MINSALUD - Circular 34 de 2010

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho del Viceministro de Salud y Bienestar Libertay dO rden

CIRCULARE XTERNAN o-00000034

PARA: EntidadesP romotorasd e SaludEPS-, EntidadesO bligadasa Compensa-r EOC-,d ireccionetse rritorialesd e salud, SuperintendencNiaa cionadl e Salud, personase institucionepsr estadoradse serviciosd e salud.

DE: Viceministrdoe Saludy Bienestar ASUNTO: Accionesp arae l mejoramientdoe la saludb ucal. 2 3 JUtt2 010

FECHA: En desarrollod e las competenciacso nsagradaesn la Ley 100d e 1993y las facultadesc ontenidas en el DecretoL ey 205 de 2003,s e establecenla s siguientesp recisionesc on relacióna algunas accionesq ue beneficianla salud bucald e la poblacióny, que contribuyena l logro de las metas definidase n estam ateriae n el Decreto3 039d e 2007,O bjetivo3 : Mejorarla saludo ral.

Continuidaedn la aplicaciónd e flúorc omom edidap reventivean saludb ucal. La NormaT écnicap ara la AtenciónP reventivae n Salud Bucald e la Resolución4 12 de 2000, contemplac omo acciones para mantener la salud bucal y disminuir la presenciad e las principalesp atologíasb ucalese n la poblacióne, l controly la remociónd e la placa bacteriana, la aplicaciónd e flúor, la aplicaciónd e sellantesy el detartrajes upragingiva(lc ontrolm ecánico

de placa). En el caso del uso de flúor, es evidentel a relaciónq ue existee ntre el uso de los fluorurose n la prevencióny control de la caries dental y su eficacia en esta acción, pero también los riesgosd e su usoq uei ncluyen: • Intoxicacióna guda, que para el caso de niños menoresd e 6 años implicariau n consumod e 5 mg de flúor por kilogramod e peso corporalp ara ser una dosis tóxica probable,r azón por lo cual NO SE RECOMIENDAE L USO de geles o enjuaguesd e flúore n menoresd e 5 años. • Riesgo de fluorosís dental, entendida como una hipomineralizaciódne l esmalte producidac omo respuestaa la ingestae xcesivad e flúor por un período prolongado de tiempoy durantel a formaciónd el esmalte1e, specíficamenteen los 5 primeros años de vida, durantel a la amelogénesíys en la etapa de maduraciónd e la matriz 1 A 1/\hitfordQ, . Toe Metal:xllisma ndT oxidty of Fluoride.r vbnographsin O-al Science,V ol 13. 1989 , 00000034 2 3 JllN 2010 Ministerio de la Protección ~ocial Repúblicad e Colombia Despachod el Viceministrod e Salud y Bienestar Lbenayd O rden orgánicad el esmalte( Fejerskovy cols., 1990;F ejerskovy cols ., 19962) 3 por lo que se presenta como porosidadess uperficialesy sub-superficialesm ayores a las del esmalten ormal.

La severidad de la fluorosis depende entonces de la cantidad o concentración del flúor ingerido, de la duración de la exposición,d el nivel de desarrollod el diente, de la edad en la que se está expuesto a cantidades excesivasd e fluoruro y a la variación individual o susceptibilid4a . d De otra parte actualmentee stán también ampliamented ocumentados,lo s mecanismos cariostáticosd e los fluoruros, que interfieren en la solubilidad del esmalte y en la remineralizaciódne las lesionest anto en esmaltec omo en cemento,p rincipalmentea través de aplicacionestó picasp ara la permanentep resenciae n el mediob ucal, lo cual es un factor importantep ara el controld el avanced e la cariesd ental (Rollay Saxegaard1; 990, Kashkety López; 1992, Ogaard y cois,; 1994, Anusavice,1 995; Zero y cois., 1992; Ten Cate,1999; Brambillay cois., 2000; Featherstone2, 000; Twetmany cois, 2000; Kidd, 2005; Yamazakiy cois.;2 007,Y amazakyi cois, 2007;E llwoody cois.2 008). Dada por tanto la evidenciaa ctualmented isponibley en tanto se logre contar con nueva información epidemiológicac onfiable y representativae n el país, el Ministerio de la ProtecciónS ocial,s ostiene la importancia de mantener la aplicación de la Norma Técnica correspondientea la Resolución4 12 de 2000 en lo que hace referenciaa la aplicación de flúor, toda vez que este procedimientsoe aplicaa poblaciónm ayor de 5 años de edad en la

