MINSALUD - Resolución 5095 de 2018

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

G005Q95 RESOLUCIÓN NÚMERO, DE 2018 ( 1 9 NOV20 18 l Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1" EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones y en especial, de las conferidas por los artículos 2.5.1.6.9 y 2.5.1.6.11 del Decreto 780 de 2016 y, CONSIDERANDO Que el Capitulo 6 del Titulo 1, de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, contiene disposiciones relacionadas con el Sistema Único de Acreditación en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud. Que el parágrafo del articulo 2.5.1.6.11 del referido decreto señala que el Ministerio de Salud y Protección Social podrá ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares del Sistema Único de Acreditación en Salud. Que, en desarrollo de la precitada disposición, el articulo 12 de la Resolución 2082 de 2014 incorporó el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario, adoptado mediante la Resolución 123 de 2012, como uno de los manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación en Salud. Que en trabajo conjunto entre la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria y la Oficina de Calidad de este Ministerio, se consideró necesario actualizar

la versión 3.0 del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalano de Colombia, para lo cual se tuvieron en cuenta las observaciones generadas por la Sociedad Internacional para la Calidad en salud (ISQua) y se realizaron reuniones con el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo en el marco del Programa de Transformación Productiva PTP, así como con expertos temáticos. Que de conformidad con el articulo 4 de la Resolución 6055 de 2016, el Consejo Asesor para el Sistema Único de Acreditación en Salud, en sesión del 20 de junio de 2018, recomendó continuar con el trámite del acto administrativo de adopción del manual. Que, con base en lo anterior, se considera necesario adoptar el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3. 1". Que, en mérito de lo expuesto, \ 1 9 NOV2 018 5 \J9 5

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Continuación de la resolución: Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambula/ano y Hospitalano de Colombia versión 3. 1" RESUELVE Articulo 1. Adopción del Manual. Adoptar el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1" el cual hace parte integral de la presente resolución.

Parágrafo. El "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1" estará publicado en el Repositorio Institucional Digital (RID) del portal web del Ministerio de Salud y Protección Social en la siguiente dirección

electrónica : https: //www. mi nsa Iu d .g ov. co/s ites/ rid/Lists/Bi bl iotecaDig ita 1/RI D ENS/P SA/m anual acreditacio n-sa Iu d-a m bu latori o. pdf Artículo 2. Evaluación a las IPS ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse. El ente acreditador que se encuentre inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud evaluará el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse en el marco del Sistema Único de Acreditación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud. con el manual que aqui se adopta. Artículo 3. Tránsito a la versión 3.1. A la entrada en vigencia de la presente resolución, las instituciones hospitalarias o ambulatorias que estén en proceso de preparación para la acreditación, deberán postularse para obtener la misma, con el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1. Las instituciones postuladas para la acreditación harán tránsito a la versión 3.1., en los términos y condiciones que se pacten con el ente acreditador dentro de los acuerdos contractuales suscritos. Las instituciones acreditadas deberán acordar con el ente acreditador el tránsito a la versión 3.1, para el seguimiento a la acreditación. Artículo 4. Vigencia y Derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga el anexo técnico de la Resolución 123 de 2012.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE

1 9 NOV20 16 Dada en Bogotá. D.G. . a los ~~~I ~ l , JUAN PJ~BE RESTREPO Ministro~alud y Protección Social .___ __________________ ...,._.:5. ~ 'f g NO\1/ 018 (005095

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Continuación de la resolución: Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1," ANEXOT ÉCNICO Lav ersión3 .1d el Manuadl e Acreditacióenn SaludA mbulatoriyo H ospitalardioe Colombiain cluyeh erramientas quef acilitana l usuariola ubicaciódne l asa ctualizacionoe sm odificacioneesn r elaciónc onl a versión0 03p ublicada en año2 011.

