Esperamos haber recogido sus valiosas observaciones.

2. SINTESIS DE LA METODOLOGIA DE CALCULO APLICADO POR EL MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN

SOCIAL EN EL CALCULO DE LA UPC DE 2009

Análisis del Gasto En la metodología de los últimos años, la suficiencia se determina comparando la suma total del valor de los siniestros en salud, amparados en los planes de beneficios, ante las contingencias en salud, mas los costos no asumidos por el FOSYGA por concepto de CTC y tutelas, con relación a la suma total de los ingresos recibidos por las mismas por concepto de primas UPC / UPC-S, copagos, cuotas moderadoras, recursos para promoción y prevención, recobro de pólizas de alto costo). La suficiencia entonces se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada EPS para cubrir los servicios establecidos en el plan: UPC neta + CTCT Suficiencia UPC _____________________

Ingresos El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad. 1 El estudio se adelantó en contraste con la metodología aplicada por el Ministerio de la Protección Social para el cálculo de la UPC de 2009, dado que hasta ese momento no se había presentado el estudio que se realiza para el 2010. Este último será objeto de comentarios en una sección al final de la primera parte. Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 6 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES El soporte del valor de los siniestros en salud o gasto en salud se evidencia de diferentes formas y fuentes. Se plantea una primera forma que tiene en cuenta los datos agregados y obtenidos de las diferentes fuentes disponibles de las cuales se seleccionan los datos más confiables a partir de las evaluaciones de la información y por el otro lado, la segunda forma se basa en datos desagregados y hace referencia al cálculo de la UPC neta a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios. Con todas estas combinaciones se realizan cuatro escenarios con el objeto de revisar el comportamiento de la suficiencia y se toma el escenario basado en los datos desagregados para las recomendaciones. El gasto reportado por las EPS se presenta de cinco formas y por lo tanto se calculan cinco escenarios de gasto per cápita: i) según el gasto reportado en registros individuales o soportado en la base de datos; ii) según el gasto total obtenido de sumar el gasto soportado en

la base de datos y otros gastos (recobros y tutelas no reconocidos por el FOSYGA, asumidos por la EPS o EPS-S, las pólizas y otros gastos no incluidos en los registros individuales; iii) según el gasto total obtenido de sumar el gasto declarado en la nota remisoria y los mencionados otros gastos; iv) según el gasto total obtenido actuarialmente; y v) según los gastos que se obtiene de los estados financieros. La evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo se realiza a través del análisis del peso que tienen las variables edad, sexo y zona geográfica en el costo en salud y se compara cómo se comporta el ponderador estimado con ese gasto en salud y el ponderador actual. Los ponderadores por grupo etario y zona estimados se obtienen a través de dos métodos basados en el gasto en salud per cápita. 3 .PROPUESTA DE ANALISIS DEL GASTO 3.1 Marco General Para validar el proceso existente, se realizó el seguimiento detenido de la metodología utilizada para el cálculo del gasto en salud en los estudios anteriores, para estimar los efectos de los procesos de calidad y de las decisiones asumidas en el proceso para alcanzar las estimaciones finales. Se considera que estas decisiones pueden ser responsables de una variación significativa en el cálculo y de recomendar la validación de cada una de ellas, para ser asumidas por la CRES, dicha validación debe ser precedida de un cálculo del posible efecto de cada decisión en el valor de la estimación final del gasto, entre otros en: La decisión de seleccionar las EPS con mejor información, La inclusión de los ítems del gasto en el Método1 sobre la UPC Neta,

