MINSALUD - Resolución 4331 de 2012

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

)0004331 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 o e ( 1 9 I 2012 ) Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009 EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus facultades legales, en especial, de las conferidas en los artículos 11, 12, 13, 14,1 5, 16, 17,1 8,21,22,23,25 y 28 del Decreto 4747 de 2007 y el artículo 120 de Decreto - Ley 019 de 2012 y, CONSIDERANDO Que de conformidad con lo previsto en el Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social, expidió la Resolución 3047 de 2008, adoptando entre otros, los formatos y procedimientos para la autorización de servicios de salud y el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas a que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud. Que la Ley 1438 de 2011 estableció en su artículo 57 el trámite que han de seguir las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, cuando las primeras glosen las facturas a tales prestadores, contemplando condiciones adicionales a las previstas en el Decreto 4747 de 2007. Que el artículo 120 del Decreto - Ley 019 de 2012, sef'ialó que tratándose de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de

autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará de manera directa ia Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS, ante la Entidad Promotora de SaludEPS, por lo que se hace necesario modificar algunos de los formatos y procedimientos adoptados mediante la Resolución 3047 de 2008, de manera tal que se simplifiquen los trámites por parte de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como dictar disposiciones inherentes a las relaciones entre aseguradores y prestadores de servicios de salud. Que en mérito de lo expuesto, RESUELVE Artículo 1. Modifíquese el Formato Único de Autorización de Servicios de Salud, definido en el Anexo Técnico No. 4 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará tal como se señala en el Anexo Técnico que hace parte integral de la presente resolución y adiciónense los formatos estandarizados de referencia y contrarreferencia de pacientes y e! contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, establecidos en los anexo 9, 1O y 11, los cuales hacen parte integral de la presente resolución. Artículo 2. Modifíquese el artículo 7° de ia Resolución 3047 de 2008, modificado por el artículo 2° de la Resolución 4 i 6 de 2009, el cual quedará así: ' e 1 g 01 2012 )0004331 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº -2_ Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009"

"Artículo 7, Formato y procedímiento para la respuesta de autorización de servicios electivos. Para la respuesta de autorización de servicios electivos de que trata el artículo 16 del Decreto 4747 de 2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 4 de la presente resolución. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:

1. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud en el Formato Único .de Autorización. En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud.

2. En caso de ser positiva la respuesta, la entidad responsable del pago contactará telefónicamente al usuario quien deberá seleccionar el prestador de su elección dentro de las posibilidades de la red; la entidad responsable del pago concertará con el usuario la fecha y hora de la cita, o le informará el número telefónico del prestador seleccionado para que el usuario directamente concerte la fecha y hora, así mismo le informará el valor del pago compartido.

3. En caso de que la respuesta sea negativa, la Entidad Responsable del Pago deberá diligenciar y enviar el formato único de negación de servicios establecido en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y adicionalmente, diligenciar el registro de negación de servicios definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Parágrafo. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el trámite de autorización de servicios electivos. Excepcionalmente, en el caso de necesidad de información adicional, la entidad responsable del pago se comunicará con el prestador de servicios de salud solicitante de la autorización, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en el caso de servicios no prioritarios. El prestador deberá dar respuesta a dicha solicitud, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios no prioritarios. Estos términos sin perjuicio de los establecidos en el numeral 1 del presente artículo." Artículo 3. Modifíquese el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará así: "Parágrafo. El debido soporte de los intentos de envío de mensajes de datos de que trata la presente resolución se realizará con sujeción a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, no podrán exigir que la información contenida en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 1O , sea digitada en determinado aplicativo informático. Los aplicativos informáticos con que cuenten las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, deben

poder generar y recibir los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1,2, 3, 4, 9 y 10 en archivos XML. o e 1 g I 2012 )0004331 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº _l Continuaciónd e la Resolución" Por mediod e la cual se adicionay modificap arcialmentela Resolución3 047 de 2008, modificadap or la Resolución4 16 de 2009" Si alguna de fas dos parles carece de los desarrollos tecnológicos para la generación automática de los referidos formatos, y expresamente así lo acuerdan, los reporles de información perlinentes podrán realizarse mediante la digitación de la información en el aplicativo de que disponga la otra entidad." Artículo 4. Modifíquese el artículo 12 de la Resolución 3047 de 2oq8, el cual quedará así: "Artículo 12. Soportes de las facturas de prestación de servicios. Los soporles de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto 4747 de 2007 o las normas que fo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico No. 5, que hace parle integral de la presente resolución. Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Único de Medicamentos - CUM -, emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente - Consecutivo - A TC'. Artículo 5. Adiciónense los códigos específicos y el Manual de Uso, establecidos en la