Ene stav ersiónc, adag rupod e estándareisn cluyeu n cuadror esumenq uer elacionalo sc ambiose n estándares o criteriosi,n corporacioneos m odificacioneesn nomenclaturya c odificacióanl interiodr e eseg rupo. Se incluyee l "ContextoN ormativoe"n el que se relacionanla s principalens ormasq ue impulsany soportane l SistemaÚ nicod eA creditacióenn Saludd e Colombiean el marcod el SistemaO bligatoridoe Garantíad e Calidad del SistemaG eneradl e SeguridaSd ociael n Salud. Estav ersiónc ontieneu nat ablad enominad"aÍn dicey codificaciódne los estándaresq"u e facilitaa l usuariola

ubicaciódne lose stándareesn el cuerpod el manual. Contenido 1 Objetoy campod e aplicación.. . ......4

2. Requisitosd e puertad e entrada 4

3. Glosario.. .4

4. Explicaciónd e la estructurad el manuayl el ordend e los estándare.s. . 7 4.1 Gruposd e estándare.s.. ... .. .............................7.. . 4.2 lntencionalidad ,,. ., ,. ., ,. ....., ,. ......, ,. ., . . 9 4.3 Criteriosy estándare.s. .. ......................................9. 4.4 Estándadr e mejoramientdoe l grupod e estándare.s. _ .................................9..

5. Modeloe valuativo.. 9

6. Actualizaciódne los estándare.s. .. .....................................1..0.. .

7. Periodod e transición.. .. .................................1..0

8. Estándareds e acreditació.n. 10 8.1 Grupod e estándaresd el procesod e atencióna l clientea sistencia.l. .. ............................1..1..

Derechosd e los pacientes.. .. ............................1..3 Seguridadd el paciente.. .. ...........................................1..5. Acceso. . '' ,., ,.,,. . ,. .., ,. ., ,. ., ,. .., ,. ., ,. 17 Registroe ingreso ................................................1 9 Evaluaciónd e necesidadeasl ingreso.. . _. .. .......................................2..1.. . Planeaciónd e la atención.. 22 Ejecuciónd el tratamient.o. .. .. 31 Evaluaciónd e la atención.. .. .................................3. 4 Saliday seguimient.o.. 35 Referenciay contrarreferenc.i.a .. ................ 36

Sedesi ntegradase n red. . .. .............................................3..9 8.2 Grupod e Estándaredse Direccionamien.t.o . .. 43 8.3 Grupod e Estándaredse Gerencia.. .. ............... 48 8 4 Grupod e Estándareds e Gerenciad el TalentoH umano.. .. ............................5..4 8.5 Grupod e Estándaredse Gerenciad el AmbienteF ísico.. . . ..........................................6. 1 8.6 Grupod e Estándaredse Gestiónd e Tecnologí.a.. . ...........................................6..6. 8.7 Grupod e Estándaredse Gerenciad e la Informació.n. .. ......................................................7..0.. ... 8.8 Grupod e Estándareds e Mejoramientdoe la Calidad 76

9. ContextoN ormativo. 79 10. indiced e estándare.s. . ...........8 0 1 9 NOV2 018

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Continuación de la resolución: Por la cual se ado¡;ta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colomb1a versión 3. 1"

1. Objetoy campod e aplicación Estem anuaal plicaa las InstitucionePsr estadoradse Serviciosd e Saludq ue ofrecens erviciosa mbulatorios. hospitalarioos a mbosE. stáne xcluidalsa si nstitucioneqsu eo frecens erviciodse habilitacióyn r ehabilitacióan l,a s cualess e les aplicaráe l manuael specíficop arae stet ipod e instituciones.

Igualmentee,n el casod e los laboratoriocsl ínicosy las institucioneqsu e ofrecens erviciosd e imagenología exclusivamenstee, l esa plicaráe l manuael specíficpoa rae stac lased e entidades. Frentea cadae stándasre e ncuentruan ac olumnean lac uall ai nstituciódne bep recisadr urantes ua utoevaluación si el estándalre aplicao no.E stad ecisiónd ebes erc oncertadpar eviamenate la e valuaciócno ne le ntea creditador, durantee l momentdoe aplicaciónp,a ral a obtenciódne la certificaciódne acreditación.

