MINSALUD - Resolución 5602 de 2015

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚM!il\CÜ 1JÜ Ü 5 60 2 DE 2015 2 8 .DIC2 015

Por la cual se adopta el Formulario Unico de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus facultades legales, en especial las conferidas en el artículo 2 del Decreto - Ley 4107 de 2011 y el parágrafo 4° del artículo 16 y los parágrafos de los artículos 44, 47, 53, 55 y 56 del Decreto 2353 de 2015 y CONSIDERANDO Que la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obiigatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente. Que según lo establecido en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011, la libre escogencia se erige como uno de los principios que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del cual el afiliado tiene el derecho y la facultad de escoger de forma libre y voluntaria, entre otras, la EPS que administrará su Plan Obligatorio de Salud. Que de conformidad con lo establecido en el artículo 16 del Decreto 2353 de 2015 "La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es un acto que se realiza por una so/a vez, por medio del cual se adquieren /os derechos y obligaciones que del

mismo se derivan, el cual se efectúa con el registro en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscripción a una sola Entidad Promotora de Salud - EPS o Entidad Obligada a Compensar - EOC, mediante la suscripción del formulario físico o electrónico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social." Que el parágrafo 4 del precitado artículo, dispuso que, hasta tanto entre en operación plena el Sistema de Afiliación Transaccional, la afiliación y las novedades de traslado y de movilidad, deberán realizarse en el formulario físico qwi parta el efecto, adopte el Ministerio de Salud y Protección Social. Que conforme con lo anteriormente señalado, se hace nec,esario adoptar el formulario físico a través del cual se llevará a cabo el proceso , e afiliación y registro de novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salu En mérito de lo expuesto, RESUELVE Artículo 1. Objeto. La presente resolución tiene como fin adoptar el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y las instrucciones para su diligenciamiento contenidos en los Anexos Técnicos No. 1 "FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD" y 2 "INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD", los . . ·2 8 DIC2 015

RESOLUCIÓN NúMl!RlÍ) lJÜ Ü 5 6 Ü 2 DE 2015 HOJA No. 2 de 11

Continuación de la resolución 'Por la cual se adopta el Fonnu.lario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud"

cuales forman parte integral de la misma. Igualmente, describir su contenido, establecer su obligatoriedad y transitoriedad para su aplicación en todo el territorio nacional. Artículo 2. Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las Entidades Promotoras de Salud - EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, a los aportantes, a las entidades territoriales y a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, cuando deseen registrar alguna novedad y a las personas cuando deseen afiliarse a dicho Sistema hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional. Artículo 3. Obligatoriedad. Las Entidades Promotoras de Salud - EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado deberán utilizar obligatoriamente el formulario adoptado con la presente resolución cuyo contenido no podrá ser modificado ni adicionado con nueva información. Cualquier modificación al contenido del formulario, se tendrá por inexistente y no será oponible para el reconocimiento de Unidad de pago por Capitación - UPC. , Lo anterior, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 4. Contenido del formulario. El formulario contiene los datos organizados en una secuencia que busca facilitar al afiliado su diligenciamiento y se acompaña de un instructivo que orienta el adecuado trámite de la afiliación y de las novedades para su registro y reporte. Artículo 5. Prohibiciones. Bajo ninguna circunstancia las Entidades Promotoras de

Salud - EPS podrán anexar al Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptado mediante la presente resolución, declaraciones del estado de salud, so pena de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 6. Transición. El Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser implementado por las Entidades Promotoras de Salud - EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente resolución. En dicho término, las EPS podrán utilizar los formularios existentes y para registrar y reportar la novedad de movilidad, deberán identificarla en la casilla de novedades bajo el número "99" o la palabra "MOV". Artículo 7. Inspección, Vigilancia y Control. Corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud, efectuar Inspección, Vigilancia y Control a la aplicación de las disposiciones aquí previstas. Artículo 8. Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE '2 8 OIC2 015

Dada en Bogotá, D.C., a los v\ 71.LEJ RO GAVIRIA URIBE inistro de alud y Protección Socia~ 2 8 DIC2 015 Ü Ü Ü O5 6 Q2

RESOLUCIÓN NÚM~O DE 2015 HOJA No. 3 de 11

Continuación de la resolución "Por la cual se adopta el Formulario único de Afiliación y Registro de Novedades

al Sistema General de Seguridad Social en Salud" ----·-------~----------------------------------------------------------------------