Las estimaciones del gasto en servicios sin detalle en el Método 2 Con el fin de validar tanto la información como la metodología que ha venido desarrollando del Ministerio de la Protección Social y aportar nuevos elementos de decisión a la CRES sobre la Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 7 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES suficiencia de la UPC la propuesta de la Universidad consiste en realizar paralelamente otro ejercicio en el que se separan completamente dos formas de analizar el gasto: La primera, a partir de los registros desagregados de servicios registrada en la base de datos confeccionada con la información reportada por las EPS al Ministerio de la Protección Social, que permite el cálculo de la prima pura. Para dicho cálculo se parte de la fórmula clásica de seguros, expresada como: PP = Frecuencia X severidad Frecuencia de las Contingencias x Costo de las Contingencias Prima Pura --------------------------------------------------------------------------- Tamaño del pool La prima pura se calcula entonces sobre esta fórmula, mientras que los demás gastos operacionales en que incurren los aseguradores (excepto los de administración y ventas), y los no operacionales que afectan el P y G de los aseguradores y por tanto inciden en el costo final de la prima, serán estudiados con base en los estados financieros. Finalmente, también a partir de los estados financieros se establecerá un “benchmarking” sobre los costos de administración y ventas que deben estimarse para consolidar el costo bruto de la prima antes de utilidades. La utilidad por su parte, puede estimarse a partir de los registros históricos de las entidades aseguradoras,

comparado con los observados por los aseguradores tanto de seguros generales como de vida, para tener un referente del porcentaje de utilidad. El reporte de gastos de las EPS se utiliza tan sólo como información de control y ajuste, del gasto en servicios de salud, al igual que el gasto por dicho concepto reportado en los estados financieros, pero los datos procedentes de distintas fuentes no se combinan o agregan para el cálculo de la prima pura o para el cálculo de otros gastos operaciones o no operacionales. 3.2 Aproximación a la estimación del riesgo diferencial (ponderadores) Como se mencionó, la ponderación ha sido más importante para estimar el riesgo diferencial que cualquier otro factor. De ahí que en el último año la ponderación ha incidido más en el incremento de la UPC que cualquier otra decisión. Esta consideración es muy importante por cuanto la UPC promedio no existe realmente en el Régimen Contributivo y cualquier aumento promulgado sobre ella resultará inocuo. Por ello la propuesta de la Universidad parte de estimar el costo de la prima pura sobre la información desagregada de servicios a partir de la base de datos del MPS, tiene como elemento central lograr una desagregación mayor que permita observar las diferencias entre los diferentes grupos y con Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 8 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES ello producir las estimaciones que mejor respondan a la realidad del comportamiento del aseguramiento en salud. En esta dirección se propone tomar en cuenta los grupos etareos que han sido utilizados en los análisis tradicionales, dado que parte de la experiencia, no solo nacional sino de los organismos

internacionales que abordan los temas de salud. La constitución de los grupos por ciclo vital obedece a un conocimiento acumulado por los organismos nacionales e internacionales de salud, en función de las diferencias fundamentales de morbilidad o riesgos en salud asociados. A esta clasificación se le introduciría una diferenciación por sexo, la diferenciación por sexo en todos los grupos de edad, aunque no signifique en algunos de ellos una variación importante en el gasto, si lo es en términos de la morbilidad y mortalidad asociadas, pero también en términos de demanda de servicios ambulatorios, comprobado en diferentes estudios. Finalmente, se contempla la distribución por localización ya adoptada dentro del sistema de aseguramiento colombiano, pero se diferencia la zona 1 de grandes capitales con la 2 de conurbados, para efectos analítico; de modo que se trabajan 4 zonas: 1, grandes ciudades, 2 conurbadas, 3 especiales y 4 normales. Esta forma de categorización da lugar a la constitución de 96 grupos conformados a partir de los 12 grupos de edad tomados en cuenta en el estudio previo de suficiencia (2008), combinados con los dos sexos y las cuatro zonas conformadas. Grupo Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 etareo Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino 1 2 3 4 … 11 12 Al utilizar este método no se requeriría un cálculo de ponderación adicional, pues se parte de los datos desagregados por grupos y considera los demás gastos para construir una UPC para cada grupo independientemente durante todo el proceso. Es decir, a diferencia de la metodología del Ministerio, no construye primero una UPC promedio para después utilizar métodos de