2. Requisitosd e puertad e entrada Los estándaredse acreditaciórne quierend e la existenciad e condicionebsá sicasq ue permitans oportarla excelenciya que se denominarne quisitods e puertad e entradaS. ine l cumplimientdoe estosr equisitons o es posibleq ueu nai nstitucióinn iciee l ciclod e aplicaciópna rae l otorgamiendtoe la acreditación.

Estosr equisitodse puertad e entradas ond efinidosp ore l Ministeridoe Saludy ProteccióSno ciaal cordec onl as recomendaciongeesn eradapso re l ConsejoA sesodr elS istemaÚ nicod e Acreditacióenn Salud.

3. Glosario Paral a aplicaciódne lp resenteM anuasl e tendrárei n cuentalo ss iguientecso nceptoys d efiniciones: Concepto D-e-finici -ó -n

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1. Aprendizaje Capacidadd e aprendizajee n las organizacionesso bre la propiae xperienciac olectivay su

transformaciócno mof uented e ventajac ompetitivaa partird el reconocimientdoe que todasl as organizacional practicaso rganizacionalesso n susceptibleds e mejoray que se puedea prendert anto de los fracasosc omod e los éxitos. El aprendizajeo rganizacionainl cluyee l analisisin ternoy externo,l a elaboracióno adopciónd e estandaresl,a comparacióne ntre la calidado bservaday la esperada,e l cierre continuod e , brechase n la calidady la gestiónd el conocimientqou ec ontribuyaa innovarp ermanentemente, ! agregarv alor a las partesi nteresadasr,e ndirc uentasd e las actuacionesy realizarc iclosd e mejoramientcoo nti~uo..:

2. Biovigilancla Conjuntod e normas,p rocesosy recursosfi nancierost,é cnicosy de talentoh umanoq ue tienen por objeto la identificaciónd e la calidad en los procesosr elacionadosc on componentes biológicosd esdel a detecciónd el donantee, valuacióno, btenciónp, rocesamientop.r eservación, almacenamientod,i stribucióny la aplicaciónd e células y tejidos, hasta la gestión de los incidenteys eventosa dversosd erivadosd e losp rocedimientorse lacionadosq,u ep uedana fectar o af~ctena l donan_tveiy oo al receptor.

3. Cierre de ciclo Es la verificaciónd e la implementacióyn e l cumplimientdoe las accionesd e mejorag eneradas por un procesoe valuativoy el analisisd el impactod e dichasa ccionesp; ermitee ntendeer l cierre

de brechase ntre la calidad asperaday la calidad observaday promuevee l aprendizaje organizacio_nEasl. l a basep ar_eal iniciod e u~ nuevoc iclod e mejoramiento.

4. Clima laboral Conjuntod e cualidadesc, omportamientoast,r ibu-toys propiedaderse lativamentep ermanentes de un ambiente de trabajo concreto, que depende principalmented e las relaciones interpersonaleqsu e son percibidass, entidasy vividasp or las personasy que influyene n su motivacióna, ctitudf rentea l trabajod, esempeñoy resultadosE. l climal aboradl ebes er objetod e mediciónp e!iódicay (!e! )l~j2_ramienct~?~_! i~u9._ .__ _________________ ____J6 1 9 NOV20 18

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Continuación de la resolución: Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud AmbulélfoIio y Hospitalario de Colombia versión 3. 1"

Concepto Definición

5. Clima Es el conjuntod e percepcioness.e ntimientoes ideasc ompartidasp or los miembrosd e una organizacional organizacióne n relaciónc on las políticas,p rácticas,p rocedimientofso rmalese informales, ambientein ternoy externor, elacionecso n las partesi nteresadasc,a racterísticadse la tomad e decisíoneys comportamiengtoe neradl e la ínstitucíóne;l climao rganizacionasel relacionac on

la vísións istémical.a alineacióne n tornoa los objetivosy el sentidod e pertenencidae todosl os miembrosd e la organización.