ANEXO TÉCNICO No. 1

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENE'.RAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS 1 1 ,----------~P~ó~i.D.!!...1.Pe 2

(Lea las instni~ciones que sa encuentran aiiexas "al" formulario antes de di!igencim!o)

L • MJTE

1. Tipo de Triimite 2, Tipo deAflfl~ción 3, Régimen A Afi!iadórQe, ~-Oaci.__~) _':-· P_:~nal: a) su af:lladó{J b)sus beneficlarios[]a. tnstiíuc:írwiOc. 00 ofici~ c. Con1ribu1h,0Q~~~~?_:':i.~i~_:_i~-·-1

4. Tipo de afüitldO 5,Tipo do cotlzarrto 6. Fecha do la So-Hcitud O 1 ·,1 L C0 Cuti:wnte CF Cabeza de Fan,llin[Jae OenoficiaríoO Código -.1 '--cA-,.A,,,Fl""""L"I-A---"-'-c"="'-,-o-~--N=- -'-'--'"='--'---J--'----l....--'--.......J .." "-C"'--'---'---L.-'--· - JI. DATOS BAS!C0S DE IDE~TIFlCACIÓN idel cotizFinte o ..c abeza.de ra.miliR~----------------------

7, Apeffidos y Hornbn;s courpleto~ Primer &Dellldo Se undo a allido Primer nomt:Jre Se undo rornbre

B. Tipo documen !>.N úmero doc11mento de Identidad 10. Sexo 11. Fecha de naclmlenla TQcc Je '""'"""""""::;.,,i=""'-"'-!l__ ___________ _r..F'=Oa_:.:M:_c'O.1=..-.I'.- c'."J'.º..acL·d_I.L. ,__-, ",'_ _L..,.L_...JI'-"· Uf. DATOS COMPLEMENTARIOS DE IDENTIFICACIÓN Comunos i'II R Contributivo v 31 R Subsidiado

,d

12. Otio;¡er1e tliiCOf13. Ubicación de resldcnci3 l CóE d!t gn oiq ! 1 i' 0lrn1cc!6n re'/sldencia 1 Bamo : uZo □on RL. Loc:~liJádlC01hrn)a

! Ciudad/ Munir,ipio 1 Departarnenlo Teléfo;-1f0ü o 1 Tefélono móvil 1 Correo efeclrúnico GE;.sp~,1c-t f1CoR$ §ubs~o ¡ Nivel S!SBÉN 1n 11□NA□ ·15. Población espee1al Cooigo¡ 1 1 1 Esne~lf1cos R. Contributivo fdatos d~I 11mrJeatloto de otro tino do Mortanfo)

16. Tipo de 17. Nombre o razón social 18. Tipo documento de ldentificacíón ¡;19.N úmero documento de

!a ~ Co ~rt da in gt oe ce□ CE [J coO PAOscO Po□ NI□] ldentificaclón 1 1 ¡

20. DV 21. Dirección ¡2. Ciudad/ Munic:ípi123, Departamento 124. Corroo electrónico 2s. Teléfono 1

1 1

IV. . DA:ros Dí; IDENTJFICAC!ON DEL DESIGNADO INSTITUCIONAL Q DEL RESPONSABLE o~ QF~•~c~'ª"----------------7 26, Apell\dos y nombres completos I I Pr'~ .r n~elficlo SeMu(Klo aneiíldo Primer nombre S~qurn.fo nombre 27. npo docurncnto de Identidad 128.N úmero documento de ldentid3d 129. Institución /Entidad =-~---~ ccQceO•AOcc(J 30, Direcci6n 131.M unicipio 132.T eléfono 133. Correo elec.tr6nlco

V. DATOS DE IDENTIFJCAC!0N DEL BENEFICIARIO Cón u e o corn añcr3 ermancntn cotizantc

34. ApellldúS y nombrM eon'l¡.'l!nlos 35. Tipo .documento tfo (dentid!HI 36. Númoro doeumonto de identidad 1 ccOcOA[Jco:=JscOec(J Prime; a silicio Primer nombre

Banoflclnrtos ~ de,ecndon -oconóm1carnontc del cotfzon1c. o c.ibuza dc familia 37, Apoliidos y nombros compfotos_ _L ....... P,"imer fl[?_~_,__¡_j_._ o _ .....-.- ...S e.9_uridoa _Qellido Prl_i:11.§!:....1!2.-n:'.!;l.r_B S~undo nombre -

