MINSALUD - Concepto Jurídico 201611200145591 de 2016

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Radicado No.: 201611200145591

Fecha: 04-02-2016

Página 1 de 4 Bogotá D.C., URGENTE ASUNTO: Radicado 201542300677332 – 201542301109282 Destinación de la UPC Especial del Departamento de Boyacá para cubrir los costos del transporte, alimentación y alojamiento de los afiliados de COOSALUD EPS-S.

Respetada doctora: Hemos recibido su comunicación del asunto, en la cual manifiesta que COOSALUD EPS-S y el Hospital el Sarare de Saravena del Departamento de Arauca, han venido suscribiendo contratos de prestación de servicios de salud por la modalidad de evento, para garantizar la prestación de los servicios a sus afiliados que residen en el Municipio de Cubará del Departamento Boyacá, recibiendo por ello la UPC Diferencial por Dispersión Geográfica equivalente a un adicional del 11.47%, prima adicional que es utilizada para garantizar el transporte, alimentación y alojamiento de los citados usuarios que por su condición de salud deben recibir servicios de forma integral.

Adicionalmente, expresa que los servicios prestados por el referido Hospital, la EPS debe cancelar la tarifa SOAT1 más el 25%, porcentaje que considera desproporcionado, porque el Municipio de Cubara – Boyacá, no recibe UPC especial, razón por la cual formula los siguientes interrogantes: “1. De acuerdo a la UPC que actualmente la EPS recibe por los afiliados en el municipio de Cubará, ¿es pertinente que la EPS reconozca al Hospital de Sarare tarifa SOAT mas el 25%?

2. Dado el reconocimiento a la UPC especial para los prestadores, que se encuentran ubicados en el departamento de Arauca ¿esta tarifa aplica para las poblaciones que no cuentan con esta condición especial? (poblaciones del Departamento de Boyacá)…” En primer lugar, debe precisarse que las tarifas SOAT, se encuentran previstas en el Decreto 2423 de 1996, las cuales en el marco de lo establecido en el artículo 1 del Decreto 887 de 2001, son de obligatorio cumplimiento frente a accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas, los demás eventos catastróficos definidos como tales por este Ministerio y en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes.

De igual manera, el parágrafo del artículo 1 del Decreto 2423 de 1996, modificado por el artículo 1 del Decreto 887 de 2001, prevé que los contratos para la prestación de otros servicios de salud por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como referencias las establecidas en el Decreto 2423. Hecha la aclaración anterior, debe indicarse que respecto a sus inquietudes, la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud 1 Decreto 2423 de 1996, Por el cual se regula a nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario, estableciendo en los capítulos IV y V, las tarifas para exámenes, procedimientos de laboratorio clínico, servicios intrahospitalarios y

ambulatorios, estancias, servicios profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y equipos, principalmente. Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C

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Página 2 de 4 de este Ministerio, a través del Memorando 201534200133593, emitió concepto técnico, en los siguientes términos: “ (…) Al respecto el Ministerio a través del comunicado No 014 del 23 de enero de 2015 aclara (http://www.minsalud.gov.co/Paginas/-Unidad-de-Pago-por-Capitacion-aumenta.aspx): “En relación con el aumento de los valores de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y sus diferentes ponderadores para la vigencia de 2015, y teniendo en cuenta lo que esto implica para el aumento de las tarifas que se negocian entre aseguradores y prestadores de servicios de salud, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1464 de 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social hace las siguientes precisiones:

1. El pasado 20 de febrero de los corrientes la Dirección envió oficio a todas las Empresas Promotoras de Salud indicando la normatividad que se debe tener en cuenta al momento de realizar la correspondiente contratación (Radicado 201534200232781), en los siguientes términos: “De manera atenta y teniendo en cuenta la normatividad vigente (en relación con el incremento de la

UPC):

1. El Decreto 1464 del año 2012, “por medio del cual se definen los criterios para que el incremento de la UPC se vea reflejado en el valor de los servicios de salud”:

2. La Resolución 5925 del 2014, “por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación

(UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2015, se establecen las primas adicionales diferenciales y se dictan otras disposiciones”. Artículo 19. Para la consolidación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las EPS propenderán por que el valor del incremento de la Unidad de Pago por Capitación, se refleje en la contratación con sus respectivas redes de prestadores de servicios de salud. Se recuerda a las Empresas Promotoras de Salud, que: a. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor que reconoce el sistema a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan obligatorio de salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad, tecnologías especificas o Entidades Promotoras de Salud (EPS), tipos de prestadores de servicios, ni por las diferentes modalidades de pago y contratación de servicios que podrían existir. b. El Ministerio de Salud y Protección Social calculó un valor promedio nacional de la UPC 2015 teniendo en cuenta, entre otros aspectos, una inflación proyectada del 3%, las diferentes regiones UPC del país y los diversos grupos de riesgo de edad y sexo. El valor promedio quedo establecido en la Resolución 5925 de 2014, y tuvo un incremento del 6.06%.

c. Para el régimen subsidiado en forma adicional se implementó una prueba piloto de igualación de la Unidad de Pago por Capitación de los regímenes contributivo y subsidiado de la seguridad social en salud, en las ciudades de Bogotá, Medellín, Santiago de Cali y el Distrito Especial, Industrial y Portuario de Barranquilla, según la resolución 5968 del 2014, (en primas puras). d. Por lo anterior, las negociaciones que realicen las EPS del régimen contributivo y subsidiado con las IPS públicas y privadas, darán cuenta de los incrementos vigentes a partir del 1 de enero del 2015. Por último, se señala que el Ministerio de Salud y Protección Social no interviene directamente en los acuerdos entre instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios en relación con las distintas modalidades de contratación y pago o en las tarifas que se pacten, salvo en lo dispuesto en el Decreto 1464 de 2012 expedido por este Ministerio.” Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C