Tabla No. 3Código de Glosas del Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas, contenida en el Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, así: Tabla No.3 Código de Glosa (. .) Sooortes 3 1 06 1 Materiales Autorización 4 1 03 1 Autorización honorarios médicos en nrocedimientos Devoluciones 8 22 Resnuesta a alosa o devolución extemnnránea 1 Resouesta a Glosa o Devoluciones 9 1 95 • Glosa o devolución extemooránea (. . .) Manual de uso

3. Sooortes 306 Materiales Aplica cuando en la descripción quirúrgica no se registran los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a fa tarifa establecida para el aruoo auirúraico.

4. Autorizaciones 403 Autorización Aplica cuando la entidad responsable del pago emitió autorización directamente al Honorarios médicos en profesional para la ejecución del procedimiento y fa Institución Prestadora de Servicios de orocedimientos Salud está facturando a su nombre estos honorarios.

B. Devoluciones 822 Respuesta a Glosa o Aplica cuando la respuesta a la glosa se presenta por fuera de tos términos legales. devolución extemvoránea R49 Factura no cumple Aplica cuando la factura o el documento equivalente a fa factura no cumple con alguno de requisitos legares los requisitos legales, o cuando no se identifique en los medicamentos no incluidos el Plan Obligatorio de Salud - POS el código CUM, emitido por el INVIMA con la siguiente estructura: Exoediente - Consecutivo - ATC

9. Resouestas a alosas v devoluciones 995 Glosa o devolución Aplica cuando la entidad responsable del pago comunica la glosa o devolución por fuera de extemnoránea los términos le.aales.

Artículo 6. Modifíquese la longitud de la variable 60 "Justificación Clínica" a que refiere el Formato de Estándares de Datos para los anexos 1, 2, 3 y 4 contenida en el Anexo Técnico No. 7 de la Resolución 3047 de 2008, la cual quedará así: Anexo 1 Anexo2 Anexo 3 Anexo4 Informe de Número Nombre variable posibles fI an f ao tr em ne c iód ne aS uo tl oic rii ztu ad c iód ne Autorización Longitud Tipo PeV rmal io tidr o inconsistencias de servicios inicial de de servicios en la base de de salud urgencias de salud datos Justificación 60 cllnica X 500 A 1 9 01e , 2 n12 ]0004331

RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº 4

Continuaciónd e la Resolución" Por medio de la cual se adiciona y modificap arcialmentel a Resolución3 047 de 2008, modificadap or la Resolución4 16 de 2009" Artículo 7. Modifíquese la estructura de reporte de información para el registro conjunto de trazabilidad de la factura, Anexo Técnico No. 8, el cual quedará tal como se señala en el Anexo Técnico que hace parte integral de la presente resolución. Artículo 8. Las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, podrán acordar los servicios respecto de los cuales no se requiere

autorización. Para los demás casos, ó en los casos de prestación sin contrato, las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 120 del Decreto-Ley 019 de 2012, deberán utilizar los siguientes formatos: a. Para la solicitud de la autorización: El Formato definido en el Anexo Técnico No. 3 de la Resolución 3047 de 2008. b. Para la autorización (respuesta): El Formato definido en el Anexo Técnico No. 4 de la Resolución 3047 de 2008 modificada por el artículo 1 de la presente resolución. Parágrafo 1, En los eventos en que se requiera autorización, la solicitud y respuesta deberá tramitarse de forma previa a la prestación de los servicios de salud, sin perjuicio de que ante la no respuesta dentro de los términos establecidos en el artículo 14 del Decreto 4747 de 2007, se considere que el servicio posterior a la atención inicial de urgencias ha sido autorizado. Parágrafo 2. El prestador receptor no podrá negarse a recibir al paciente remitido una vez haya aceptado su remisión. La constancia de remisión deberá diligenciarse en el campo "Información de la Persona de la IPS receptora que acepta recibir al paciente", señalado en el Formato Único de Autorización de Servicios contenido en el Anexo Técnico No 4 de la Resolución 3047 de 2008 modificado por el artículo 1 de la presente resolución. Parágrafo 3 En caso de que el prestador receptor se niegue a recibir al paciente, la entidad responsable del pago pondrá en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud el hecho para que se adelante el proceso sancionatorio, de conformidad con la