6. Confidencialidad Derechod e las institucioneas quen o se revelei nformacióan la cuals e tengaa ccesod urantee l procesod e acreditaciónin, cluyel os conocimientotsé cnicosy administrativopsr opiosd e sus procesosy de las sedesi ntegradaesn red.

Tiene alcanceh asta el personaml édicoy profesionalestr atantes,r espectod e no revelar informaciónc onfiadap or el pacientey su familia,c omo consecuenciad e una relaciónd e confianzae n el acto médico,a segurandeol respetoa la dignidade int1m1dadde la personay resguardandeol secretop rofeso nal. Conjuntod e medidasd iseñadaps araa segurayr verificarla calidadd e los productosy servicios,

7. Controdl ec alidad en las diferentesf ases de los procesosd e atencióne n salud, mediantee l análisisd e la , estructurae, l procesoy los resultadosq,u e rindec uentasa las partesi nteresadas.

Conjuntod e procedimientoasp licadose, n el marcod e un procesos istemáticop, arae l control

8. Controdl e calidad constanted e las operacionesy los resultadosa fin de decidirs i son suficientementveá lidos. interno confiablesy fiablesp aras u divulgaciónE. n estec ontrold e calidads e compruebaa ntet odol a . veracidady precisiónd e los resultados.

9. Controdl e calidad Procesosm ediantelo s cualess e realizae valuaciónd e calidadd e los resultadosm. ediantela externo intervencióyn contropl eriódicod e unat ercerap artec ompetenteq,u ep onea pruebala exactitud y comparabilidaedn el resultad:d:ie los procesos.

10. Cultura Conjuntod e valoresc. reenciasy manerasd e hacerl as cosas.q ue se producenc omor esultado de la interaccióny del comportamientdoe los miembrosd e una organizaciónc on sus Organizacional componentesfo rmales( direccionamienteos tratégico,e structura,p rocedimientose,t c.} sus componenteisn formalesl,o s mediosy el estilod e comunicacióyn su relaciónc on el medio ambienteL. a culturae s aquelloq uec aracterizaa unao rganizacióyn la haces ingulayr diferente de otra,s e expresae n susa ctos,c ostumbresle, nguajel,id erazgoy comunicaciónL.a culturas e modificaa lo largod el tiempoy puedes er objetod e direccionamientgoe. renciae, valuacióny mejoramiento.

Evidenciad e los requisitosfo rmalesy la capacidadp arap restars erviciosd e salude n Colombia quei ncluyelo exigidoe n la norriatividade specíficad e profesioneys ocupacioneys l o estipulado

11. Credenciales adicionalmeneten el SistemaÚ riicod e Habilitacióyn l a regulaciódne l TalentoH umanoe n Salud.

Incluyela s competenciash,a bilidadeys e xperticiap arar ealizarp rocedimientocso. nd isminución

de la_ probabilidadde que se produzcaenv entosa dversos.

12. Educación Procesoe structuradod e instrucciónq ue la organizacióne jecutap ara lograre l desarrollod e competenciaesn los colaboradoresp,a cientesf,a miliasy diferentesg ruposd e interés,p arae l alcanced e ob¡etivosin stitucionaleps,r ofesionaleys p ersonales.

13. FarmacovigilanciaC onjuntod e normasp, rocesosy recursosfi nancierosté. cnicosy de talentoh umanore lacionados con la gestiónd e medicamentoesl, s eguimientdoe la seguridady eficaciad e los medicamentos y/o dispositivosm édicosl,a identificaciónp,r evencióny resoluciónd e los incidentesy eventos adversoso cualquiero tro problemad e salud relacionadoc, on el objetivod e prevenirs u ocurrencia.

14. Gestiónd el Procesos istemáticoy sistémicoa travésd el cuals e administrala generaciónt,r ansformación, conocimiento uso y transferencidae l conocimientcoo n el objetivod e crearu na culturaf undamentadean el aprendizajeo rganizacionalla, generaciónd e valor agregadop ara la sociedady la ventaja competitivap aral as orgarnzaci"Jnye lsa s personas.