cual ya se han formadol a mayorp arte de las coronasd e los dientesp ermanentesp, or lo que no se agravat ampocola condiciónd e fluorosisd entale n el caso de que esta ya se encuentre presente.T ambiénp orquee llo mismos ustentaq ue su aplicaciónt ópica si favorecee l control de las lesionesc ariosas,e n tejidos dentalesc on o sin fluorosis,d ebido a que en ambos casos se está ante la presenciad e una hipomineralizació(np or dos etiologíasd iferentes)q ue deben ser controladas con la misma aplicación de flúor tópico, acompañada del fortalecimientdoe mejoresp rácticash igiénicays alimentariays de cuidadosp rofesionales. Por lo anteriors e solicita,q ue en vez de reducirl a aplicaciónd e flúor en poblaciónm ayord e 5 años como medida para reducir el riesgo de fluorosis,s e tengan presentesl as todas las siguientesp recauciones: 2 FejerskovO : RichardsA Den BestenP (1996):T oe effect of fluorideo n tooth rrineralizaron":I n: Fluoridei n d 3 e Fn eti ¡s et rr sy k;2 on vOd e : d Bit aio en lu,E md V M : Run ick hs ag ra da sAr d C, ( o 1p 9e 9n 6h ):a " Oge on sP: e rp e: s1 p1 o2 n-1 s5 ea2 n. d dentalf iuorosis";I n; Fluoridei n dentistry;2 nd edilton,E d MunksgaardC, openhagenP; p: 153-166.

' Horowitz,H . Fluorosisd entaltaller regionald e vigilanciae pidemiológicya controld e calidadd e los programas de fluoruraciónd e la sal. Quito,1 998. -0000fJ03~ 2 3 Jt.lN2 010 1 Ministerio de la Protección Social Repúblicad e Colombia Despachod el Viceministrod e Salud y Bienestar Libartya Od rden • Favoreceer l accesod e las madresg estantesy de los bebésd esdel os primerosm esesd e vida y de forma regulara la consultao dontológicac, on el fin de brindare n estas etapas de la vida las orientacionesa decuadasq ue favorezcane l adecuadou so del flúor para favorecer la no presenciaf luorosis dental pero también para identificary atender de forma temprana y oportuna ,lesiones no cavitacionalesd e caries dental u otras condicioneqsu es e presentane n la boca,i ncluyendola cariesd e la infanciate mprana. • Realizarl as aplicacionesd e flúor acordec on lo establecidoe n la normaa ún en los casos en que se identifiquep resenciad e condicionecso mpatiblecso nf luorosisd ental. • Indicara los cuidadoress obre el inicio de la higieneb ucal desde los primerosm esesd e vidad el bebé • Colaborarc on la educaciónp ara el uso restringidod e cremasd entalesF LUORADASe n menoresd e 2 años (una de las principalesc ausasd e fluorosisa ctualmentere conocidas) parae vitare n estase dadese l riesgod e ingesta. • Inculcarl a supervisióna la higieneb ucald e los niños por parte de los cuidadoresl,o cual