normatividad vigente. Artículo 9, Los procesos de referencia y contrarreferencia de que trata el artículo 17 del Decreto 4747 de 2007, deberán efectuarse de conformidad con lo señalado en los Formatos Estándares de Referencia y Contrarreferencia de pacientes contenidos en los Anexos Técnicos Nos. 9 y 10 que hacen parte integral de la presente resolución. Cuando el servicio requerido deba ser prestado por otro prestador, el formato de referencia de pacientes contenido en el Anexo Técnico No.9 que hace parte integral de la presente resolución, será suficiente como solicitud de autorización y reemplaza el Anexo Técnico No.3 de la Resolución 3047 de 2008. Parágrafo 1. Cuando el paciente atendido en el servicio de urgencias u hospitalización, requiera remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, dicho prestador, deberá informar de ello al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del respectivo ente territorial, o a quien haga sus veces, diligenciando el formato estandarizado de referencia contenido en el Anexo Técnico No. 9 que hace parte integral de la presente resolución. Parágrafo 2. Cuando el prestador que recibió un paciente remitido para atención o complementación diagnóstica de carácter ambulatorio, considere que éste puede continuar su manejo en el prestador remitente, deberá diligenciar el formato estandarizado de contrarreferencia de pacientes contenido en el Anexo Técnico No.1 O que hace parte integral de la presente resolución. Tratándose de remisiones que impliquen servicios hospitalarios, se contrarremitirá únicamente con la copia de la epicrisis.

s o e, • 1 I 2012 ~ RESOLUCIÓN NÚMERO J Ü Ü Ü 4 3 31 DE 2012 HOJA Nº _§ Continuaciónd e la Resolución" Por mediod e la cual se adicionay modificap arcialmentela Resolución3 047 de 2008, modificadap or la Resolución4 16 de 2009" Artículo 10. Las autorizaciones de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud tendrán una vigencia no menor de dos (2) meses, contado a partir de su fecha de emisión. Para los casos que se mencionen a continuación se establecen las siguientes reglas:

1. Las fórmulas de medicamentos tendrán una vigencia no inferior a un (1) mes, contado a partir de la fecha de su expedición y no requieren autorización adicional, excepto aquellos que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud.

2. Para pacientes con patologías crónicas con manejo farmacológico, las entidades responsables de pago garantizaran la continuidad en el suministro de los medicamentos, mediante la prescripción por periodos no menores a 90 días con entregas no inferiores a un (1) mes.

3. Las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia de pacientes con cáncer que sigan guías o protocolos acordados, se harán una única vez para todos los ciclos incluidos en la guía o protocolo. Para aquellos casos en que el oncólogo tratante prescriba la quimioterapia o radioterapia por fuera de las guías o protocolos acordados, la autorización deberá cubrir como mínimo los ciclos a realizar durante los siguientes seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la solicitud de autorización.

4. La autorización de oxígeno domiciliario para pacientes con patologías crónicas, se expedirá una única vez y sólo podrá ser desautorizada cuando el médico tratante disponga que éste no se requiere.

Artículo 11. Las entidades responsables del pago de servicios y los prestadores de servicios de salud, deberán publicar obligatoriamente en cada punto de atención, avisos tipo cartel o similares, información relacionada con los diferentes trámites que han sido objeto de simplificación, así como indicaciones orientadas al respeto de los derechos de los usuarios. El contenido de los mismos será el establecido en el Anexo Técnico Nº 11 que hace parte integral de la presente resolución. Las Direcciones Territoriales de Salud verificarán el cumplimiento de esta disposición. Artículo 12. Con el objeto de que las entidades responsables del pago de servicios y los prestadores de servicios de salud, realicen los ajustes a sus procedimientos y sistemas de información, las disposiciones contenidas en la presente resolución entrarán a regir a los sesenta (60) días hábiles siguientes contados a partir de la fecha de publicación de la presente resolución. Artículo 13. Para efectos de control contable las partes podrán acordar que, dentro de los tres (3) días hábiles siguientes al egreso del usuario, se efectúe el envío electrónico de la factura o, si ella no estuviese emitida, del detalle de cargos. Artículo 14. Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y modifica los artículos 7, 10 y 12 de la Resolución 3047 de 2008, así como los Anexos Técnicos 4, 6, 7 y 8 de la mencionada resolución.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE 1 9 QI C 2012

Dada en Bogotá, D.C., a los :LEJANtclv~ URIBE inistro de Salud y Protección ~ 1 9 OIC2 012 ]0004331 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº .Q Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009"

ANEXO TÉCNICO 4

FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL ~ • ~- t.".' ...f ..)

