MINSALUD - Circular Conjunta 13 -Certificado de Informaciขn Laboral

REPUBLICA DE COLOMBIA

FORMATO No. 1

CERTIFICADO DE INFORMACION LABORAL Certificación de periodos de vinculacion para Pensiones y Bonos Pensionales Libertya Od rden Hoja de Número consecutivo

A. IDENTIFICACION DE LA ENTIDAD QUE CERTIFICA

1. Nombre o Razón Social: 2. NIT

3. Dirección 4. Ciudad: Código Dane

5. Departamento: Código Dane

6.Telefono ( ) 7. Fax ( ) 8. E-Mail:

B. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR POR EL CUAL SE CERTIFICA TIEMPO

9. Nombre o Razón Social: 110 . NIT:

11. Dirección 11 2. Ciudad: Código 1 1 1 1 11 3. Departamento: Código 1 1

Entidad privada que responde por sus pensiones 15. E-Mail: Sector Público Nacional 16.Telefono: ( ) 11 8. Fecha en que entró en 1 Año 1 Mes 1 Día 14.Sector Sector Público Departamental o Distrital 17. Fax: ( ) 1v igencia el SGP 1 1 1 1 1 1 1 1 Sector público Municipal

C. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR 19.Apellidos y Nombres completos del trabajador: 20. Documento de identidad 21. Fecha de Nacimiento TI□ CC□ CE□ NIT □ Año 1 Mes 1 Día No: 1 1 1 1 1 1 1

C1. Datos de identificación sustitutos: (Diligenciar en caso que la persona tenga o haya tenido datos de identificación sustitutos) 22.Apellidos y Nombres sustitutos del trabajador: 23. Tipo Documento sustituto 24. No. Doc. Sustituto:

TI□ CC□ CE□ NIT □

D. VINCULACIONES LABORALES VALIDAS (Si falta espacio utilice hoja adicional firmada con el mismo número consecutivo) Diligenciar de acuerdo con lo estipulado en el Artículo 3° del Decreto 1748 de 1995, adicionado por el Artículo 3° del Decreto 1513 de 1998.

25. PERIODOS DE VINCULACION LABORAL 28. INTERRUPCIONES LABORALES NO

29. Total de REMUNERADAS (para cada periodo)

26. ENTIDAD 27. CARGO dias de

INGRESO RETIRO DESDE HASTA Interrupción Año Mes Día Año Mes Día Año Mes Dia Año Mes Dia 1 2 3 4 5 6 7

E. APORTES PARA PENSIONES correspondientes a las vinculaciones detalladas en el punto anterior.

(Si falta espacio use hoja adicional firmada y con el mismo número consecutivo)

30. DESDE 31. HASTA 32. Caja o Fondo 33. ASUMIDO POR 34. Periodo a cargo de la entidad que Año Mes Día Año Mes Día Nombre NIT Nombre NIT certifica

1 2 3 4 5 6 7

F. TRABAJADORES MIGRANTES: Diligenciar en caso que se estén certificando tiempos para un trabajador migrante, de acuerdo a lo estipulado en el Artículo 20 del Decreto 1748 de 1995, modificado por el Artículo 9° del Decreto 1513 de 1998.

35. Es trabajador migrante? ~Si 36. Numero de semanas efectivamente laboradas por año: □

No

G. INFORMACION SOBRE PENSIONES E INDEMNIZACION SUSTITUTIVA

B 37. ¿Al trabajador para el cual se expide esta certificación le fue otorgada una Sí □ No indemnización sustitutiva por esa entidad? Indemnización sustitutiva en trámite 38. ¿El trabajador para el cual se expide esta certificación fue o está pensionado por esa entidad? Sí LJ No H Pensión en trámite

39. En caso de haber respondido "SI" o "Pensión en trámite" en el punto anterior, ¿Qué tipo de pensión se le otorgó? □ Vejez □ Jubilación □ Asignación por retiro 40. Resolucíon de pensión No. □ Invalidez □ Sustitución □ Jubilación por aportes ISS 41. Fecha de Pensión: □ Muerte □ Pensión gracia □ Retiro por vejez a-e 42. ¿Tiene indicios de que el trabajador fué pensionado por Sí 43. Entidad que lo pensionó otra entidad? No 44. Nit de entidad que lo pensionó IMPORTANTE: Si el trabajador se vinculó antes del 1 de Julio de 1992, estaba activo a 30 de junio de 1992 y este formato es para certificar tiempos para Bono Pensional, se debe diligenciar y enexar el formato "CERTIFICACION DE SALARIO BASE PARA LIQUIDACION Y EMISION DE BONOS PENSIONALES".

Aceptamos que cualquier falsedad en esta información nos hará acreedores a las sanciones del artículo 50 del Decreto 1748/95. La información contenida en esta certificación reemplaza cualquier otra expedida en fecha anterior. Funcionario competente para certificar Firma del funcionario Cargo Acto administrativo Fecha de expedición CC: 1 1111 1 123 2222 1 1 3 2 1 123 2