implica realizar el cepillado,c olaborarlea l niño para evitar la menor ingesta posibled e cremand ental,e l uso de mínimasc antidadesd e cremad ental (del tamañod e una lenteja o menor). • Fomentarl a distribucióny uso de cremasd entalesc on concentracionedse flúor menores a 500 ppm en menoresd e 5 años, las cuales ya se encuentrane n el mercadoo en su defectoy en caso de no poder tener accesoa ellas y presentarsec ondicionesd e riesgo, hacere l cepilladod e formam asf recuentey conm enoresc antidadesd e cremad ental. Atención en los servicios de Odontologíad e los menoresd e 5 años En la búsquedad e lograr de forma progresivae l mejoramientod e la salud bucal de la poblaciónd el pais, en el SGSSSs e han fortalecidoa ccionese n beneficiod e la población infantil: • La Resolución4 12 de 2000,e stablecela s accionesd e proteccióne specíficap ara salud bucal a travésd e la NormaT écnicad e obligatorioc umplimientoq,u e aplica a partir de los 2 añosd e edad. • El Decreto3 039 de 2007, dentro del Objetivo3 : Mejorarl a Salud Oral, definió como estrategiap ara avanzare n lograrl as líneasd e política2 y 3, Prevenciónd e los riesgos y Recuperacióny Superaciónd e los daños en salud, incluir la promoción en las madres,p adres y cuidadorese l primer accesoa los servicios odontológicose n los menoresd e 1 año (Resaltadfou erad el textoo riginal).

• El Acuerdo0 4 de la CRESe n su ArticuloT ercero,y para cumplirc on el mandatod e la Corte Constitucionaeln la SentenciaT -760d e 2008,s eñalóq ue a partir del 1 de Enero de 201O , la coberturad e la poblacióne ntre los cero (O) y doce (12) años de edad, afiliada tanto en el esquemad e subsidiosp lenos como en el de parciales,s erá la previstap orl as normasv igentesp arae l RégimenC ontributivo. '-000D003~ 2 3 JUN2' 01n ~14'·:·-··. Ministerio de la Protección Social Repúblicad e Colombia ' -/ Despachod el Viceministrod e Salud y Bienestar

. Libertya Od rden • El Acuerdo8 de la CRES por su parte, aclara y actualizai ntegralmentelo s Planes Obligatoriosd e Salud de los RegímenesC ontributivoy Subsidiadoy, dentro de sus Anexos hace la relaciónd e los procedimientoys medicamentoas los que por tanto tienend erecholo s afiliadosa l SGSSSn, o señalandore stricciónd e edad. • Mediantee l Acuerdo0 9 de la CRESs e establecieronlo s valoresd e la UPC-Sy de la UPC-Cp romedioa sí como los ponderadoreys los valoresc orrespondientepsa ra cada grupo de edad tanto del régimenc ontributivoc omo del subsidiadoa, fin de garantizar la coberturad e los Planesd e Beneficios.

• Posteriormentee l Artículo Segundod el Acuerdo 11 la CRES, aclara que el Plan Obligatoriod e Salud del Régimen Subsidiadoa que tiene derecho la población comprendidae ntre los cero (O) y los doce (1 2) años, también comprendea los mayoresd e doce (12) años y menoresd e dieciocho( 18) años de edad, afiliadost anto en el esquemad e subsidiosp lenos como en el de parcialesc onformel os señala la honorableC orte Constitucionaeln el Auto No. 342 de 2009. De ello se desprendeq ue para las edades de cero (O) a menoresd e dieciocho( 18) años, la norma vigente aplicablee s la del Acuerdo8 .

Es así como, dentro de los procedimientocso ntempladose n el Acuerdo 8 se incluyenl a consulta de primera vez por odontologíag eneral (código CUPS 890203), la consulta de primera vez por odontologíae specializada( CUPS 890204), la consulta de control o de seguimientop or odontologíag eneral( CUPS8 90303)y la consultad e controlo de seguimiento por odontologíae specializada(C UPS8 90304),l a interconsultap or odontologíag eneral( CUPS 890403)y por odontologíae specializada(C UPS 890404),l a consultad e urgenciast anto por odontología general como especializada (CUPS 890703 y 890704), el examen o reconocimientod e mucosa oral y periodontal (890100), el control y crecimiento dentomaxilofacia(lC UPS 893108), la educacióng rupal en salud por higiene oral (CUPS