. ,·•" ' FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD •--'v f NUMERO AUTORIZACION 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 !Fecha: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Hora:I 1 1 1 1 1 1

ENTIDADR ESPONSABDLEE LP AGO ICODIGO,1 1 1 1 J 1

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado} Nombre l""R 1 1 l l 1 1 l I l l l .l Ice INúmero D Código 1 l I f f 1 1 1 1 1 r 1 1Dfrección prestador:

Teléfono: • ' • ' ' ' 1 1 1 1 1 • 1nd•calovo • numero •ne"arta-ento: 1Munfci"io: ' ' '

DATOS DEL PACIENTE 1 1 1 .. ,. ,. . ,.,,. ,,,,-., ~o Documento de ldentifieación - R.egrstro Civil § P,~porte 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - Tarjeta de identidad Adulto sin identif1cac_1ón Númerod ocumentdoe ldenbficaci6n - Cédula de ciudadanía Menor sin Identificac1ón r Cédula de ex.tranjeria Fecha de Nacimiento 1 1 , 1 , , , 1 1 Oil'9cci6nd e Rnidenei• Habitual: ]Teléfono: 1 1 1 1 •¡ 1 I 1

Departamento: 1 1 IMunicipio: 1 1 elékino celul,r 1 1 1 1 1 1 !Correoe lectrónico SERVICIOS AUTORIZADOS Ubicación del Paciente al momento cte la solicitud de autorizaclon: 4 :Consuaa Externa □Hospitalización Servicio 1 1 Cama 1 1 1 1 1 1

Urgencias

Manejo integral según Guia de: Código CLIPS ~C-a-n-t-idadDescripción

1 2 --'- 3 --,-- 4 ,...- 5 --'- 6 --e-- 7 ---'-~- 8

9 ... -- 10 ... -- 11 12 --- 13 --- 14 - -- 15 - -- 16 - -- 17 - -- 18 - -- 19 - -- 20 --- NúMERODESOUCITUDORIGEN,11 11 1 1 1 1 1 1 IF0<ha,lalalalal-lmlml-lalalHo,a, lhJ hl lmlm

PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago L..U..J Reclemo de tiquete. bono o vale de pago □ e ; e Recaudo del prestador Conceptt1 Valt1rtn pest1s pt1rcentajt( %) Valor máximo( Tope)e n pesos Cuota moderadora ~ Copago Cuota de recuperación Otro 1N RMA ,uu~ A ui::LA ,uR NSABL UE AUTQKILA Nombre de quien autoriza Teléfono 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 indicativo no.mero edens1on Cargo o actividad: Teléfono celular: 1111111 1 1 INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE Nombre de quien acepta la remisión Teléfono 111111111111111 1 1 indicativo numero e~tensrórt Cargo o ,ctividad: Teléfono celular: 1111111 1 1 1 9 DIC 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO JQ Q Ü 4 3 31 DE 2012 HOJA Nº .l._ Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" CONTENIDO ESTANDARIZADO DEL FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite una autorización, si

no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio. Debe ser diligenciado por el funcionario designado par la entidad responsable del pago, dentro de los términos definidos en los articules 5º y 7° de la presente resolución. El envio del informe al prestador autorizado se realizará de acuerdo con las características definidas en el articulo 1O de la presente resolución. En caso de que la autorización se emita para que el servicio solicitado sea prestado por un prestador diferente de quien solicita, los datos del prestador serán los del que efectivamente está siendo autorizado para la prestación del servicio, pero la respuesta debe enviarse a los dos prestadores. Diliaenciamiento Número de Corresponde a un número consecutivo que asigna la entidad responsable autorización: del paga y que se reinicia cada primero de enero.

Fecha y Hora: Corresponde a la fecha v hora en la cual se dilioencia el formato.