ponderación y diferenciarla por grupos de riesgo. Esta metodología se diferencia igualmente en que no selecciona las mejores EPS (con información más completa) para el cálculo de la UPC, sino las mejores EPS en cada una de las celdas o grupos de riesgo, consiguiendo mayor representatividad y evitando el sesgo señalado en repetidas ocasiones por el gremio de los aseguradores del régimen contributivo (entre otros), que conlleva escoger unas EPS para el cálculo, EPS que pueden tener unas características que no corresponden exactamente a las del conjunto que buscan representar al ser seleccionadas para el cálculo de suficiencia. Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 9 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES En el informe de comentarios presentado por ACEMI a la CRES se sostiene que: Técnicamente lo correcto es calcular el gasto per cápita por zona y establecer la UPC necesaria para cubrir el costo médico más el administrativo. Luego si calcular la UPC promedio. Distribución de población de la muestra con datos MPS 15 a 44 15 a 44 Menor de 5 a 14 45 a 69 60 años y EPS 1 a 4 años años años Total un año años años más hombres mujeres Muestra 49.218 469.800 1.339.120 1.643.020 1.823.481 973.332 509.862 6.807.833 (afiliados equivalentes) Población RC 93.925 915.253 2.779.910 3.477.447 3.867.046 2.462.628 1.722.557 1 5.318.766

(afiliados equivalentes) Representatividad 52,40% 51,33% 48,17% 47,25% 47,15% 39,52% 29,60% 44,44% (muestra/ población RC UPC promedio estimada con muestra / UPC promedio estimada con universo 109,45% Fuente: ACEMI De otra parte, al utilizar esta metodología no se requeriría recurrir a distintas fuentes para completar los vacíos de información que presenten las EPS en algunos de sus registros, paso necesario en la metodología del MPS para lograr un volumen de información suficiente para seleccionar las EPS que entran en el estudio. Por ello se reserva para el final la estimación del subregistro, que se presume inferior o igual al del método de selección de las mejores EPS en información, porque utiliza las mejores EPS en cada dominio y grupo de edad y sexo. De esta manera no se necesita la intervención de los investigadores para decidir sobre la forma de llenar los vacios de información desagregada o tomar otro método paralelo de cálculo del gasto en salud (gasto reportado, estados financieros). Cualquier estimación del sub-registro debe considerar métodos estadísticos. El método, así mismo, evita validar los mecanismos de ajuste de riesgo, ponderaciones por regiones y grupos de edad, dado que han sido incluidas todas las EPS en el análisis en cada Régimen. Igualmente separa el cálculo del gasto en salud de otros gastos, permitiendo observar de manera independiente el efecto de los otros ítems del gasto procedentes de las otras fuentes de información-, en el cálculo de la prima, tales como los gastos reportados por las EPS o la

información financiera de las EPS. Los cálculos sobre las celdas independientes permiten utilizar la información procedente de todas las EPS y comparar los vacios de información por grupos de servicios en cada una de ellas derivados de pagos agrupados con base en la existencia de pagos desagregados por el mismo tipo de servicios en otras EPS. Para cada uno de los 96 grupos de riesgo establecidos con base en las variables, edad, sexo y zona, tenidas en cuenta en los estudios de suficiencia previos, se calculará la prima pura, inicialmente aplicando la formula simple de frecuencias por costo (ya mencionada) y dividiendo el resultado Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 10 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES total de gasto del grupo por el pool de riesgo, considerado igual que en los estudios del Ministerio con la fórmula: Para cada celda se determina el gasto total (frecuencias por costos) y se divide por el pool de riesgo (afiliados equivalentes) para establecer la prima pura promedio. Igualmente se determina el gasto total por EPS (frecuencias por costos) y se divide por el pool de riesgo (afiliados equivalentes) de cada EPS para establecer la prima pura promedio de cada EPS y poder, de esta forma, evaluar la distribución, que se representará gráficamente mediante histograma. En cada celda se puede igualmente establecer el número de actividades promedio y el costo promedio por cada uno de los dominios establecidos en los estudios previos: Hospitalario, Ambulatorio, Urgencias y Domiciliario.