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2. En relación con la asistencia técnica se considera que la respuesta del punto uno aclara y da soporte para lo relacionado con la contratación entre EPS’s e IPS’s, cabe señalar además que se debe considerar el decreto 4747 de 2007 el cual regula aspectos generales de las relaciones entre

las IPS’s y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo…” Del concepto técnico se colige, que para la fecha de hechos narrados en la consulta, las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado al suscribir contratos con las IPS públicas o privadas, están sujetos a cumplir las disposiciones contenidas en el Decreto 1464 de 2012 y la Resolución 5925 de 2014, modificada parcialmente por la Resolución 5968 del mismo año2, así como las instrucciones impartidas por este ente ministerial sobre el aumento de los valores de la UPC y sus diferentes ponderadores, a través del Comunicado No 014 del 23 de enero de 2015. En cuanto al reconocimiento y pago de la tarifa SOAT más el 25 % al Hospital de Sarare del Municipio de Saravena – Arauca, por los servicios contratados por la EPS-S COOSALUD, debe señalarse que desde el punto de vista jurídico, el Gobierno Nacional en cabeza de este Ministerio, ha promovido la expedición de normas reguladoras de las relaciones contractuales entre las Entidades Promotoras de Salud – E.P.S. e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - I.P.S., como es el Decreto 4747 de 20073, que al tenor de lo dispuesto en los artículos 6 y siguientes, normó lo inherente a los requisitos mínimos que deben incluirse en los acuerdos de voluntades para la prestación de los servicios de salud, de los que se resalta lo previsto en el numeral 6º del precitado artículo, a cuyo tenor, el contrato debe incluir las “Tarifas que deben ser aplicadas a la unidades de pago”. Entonces, si una EPS del régimen contributivo o subsidiado suscribe un acuerdo de

voluntades para la prestación de servicios de salud, éste debe ejecutarse observando los requisitos previstos en el Capítulo II del Decreto 4747 de 2007 y estaría regulado por las normas del derecho privado y, los lineamientos acordados, aprobados y suscritos por las partes, situación que nos lleva a concluir que este Ministerio no puede pronunciarse frente al reconocimiento o no de la tarifa SOAT más el 25% al Hospital de Sarare – Arauca, por los servicios de salud contratados por la EPS-S COOSALUD. A la anterior conclusión se llega, toda vez que el literal f) del artículo 3 del Decreto 4747 de 2007, define el acuerdo de voluntades de prestación de servicios, como: “… el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.” Respecto a su segunda inquietud, debe aclararse que según las directrices emitidas por este Ministerio en el Comunicado 014 de 2015, la UPC no es una tarifa asignada a los prestadores, es el valor que reconoce el sistema a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan obligatorio de salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad, tecnologías especificas o Entidades Promotoras de Salud (EPS), tipos de prestadores de servicios, ni por las diferentes modalidades de pago y contratación de servicios que podrían

existir. 2Por la cual se implementa el procedimiento para la aplicación de pruebas piloto de igualación de la prima pura de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado al contributivo de la Seguridad Social en Salud y modifica la Resolución 5925 de 2014 3 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C

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Página 4 de 4 Por lo anterior, debe indicarse que según lo dispuesto en el artículo 12 de Resolución 5925 de 2014, el SGSSS reconocerá la UPC especial por dispersión geográfica a los municipios y corregimientos enlistados en el anexo técnico del referido acto administrativo, lo que significa que si algunos municipios de Boyacá no están en ese listado, no tendría derecho a dicha UPC y los servicios contratados se cancelarían conforme a lo pactado en el contrato de prestación de servicios de salud que se haya celebrado con la EPS. Por último, le expresamos que en caso de existir alguna controversia como consecuencia de la suscripción del contrato de prestación de servicios de salud o durante el período de ejecución contractual, así como el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el Decreto 4747 de 2007, estos hechos deben ser puestos

en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, como lo establece el artículo 294 del referido Decreto, a la cual también puede acudir en el ejercicio de la facultad de conciliación que le otorga el artículo 385 de la Ley 1122 de 2007. El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su Título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 20156. Cordialmente,

OLGA LILIANA SANDOVAL RODRIGUEZ

Subdirectora de Asuntos Normativos Dirección Jurídica

Elaboró: Diana Bonilla

Revisó E. Morales Aprobó Liliana S. C:\Users\dbonilla\Documents\RESPUESTAS ORFEO JUNIO 2013\UPC\Radicado 201542300677332 UPC DIFERENCIAL COOSALUD EPS-S modificado 09 de febrero 2016.docx 4 Artículo 29. Vigilancia y control. La Superintendencia Nacional de Salud vigilará y controlará el cumplimiento de lo establecido en el presente decreto y en caso de incumplimiento realizará las acciones pertinentes de acuerdo con sus competencias. 5 Artículo 38. Conciliación ante la Superintendencia Nacional de Salud. La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo d e los usuarios al servicio de salud. Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada y el acta que la contenga, donde debe especificarse con toda claridad las obligaciones a

cargo de cada una de ellas, prestará mérito ejecutivo. 6 Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Carrera 13 No.32-76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C

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