Gradoe n el queu nai ntervencióens pecificau, n procedimientoo s erviciol,o gral o que se espera de él en circunstanciaosr dina"iasd e aplicaciónE. specíficamenteev, alúae l balancer iesgo15. Efectividacdl ínica beneficiod e unai ntervencióenn un entornoc linicoe stándary en el marcod e la gestiónc línica. utilizandom edidasd e desenlacecl ínicoy resultadossi gnificativopsa rae l paciente(p ore jemplo AVISASA, VPP,e speranzad e ~idap rolongadare, integracióonc upacionaal la vidad iaria,G RO. GRC,e ntreo tros). Equipoc onformadpoa rar espondepr orl a implementaciódne un grupoe specificod e estándares de acreditaciónS. e caracterizap or su interdisciplinarieday dc omplementariedapdr,o moveer l

16. Equipod e trabajoe n equipoy establecemr ecanismodse comunicacióenf ectivac: adae quipoc uentac on autoevaluación un lider, realizar eunionesp eriódicase interactúac on otros equiposd e autoevaluaciónS.u s funcionesp rincipaless on: promovere l liderazgop, lanear,g estionarm, onitorizarm, antenery desplegarlo s avancesd el pland e mejoramientdoe l grupod e estándaresc orrespondientye reportarlo s resultadods e la gestióna l equipod e mejoramientsoi stémico. 1 g NOV20 18

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Continuación de la resolución: Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de ColombIa versión 3. 1" Concepto Definición Es el equipor esponsabled e la calificaciónc ualitativay cuantitativad e los estándaresd e acreditaciónc orrespondienteasp, oyae l desarrollod e la gestiónd el equipod e mejoramrento

_ sistémicoy facilital a gestiónd el equipop rimariod e mejoramiento. • Equipoc onformadpoa rar espondesri stémicamenpteo re l grupod e estándareds e mejoramiento de la calidad MCC a nivel institucional,s e caracterizap or su interdisciplinariedayd complementariedapdr,o muevee l trabajoe n equipo,e stablecem ecanismodse comunicación ' efectivar. ealizar eunionesp eriódicasy promuevee l liderazgoE. s responsabldee la calificación cualitativay cuantitativad el grupod e estándareds e mejoramientdoe la calidad. El equipod e mejoramientsoi stémicoc uentac on un lídere specificoy su conformacióinn cluye los líderesd e calidadd e la instituciónla, altag erenciay los lideresd e los diferentese quiposd e

17. Equipod e autoevaluaciónE.s tee quipos ee nfocae n el mejoramientcoo ntinuod e la calidadin tegrandod e mejoramiento maneras istémicaa las diferertesá reasd e la organizacióyn los procesosd e calidade n los Sistémico procesosin stitucionaleys propendep or que el mejoramientoor ganizacionasle transformee n culturad e calidade n la organización.

Desdes u gestións e planea,i mplementam, onitorizac, omunicay mantienee l mejoramiento ' sistémicoy continuod e calidadi nstitucionaal; poyal a gestiónd e mejoramientoin stitucional , desdel as diferentesfu entes( autoevaluaciódne acreditacióna, uditoriasin ternas,a uditorias externasc, omitése, tc.), moni\orealo s avancese n la implementaciódne las oportunidadedse

mejoramientore, spondep orl osr esultadods el pland e mejoramiention stitucionasl.u divulgación a la institucióny reportalo s re~ul\adodse la gestióna la alta Dirección.