990112), la educacióni ndividuale n salud por odontología( CUPS 990203), así como los procedimientosc ontenidos en la norma técnica de la Resolución4 12 y muchos otros procedimientorse lacionadosc on la atencióno dontológicaq ue se encuentrana lo largo del mencionadAo cuerdo. Lo anteriorp ermites eñalar que, bajo la normatividade stablecidap or la CRES las personas desdel os cero años de vida (por tantot odos los menoresd e O a 18 años),a filiadosa l SGSSS, tienen derechoa accedera la prestaciónd e serviciosi ndividualesd e promociónd e la salud bucal y de prevenciónd e enfermedadesa, si como a la atención para la identificación, intervencióny atenciónd e sus necesidadesq ue le permitanl a reducciónd e complicaciones que afectenla saludb ucal. . / ¡,/7íl 4 ,. .o. iJoDJ0342 3 JUN2 0-1& Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho del Viceministro de Salud y Bienestar Libertay dO rden Accionesd e SaludB ucale n el Pland e IntervencioneCso lectivas(P IC) La Resolución4 25 de 2008, estableceq ue los Planes de IntervenciónC olectivai ncluyen intervencionesp, rocedimientosy actividadesd irigidasa promoverl a salud y calidad de vida, la prevencióny controld e los riesg9sy daños en salud de alta externalidadp ara alcanzarl as metas prioritarias definidas en el Plan Nacional de Salud Pública, las cuales son complementariaas las accionesd e promoción,p revencióny atenciónp revistase n los Planes

Obligatoriodse Salud. Es así como para lo relacionadod e forma específicac on la salud bucal, el literal h del numeral1 del artículo1 7 de la señaladaR esoluciónh, ace mencióna la Promociónd e hábitos higiénicosd e salud bucal en el ámbito hogar, ámbitol aboral,e scolar y en institucionesc omo guarderíasy hogaresd e bienestar.E n tal sentido,s e reconocenc laramentela s bondadesq ue las accionesd e enseñanzad e hábitos higiénicos,t ienen en la reducciónd e riesgos,s obre todop aral as enfermedadebsu calesm asp revalenteqsu e aúns e presentane n el país. Sin embargo,y dentro del marcod el buen uso de los recursosp úblicos,e s necesariop riorizar su uso en accionesd e mayor externalidadS. i bien se reconocel a importanciaq ue tienen en estos procesosl os elementosd e aseo como el cepilloy la pasta dental y que en el país una importantep roporciónd e la poblaciónp resentanl imitacionesp ara accedera estos elementos de aseo, no se tiene evidenciad e que sea suficienteh acer entregas olo de dichose lementos o que estos por sí mismosm ejorenl as condicionesd e salud bucal, sí no van acompañados de valoracionesr egulares para evidenciare l estado real e inicial de las necesidadesy condiciones( lo cual no se contemplad entro de las acciones de promociónd el Plan de IntervencioneCs olectivas)y, de acompañamientpoe riódicoy regularp ara apoyar y orientare l desarrollod e destrezasy el fortalecimientod e mejoresh ábitos, prácticasy habilidadest anto

de higiene como nutricionalesa corde con las capacidades motrices, nivel educativo, económicoy, culturael ntreo trosd e las personasy poblaciones. Por lo anteriorl a recomendaciódne este Ministerios, e orientaa hacer uso de los recursosd el PIC en el desarrollod e accionesd e promoción,q ue beneficiena un mayor número de personas,e n donde se inculques obre las responsabilidadedse l autocuidadoy en donde se busqueu n mejor desarrollod e habilidadesp or parte de las personas,y se les informes obre las accionesa las que tienen derechop ara accedera los serviciosd e odontologíaa cordec on su tipo de afiliación. . Cr~OS IGNACIOC UERVOV , ENCIA } ,,../1,..,~ ' ProyectóS: andraT ovarV alenciaA, 1%ord e SaludB ucalD irecciónG eneradl e SaludP ubli fa_ Revisó RicardoL uqueN úi1ezC, oordinado(rE )G n.ipod e Promocióny PrevencióDn GSP: AutorizóL: enisE nriqueU rquijoV elásquezD, irectoGr eneradl e SaludP ública J 5