Entidad Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que responsable del emite la autorización. Este dato puede estar preimpreso en la entidad Paao: responsable del paao. Información del prestador (autorizado) Nombre del Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud al que se prestador de está autorizando la prestación del servicio. servicios NIT/CC Marque con una "X" la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de

servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al identificación prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un orofesional independiente. En caso de NIT adicione el di¡¡ito de verificación. Código Registre el código de habilitación del prestador al cual se está autorizando la prestación del servicio, asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación. Dirección Registre la dirección del prestador de servicios de salud al cual se está prestador autorizando la prestación del servicio. Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Datos del paciente Apellidos y Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la solicitud nombres de autorización. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellida registre la expresión "no tiene". No deje espacios sin dili¡¡enciar.

,1 ; o e 1 9 I 2n1? J0004331 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº _§_ Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" Tipo documento de Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que identificación aparece en la base de datos de la entidad responsable del Paao. Número de Registre el número del documento que aparece en la base de datos de la documento de entidad responsable del pago. identificación Fecha de Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) nacimiento conforme los datos que aparecen en la base de datos de la entidad responsable del oaao. Dirección de Registre la dirección de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud residencia habitual de autorización. Teléfono Registre el número de teléfono de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización. Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Teléfono celular Reaistre el número del teléfono celular del paciente o acudiente. Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. Si no

tiene, reqistre "no tiene". Servicios autorizados Ubicación de Marque con una "X" la opción correspondiente. En caso de encontrarse en paciente al hospitalización, indique el servicio y número de cama, de acuerdo con la momento de la información enviada en la solicitud formulada por el prestador. solicitud de autorización Manejo integral Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de según Guía atención concertada con la entidad responsable del pago, diligencie el nombre de la guia. Servicios En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos CUPS, autorizados la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio(s) autorizado(s). En los casos de servicios que requieran internación, la autorización debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos o ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad. Solicitud de origen Registre el número de la solicitud a la cual se está dando respuesta y la fecha v hora de la misma. Pa11osc ompartidos Porcentaje del valor Registre el porcentaje de la tarifa que la entidad responsable del pago de los servicios de cancelará al prestador por los servicios autorizados. Este valor deberá esta autorización a diligenciarse en enteros (no use decimales). pagar por la entidad responsable del ºªªº· Reclamo de Registre una "X" si el prestador deberá reclamar al paciente tiquete, bono o tiquete, bono o vale vale de pago para recibir el servicio. de oaao Concepto del Seleccione con una "X" la casilla correspondiente, según se trate de cuota

recaudo del moderadora, copago o cuota de recuperación, u otro (y cuál) el valor que prestador debe recaudar directamente el prestador de parte del usuario. Dicho valor puede ser expresado en pesos o en %, registrelo en la casilla correspondiente. Registre el valor máximo que debe cancelar el usuario, teniendo en cuenta la normatividad vigente. De ser necesario marque más de un concepto de recaudo, sin perjuicio de la aplicación de la norma vigente sobre la no simultaneidad entre el cobro de copagos y cuotas moderadoras (Acuerdo 260 de 2004) ~ 1 9 DIC2 012 ]0004331

RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2012 HOJA Nº _-ª.

Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" lnfonnación de la persona de la Entidad responsable del pago que autoriza Persona que Registre el nombre de la persona que autoriza los servicios y el cargo o autoriza actividad que desempeña en la entidad responsable del pago. Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, reqístrelo en las casillas correspondientes. Información de la persona de la IPS receptora que acepta recibir al paciente. Sólo se diliaencia en caso de que la autorización implique la remisión del oacíente Persona que acepta Registre el nombre de la persona que aceptó recibir al paciente y el cargo remisión o actividad aue desempeña en la IPS receptora.

Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes. 1 .., • o e 1 g I 2012

RESOLUCIÓN NÚMERO JÜ QÜ 4 3 J 1 DE 2012 HOJA Nº 10

Continuación de la Resolución "Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009"

ANEXO TÉCNICO No. 8

REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA La siguiente es la estructura de reporte de información de todos los aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normativa vigente. Nro. campo Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado por 1 NIT de la entidad responsable del Numérico 10 Prestador pago 2 Razón Social de la entidad Alfanumérico 150 Prestador responsable del pago 3 NIT del prestador de servicios de Numérico 12 Prestador salud 4 Nombre o razón social del Alfanumérico 250 Prestador pre