18. Equipos Equiposc onformadocso ne l find e detectayr analizabr rechasd e calidadc omparandloa realidad primariosd e de los procesosc. one stándaresg,u ias.p rotocoloys buenasp rácticasi;m plementya monitoriza el cumplimientod e las accioresq ue den respuestaa las oportunidadeds e mejoramiento mejoramiento incluidase n el pland e mejoramientdoe l grupod e estándareds e acreditaciócno rrespondienote de las demásf uentesd e mejoramientcoo nq uec uentel a organizacióna,p licablesa las áreaso serviciosq ue representan Se caracterizanp or su conformacióinn terdisciplinaridae, benc ontarc on un líder,t rabaJaer n equipo,e stablecerm ecanismosd e comunicacióne fectiva.r ealizarr eunionesp eriódicasy registrars u desarrolloL. ose quiposp rimariosfa cultanla creatividade innovacióny se enfocan en resultadods e mejoraa partird el aprendizajeE. stose quiposa poyanla gestiónd e los grupos de autoevaluaciódne lose sténdaredse acreditaciónd,e be1c1o ntarc on u11p land e meJoramiento especifico para dar respuestaa los estándaresq ue les aplican, respondenp or la implementaciódne. splieguey divulgaciódne lose stándarees n cadau 11dae lasá reasy servicios y reportanr esultadosd e la implementacióyn cumplimientod e las accionesd el plan de

mejoramientaol equipod e autoevaluaciódne l grupod e estándaresc orrespondiente. COíljuntod e procesosa dministrativoys asistencialeso,r denadosa, rticuladosy sistemáticos. para la atencióna decuadae, ficie11teef,e ctivay oportunad e los pacie11teEs.s ta gestións e soportae n la mejore videnciac ie111ífiyc ali neamientods e los comitési nstitucionalesE. n los procesosd e atenciónp articipau 11e quipo interdisciplinaricoo n roles y responsabilidades claramented efinidasq, uienesc, onb asee n la correlacióncl ínico-diagnóstictao.m and ecisiones

19. Gestiónc línica colegiadays ordenanla s actuacionepse rtinentesb,u scandoe l mejorr esultadop arae l paciente.

Lasá reasa dministrativays d e apoyoc ontribuyena la gestiónc línicaa l garantizalra suficiencia de recursosl,a verificaciónd e derechosy coberturasd e los pacientesy al facilitarl os procesos necesariosp arab rindarla mejora tenciónp osible. De las accionesy decisionesto madasq uedar egistroe n la historiac línicay formatosa nexos. incluidala epicrisisr,e ferenciay contrarreferenciaas, i comoe l bala11cye a nálisisd e la efect1v1dad clínicay los avancese n la mediciónd e resultadosy mejoresd esenlacees n el paciente. Hacer eferenciaa la gestiónc línicab ajol a responsabilidadde los equiposy las organizaciones

con el fin de enlazarl os diferentesa spectosd e la calidad:e fectividadc linica,r educciónd e

20. Gobiernoc línico errores.g estiónd el riesgo,p rácticab asadae n la evidenciaa. uditoriad e los parámetrosq ue definenl a calidady retroalimentaciófno,r maciónc ontinuadad e los profesionaleys p articipación _ del paciente.

Sistemad e ajusted e riesgoq ue permiteid entificaer l estadod e saludd e los individuosd e una poblacióna signaday predecirs u consumod e recursosm ediantel a integraciónd e toda la

21. Grupod e riesgo informaciónc línica, generalmented urante un período de un año, a partir de bases clínico administrativassim ilaresa las utilizadasp ara el cálculod e los GRO( Gruposr elacionadodse diagnóstico)

22. Grupos LosG ROs on un sistemad e clasificaciódne los pacientesq uee gresand e un hospitals, egúne l relacionadodse diagnósticoy la complejidadd e los casos.L a agrupaciónd iagnosticas e realizaa partird e la informaciónco ntenidae n la hojad e cierred e la historiac línica{ Conjuntom ínimoy básicod e diagnóstico datos CMDB},c onformandgor uposh omogéneosL.o s GROi ncluyenla complejidadd el caso ~------------------------1~- 1 g NOV20 18

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Continuación de la resolución. Por la cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y

Hospitalario de Colombia versión 3 1" Concepto Definición promedioy tiene en cuenta la gravedadd e la enfermedads, u pronósticod. ificultadd e tratamiento. necesidad de actuación médica, intensidad de consumo de recursos, comorbilidadeys d emásv ariablesq ue permitenc onocere l pesoe specíficoy complejidadre al de los casosy por tantol a comparac16cno n casoss imilaresd e otrasi nstitucioneasg rupados con la mismam etodologíaS. on una herramientafu ndamentaal l momentod e establecer . comparacioneesn trei nstituciones.