! "' B2 1 i 83 -- 84 1 38, Tipo documento do idtmiidlld 39. Núrnoro documento de idont!d.id 40, Sai<o 41. Fech~ de nuc:ítn!P.nlo ,o B1 cNi....7Rc[]n['Jcc[Jc e[] PALJs e[] Pe(] FO MD 1 ! 1 1 1 1 1 ,o 82 cN[]Ré_:Jr¡Qcc[JcE[J P,0 se[] Po'.:] •O MD ,1 ,,1 • 1. ,,1 • 1 1 1 ,o 63 CN0Rc[]r,Occf_Jce[J PA[] sc□Po',~J FO MCJ . ,1 ; ,1 . 1 .1 1 1 1 B4 c,(]Rc[JnDccOce[J PAOs c[]Po::] •OM□ •□ ,¡ 1 1 1 1 -1,: 42 Ubicación dé ro-sldenda D!rercí6n residencia 1 Ban'io 1 Ciudad/ Munlc/plo 1 Departamento B1 1 1 1 82 1 1 1 " 1 1 1 ., 1 1 1

43. 'N ivel Sl5BÉN 44. P Ca 6r dc in ot oc ,"114 d 5 1. s cT sip vo a ed ldn a d d4 !6 s. c C ao pn ad cii cc tió "tn c@ f ! ¡ 4 C1. 6 E dt in c:ln o! 4 p8 o. b G !ar cu lup no a 1 49. Fecha rLin olc l do i_ lí1U 1P e. nC d a ád laic i Eo Pna Sl i {5 L0 .. o -V dla l!l go ar ~U qP ieC l, ft l1 Cd Pic Slo ) nal

-8 -1 -~ 'º"º -~. - . - IF[JN;;;JM[]I rOP□ j__J.. . 1 . 1 i 1 1 1 1 1 .. 82 'º"º l•□NOM.._J rO•D ! 1 1 1 ¡ l 1 l 1 1 63 1□10 l,0N0M::] TOPO i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 841 1011LJ 1,00,.0 TOPO 1 1 1 ' ' 1 1 1 1 1 1 DlC2 ffl~ 8 NÚ~~~ Ü Ü Ü 5 60 2

RESOLUCIÓN DEL 2015 HOJA No. 4 de 1.1

Continuación de la resolución "Por fa cual se adopta el Fonnufario único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud" l

1090 ::-.PS FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y

REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

B. REPORTE DE N0VEDAOES Pégln;1 2 do 2 51, Tipo de Novodod

O O O

1. Moc::1ifict1cdi6nnto s bósicosd e ldon:iflc.,clón 2. Correccón datos básicosd e ldanllflc.,dón 3. Actuallzaclónd ocumentod e Identidad

O .

4. A.clu.ihznclóny lo OOO'COCdl6anto s oomplOmantnrbs 5 cambio de condición en el R ContnbutlvoO

6. Suspensiónp ogo do opones: a) Por pérdltla capacidadd e p.,goo b) Por flJaclónr esidenciae xtorlofO

O O

7. ReactivaciónI nscripción:a ) Por ndqulrira l Tabajador! ndept'.lndk?nnteu evamentec apacidadd a pogo h) Por retomo ol pals

O a. Reporta de fl'ICapacidadp ert'i\anente ele un b(!ne!ieiario 9. tncl.m1 beneflQMlS,O 10. Exclusiónb eneficiariosO 11. Iniciod o relaciónl aboralO 12. Terminación de relación laboral O

13. Movilidad: a)AI RégimenS ubsldiadoO b)AI r6gimcnC ontributivo O

14. Solicitudd e crtisladod e EPS: a) Del mismor églmonO b) De distinto régimenO

15. Reparte de fal!acimlentoO 16. Cambio cabeza de fammaO 17. Cobertura protección al cesante O

VI. DATOSN ECESARIOSP ARA EL REPORTED E LA NOVEDAD

52. Facha( e partir da) 53. Fechad e fo!lnclmicnlo 54. EPS 55. Róglmon 56, Tipo de aílllado 57.Tlpo do coUzant

O Código RC O RSO coO CFO e E Código t.-';1";-.•:•I'l =·c:--lco c:-:·l1"':"-~::l"~-1:Aé1~' '_ ,_o~,l~'"o~~"~I•••'~~~· ' ~I~· •~1•