3.3 Determinación de la Prima pura ajustada En cada celda o grupo de riesgo se seleccionan las EPS que representarán mejor el gasto en dicha celda, mediante la obtención de medidas de tendencia central y la desviación estándar. El método estadístico descarta automáticamente las EPS con menor reporte de gasto (que puede ser imputable al déficit de información y, también, aquellas con gasto excesivo en dicha celda (también imputable a problemas de información), seleccionando finalmente las elegibles para estimar el gasto promedio ajustado en la misma celda. El siguiente gráfico muestra la gran variación en el gasto per cápita registrado en la base de datos en una celda seleccionada al azar, en este caso el grupo de edad 8 (55 a 59 años), en la zona 4, resto (separadas las grandes ciudades, municipios conurbados y zonas o territorios especiales), y sexo femenino. Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 11 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES Fuente: Cálculos del Estudio de suficiencia de UPC CID/UNAL Estos resultados pueden ser comparados con los datos de suficiencia de la información reportados por las EPS respecto del total del gasto. Igualmente en cada celda o grupo de riesgo se seleccionan, mediante la obtención de medidas de tendencia central y la desviación estándar, las EPS que representarán mejor información sobre prestación de servicios. Para esta estimación se propone como estimador de producción de servicios el número total de consultas médicas. Para seleccionar las EPS con mejor información sobre servicios prestados se determinó utilizar las

consultas médicas per cápita, sumando general y especializada en las tres utilizaciones clásicas, consulta de primera vez, consulta de control y consulta de urgencias. Los siguientes seis códigos CUPS fueron utilizados para calcular las consultas per cápita por EPS en cada una de las 96 celdas.

89.0.2.01 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

89.0.2.02 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA

89.0.3.01 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

89.0.3.02 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA

89.0.7.01 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL 89.0.7.02 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA ESPECIALIZADA La decisión de utilizar como estimador de producción - y por tanto como control de la calidad de la información en la base de datosla consulta médica, tiene que ver con la asociación existente entre el gasto total de los aseguradores y la utilización de consultas per cápita, en las que se generan y se desencadenan la gran mayoría de las órdenes de gasto de servicios diagnósticos y terapéuticos. Las diferencias de acceso al médico en razón de zonas geográficas, barreras económicas o sistemas de autorizaciones, determina en gran parte las diferencias en utilización de Centro de Investigaciones para el Desarrollo – CID – 12 Facultad de Ciencias Económicas Universidad Nacional de Colombia Proyecto de Consultoría y Asistencia Técnica con la Comisión de Regulación en Salud -CRES

servicios y gasto total de los aseguradores para un mismo grupo de edad. Tales diferencias también explican las diferencias de gasto entre grupos especiales de población, regímenes de excepción en Colombia o ISAPRES cerradas en Chile, en las que la utilización de consultas per cápita puede doblar la utilización de la población general. Este diferencial no se da en hospitalización, donde estos grupos presentan un comportamiento similar. Igual comportamiento se puede observar al comparar las cifras de producción de distintos sistemas de salud. El siguiente gráfico muestra la gran variación en el número de consultas per cápita registrados en la base de datos en una celda seleccionada al azar, en este caso el grupo de edad 8 (55 a 59 años), en la zona 4, resto (separadas las grandes ciudades, municipios conurbados y zonas o territorios especiales), y sexo femenino.

Fuente: Cálculos del Estudio de suficiencia de UPC CID/UNAL El comportamiento en gastos de las EPS no es igual al comportamiento en producción de servicios.

Las siguientes dos gráficas de dos ejes muestran la diferencia de comportamiento entre el gasto per cápita y las consultas per cápita en una celda al azar, en este caso el grupo de edad 6 (de 45 a 49 años) en la zona 1 (grandes ciudades) y sexo femenino. La primera, ordenada por producción de servicios, señala una gran diferencia con el gasto per cápita en las EPS con menor reporte de servicios prestados, que evidencia problemas de información en el extremo izquierdo de la gráfica. Igualmente muestra al extremo derecho una gran alejamiento del promedio en una EPS. El análisis detallado de las causas de estos valores

excesivamente