23. HemovigHancia Conjuntod e normasp, rocesosy recursosfi nancierosté, cnicosy de talentoh umanoq uet ienen por objetol a identificaciónp,r evencióny resoluciónd e los incidenteso eventosa dversosq ue puedang enerarsea lo largod e todal a cadenatr ansfus1onadle, sdela selecciónd e donantesl,a extracciónd e sangrey componentessa nguíneohsa stae l seguimientdoe los receptoresc,o ne l . objetivod e preveniyr tratars u aparicióno recurrencia.

24. Prerrogativa Funcionesq ue se otorgana los profesionaledse la salud,d e acuerdoc on las credencialeys competenciadse mostradaas partird e la experienciala, educaciónc ontinuae, l entrenamiento. : la actualizacióny la verificaciónd e la idoneidade; stas son concedidasp or una instancia autorizadaa l interiord e la organizacióbna jo reglamentosm, anualeso estatutosc laramente

establecidosL.a sp rerrogativaasu torizana l profesionapla rap restaru n servicioo procedimiento . especificoy definenla s condicioneys limitacion~p.sa ras u realización.

25. Reactivovigilancia Conjuntod e normasp, rocesosy recursosfi nancierosté, cnicosy de talentoh umanoq uet iene por objetol a identificacióyn cualificaciónd e incidenteso eventosa dversoso casionadopso r defectose n la calidadd e los reactivosd e diagnósticoin vitro,a sí comol a identif1cac1dóen l os factoresd e riesgoo car_acteristicqau5e>p uedane starr elacionadacso ne stos.

26. Rendiciónd e Es unap rácticas ociadl e interlocucióenn tree l gobiernod e unao rganizaciónp,a rtesin teresadas cuentas y la comunidade n general,c on la finalidadd e presentarlo s resultadosd e la operacióny la gestiónin stitucionaeln format ransparentye precisap arag enerarc onfianzae ntrel os usuarios, proveedoreys la propiao rganizacióna,s í comof ortalecere l ejerciciod el controls ociala la administracióinns titucional.

27. Rcfcrcnciación Estrategiad e gestiónd el conocimientoq ue tiene por objetoa portari nformaciónú til para la comparativa gestiónd el asi nstitucioneisd,e ntificaár reasd e mejoraa, umentaer l gradod ec onocimientsoo bre los resultadosy conocere xperienciaesx itosasq ue puedans er adaptadasy adoptadasa la realidadd e cada instituciónp, ermitiendoa celerare l procesod e mejoramientoF.o rmap arte

integradl el procesod e acreditaciónd.e bec ontarc on un plane specificoy puedes er externae interna.

28. Tecnovigilancia Conjuntod e normas,p rocesosy recursosf inancierost,é cnicosy de talentoh umanoq ue interactúapna ral a identificaciónre, coleccióne.v aluacióng,e stióny divulgaciódne lose ventoso incidenteqsu ep resentanlo se quiposy dispositivoms édicosd urantes u uso,l a cuantificaciódne l riesgoy su prevencióny la implementaciódne medidasp ara garantizarla seguridadd e los pacientes _

29. Valoración Consistee n la determinaciódne l niveld e saludy bienestadr e un individuoo poblaciónd. esde Nutricional el puntod e vistad e su nutriciónS. uponee xaminaer l gradoe n que las demandasfi siológicas, bioquímicays metabólicase,s tánc ubiertasp or la ingestiónd e nutrientesT. ienec omof inalidad la detecciónte mpranad e gruposd e pacientesc on riesgod e padecemr alnutricióne,l desarrollo de programadse saludy nutricióny parac ontrolalro s regímenedsi etéticos.