~J l~l~I~~1'-~- --~----~-~I_J_j_

58. Causal da traslado

O O 0

1. Volumario 2. Vdaci6n líllre escogendaI PS 3. Afiliaciónl mnsl'.onaU GPP

4. Deficiente prestación o suspensión de servicios O 5. Unlflcación o d/soluc!ón del grupo familiarO 6. Retiro e ingreso a otro núcleo familiar[ 7.Camhlo de residenciay falta de coberturag eogrHficaO 6. Falta de reporto inmediato de la novedad de movíUdadO

VII. DECLARACIONES

59. Declaraciones

1. OC□ Declaración de convivencia: Declaro que convivo con el {la) seflor{a) _______________ -,---,-,-,--,--,-- ul lu1 1.) -----------------• Identificado (a) con ___ No. ________ ,desde t, J ~i :.j __. r·,

2. DE O Declaración de dependencia económica: Declaro que las personas Inscritas como beneficiarios dependen económicamente de mi.

3. NA O Declaración de la no obllgación de afiliarse al régimen contributivo, espacial o da excepción: Declaro que junto con mis beneficiarios no tenemos la obligación de cotizar en el régimen contribullvo. especia! o de excepción.

4. PP O Declaración prapensionado: Declaro que tengo la calidad de prepenslonado.

5. DO O Declaración entrega carta da deredlOS y deberes del afiliado y et paciente: Declaro que la EPS nie entregó previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la carta de derechos y deberes del afiliado y del pacienle y me Informó que cualquier actualización !a puedo consultar en la

página web de la EPS o en l.:1c entral telefónica.

6. CD O DaclaracJóne ntrega carta de desempel'lo: Declaro qua la EPS me entregó previo al diligenciamlanto del formulario da afiliación la carta de desampel'lo de la entidad y me Informó que sus actualizaciones fas puedo consullar an la p8gina web de la EPS o en la cenlrat telefónica.

VIII.ANEXOS

60. Anexos

1. Copia acto admlnistmüvoR NEC que autoriza modiflC8ciónd e datos de ldenUficaciónO

2. Copiad o! dooJmendleo o aotk!ad;c,(JR c0 rO ccO o.o[] ce[] ce[] se[] eo[J

D

3. C.ertificadod e órscapackladp ermanentee ITTtidpoo r la autoridadc ompetente

4. Copia registro civil de matrimonio O

5. Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión maritatO

6. Copia certificado de adopción no a cta da entrega del menor O·

7. Copia certiflcadod e defunción

8. Copia documento pérdida patria°p' otestad, copla orden judicial o acto administrativo de cus!odiaO

IX. AUTORIZACIONES

61. Autorizo a la EPS paro quo :

1. SoUcitey obtenga datos y coplas de mi hlsiorla dlnlca y la de mis beneficiarios.

2. Raporte la Información que se genere en virtud de la afiliación o novedad reportada, a las bases de datos de los actores que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social. así como a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.

3. Me anvle Información al correo electrónlco o por mensajes de texto,

X. FIRMAS

62. Firma del cotiumta o cnbeza da fomllia 63. Firma y sello empleedor

XI. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

64. Número ficha SISBEN - • -· ·- ··-¡ss. Puntaja SIBEN • : 66, Fecha radicación Entidad Terrltor!al 67. racha de valIdacIon i ! ,I,1 .,.· I •I ,,1./J.·•I .•,, -~,J;,I :.'i ,:1 ;:,J.,.: :1

68. Cotos funcionario que reallza !o validación Primer aneI:1do 1 Seni,ndoane!!ido Primer nombre 1 Seoundo nombre Tipo d ido ec nu tm idP adn tod e Firma cc[JceO Número documento de dantJdad Observnclones: ~-----------------------------------------------·- Recuerde que la firma, al flrtal del formularlo. valida lns declaraciones m:,~cadas y/o diligenciadas en el capítulo Vil Declaraciones y

IX. Autorizaciones, así como la veracidad de la demás información registrada. 1 005602 Dli28 DlC2 ü RESOLUCIÓNNÚ~~cJJ ~015HOJANo. Sdell Continuaciónd e la resolución" Porl a cual se adopta el FormularioÚ nicod e Afiliacióny Registrod e Novedades

al Sistema General de Seguridad Social en Salud"

ANEXO TÉCNICO No. 2

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, sin borrones ni tachones. Los datos de identificación se deben diligenciar como aparece eé el documento de identidad vigente. Los espacios sombreados son para diligenciamiento por la EPS o de la Entidad Territorial correspondiente. Los trámites de afiliación o novedades, puede realizarlos solamente el cotizante, el cabeza de familia, el representante institucional o el representante autorizado en afiliaciones de oficio.

l. DATOS DEL TRÁMITE.