La valoraciónn utricionael s una condiciónp revian ecesariaa la realizaciónd e determinadas accionese n saludp ore jemplou n procedimientqou irllrgico.

4. Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares 4.1 . Gruposd e estándares Los estándaress e encuentrano rdenadosd e la siguientem anera:u na primeras eccióne n la que aparecee l grupo

de estándaresd el proceso de atención al cliente asistencial,u na segunda sección en la que se encuentranl os grupos de estándaresd e apoyo administrativog erenciala dichos procesosa sistencialesy una tercera seccióne n la cual se encuentranl os estándaresd e mejoramientod e la calidad (Ver gráfico 1). La primeras eccióne stá diseñadad e acuerdoc on el procesod e atencióng enéricod e un pacientee n una institución hospitalariao ambulatoria.E stác ompuestap or los subgruposd e estándares:d erechosd e los pacientes,s eguridad ~----------------------'5 1 q NO\2/ 018

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RESOLUCIÓN NÚMERO • DE 2018 Página 8 de 81

Continuaciónd e la resolución: P or Is cual se adopta el "Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3. 1~ delp acientea.c cesor'e, gistroe ingresoe,v aluaciódne n ecesidadeasl i ngresop,l aneaciódne l aa tencióne,j ecución del tratamientoe,v aluaciódne la atenciónre ferencias,a liday seguimientoy ,c ontrarreferencFiain. alizac on el subgrupsoe desin tegradaesn red,e l cuali ncluyelo sp rocesodse articulaciódne lasd iferentesse dest,o mando comob asela gestiónd ec alidads uperiopr ropuestpao rl a acreditacióenn s alud. la segundase cciónd e lose stándareisn cluyea quellops rocesoasd ministrativgoesr encialeqsu es onc ríticose n

la organizaciópna rae 1a poyod e losp rocesoass istenciales. Estas eccións e subdivideen seisg ruposd ee stándares: a. Direccionamientoe:s el trabajoq ues e had e realizapr orp arted e la organizaciófrne ntea su proceso 41 de planeacióens tratégicya e l papedl e losó rganods eg obierndoe ta misma. b. Gerenciae: s el trabajod e lasu nidadefsu ncionaleys o rganismodse gobiernod e la instituciófnre ntea lasd iferenteásr easy funcionecsl aveq ued ebed esarrollapre rmanentemelnat ein stitución. c. Gerenciad el talentoh umanos: e enfocae nl a gestiónd elt alentoh umanod, esdes u planeacióhna sta su retiroy, su procesod e mejoramienctoo ntinuo. d. Gerenciad e la Información:s e enfocae n la integraciónd e todas las areas asistencialeys administrativeansr elaciónco nl a informaciócnlí nicay administrativya s u usop aral a tomad ed ecisiones en cualquienri vedl e la organización. e. Ambientefi sico: incluyela sd ecisioneys p rocesoqsu ed ebens ert enidose n cuentae n tao rganización paraq ue la funcionalidadde la estructurcao laborec on el adecuadfou ncionamiendtoe los procesos asistenciales. f. Gestiónd e tecnologías: e enfocae n la gestiónin tegradl e todosl os recursotse cnológicodse. sdes u ' planeacióhna stas u renovacióyn ,e 1a nillisisd el ose fectosd e su utilización.

Lat erceras ecciónd e lose stilndareess tac onstituidpao rl osc incoe stándaredse mejoramiendtoe la calidadq ue aplicana todoslo sp rocesoesv aluadotsa ntoe n lose stilndareass istencialecso moe n losd e apoyo. €) ESTÁNDARESA SISTENCIALES ·, ' ' J l_~~":'"':º.1.-:'"~-ª ·-'~-~~-=-- P] =-~.!!.• U.A..,.:a JUa11 -...,t. 'UIATaKJ:jlll 1 ¡ ' ,, ¡ ·, i ~---------------------___.s 1 1 9 NOV2 018 (.0(;5095

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