1. Tipo de trámite. Marque con una X el tipo de trámite que va a realizar

A. Afiliación. Si la persona se va a registrar por primera vez en el SGSSS. Si ha estado antes en una EPS, el trámite no corresponde a una afiliación, sino a una novedad.

B. Reporte de Novedad. Si usted va a comunicar algún cambio en los datos, ya sean suyos, de sus beneficiarios, o de la condición en el aseguramiento.

2. Tipo de afiliación

A. Persona. Cuando usted, como cotizante o cabeza de familia va a realizar alguna operación, y debe elegir la opción: a) su afiliación, o b) la de sus beneficiarios.

B. Institucional. Cuando una institución responsable de la persona que va a afiliar, como el ICBF, va a realizar la operación.

C. De oficio. Cuando una persona o Entidad autorizada para realizar transitoriamente una afiliación de alguien que no puede o no quiere afiliarse.

3. Tipo de régimen C: Contributivo. Cuando la operación que se va a realizar afecta a este régimen, es decir, la afiliación, la movilidad o la novedad es en el R. Contributivo.

S: Subsidiado. Cuando la operación que se va a realizar afecta a este régimen, es decir, la afiliación, la movilidad o la novedad es en el R. Subsidiado.

4. Tipo de Afiliado CO: Cotizante. Es el afiliado que paga aportes al Sistema en el régimen contributivo, y es la cabeza del grupo familiar.

CF: Cabeza de familia. Es el afiliado que recibe subsidio del SGSSS, y es la cabeza de su grupo familiar.

5. Tipo de cotlzante Corresponde a las opciones de condición del cotizante, al momento de su afiliación.

COOIGOH l 1; PJf 'Tü P¡; ", iF,¿ ;; ~ ,,::,~-. •;~1,,¡,Tl!>OD E COTIZANTE :;,; A' • :::. .•. ,,¡

1 Dependiente. 3 Independiente. 10 Pensionado. 11 Pensionadop or sustitución. 12 Aprendiz en etapa electiva. 19 Aprendiz en etapa productiva. 20 Estudiantes Régimen Especial (Ley 789/02). 2,1 Estudiantes de postgrado en salud Decreto 190 de1996. OD IC2 üi5 - •• 'l

RESOLUCIÓN NÚME!iijt Ü 1)Ü Ü 5 60 2 Dé- 2015 HOJA No. 6 de .11

Continuación de la resolución "Por la cual se adopta el Fonnulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud" .. CODIGO TIPO DE COTIZANTE 15 Desempleado con subsidio Caja de Compensación Familiar. 17 Funcionarios públicos sin tope máximo en el IBC.

18 Afiliados con requisitos cumplid0s para pensión. 47 Trabajador dependiente con aportante beneficiario delSGP. 48 Cotizante dependiente, con aportante beneficiario Ley Primer Emoleo. /Lev 1429/2011\. Registre en las columnas del formulario la opción seleccionada: para los códigos de un solo dígito escriba este en la columna de la derecha y en las dos columnas si el código es de dos dígitos.

6. Fecha de solicitud. Debe escribir la fecha en que está haciendo el trámite, colocando, día, mes y año.

A. AFILIACIÓN • De cotizantes y de cabeza de familia (personal y de oficio) Si eligió las opciones: afiliación, personal, de cotizante, en el régimen contributivo, registre los datos de los capítulos: 11, 111( datos comunes y especlficos del régimen contributivo, si es trabajador dependiente), el VII, el VIII, el IX y el X.

El tipo de documento debe marcarse según la siguiente tabla: CODIGO DESCRIPCION DEL TIPO DE DOCUMENTO CN Corresponde al Certificado de Nacido Vivo, expedido por la Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació el niño o niña, y solo es válido hasta máximo el tercer mes de vida, después de lo cual debe ser reemplazado por el registro civil. Re Corresponde al Registro Civil de Nacimiento. expedido por una notara pública. Escriba el número del Registro Civil de 11 dígitos. NO EL NÚMERO

SERIAL.

TI Corresponde a la Tarjeta de identidad, válida hasta cumplir 18 años. cuando debe ser reemplazada por la cédula de ciudadanla. Consta de 1O números.

ce Corresponde a la Cédula de Ciudadanía. expedida por la Registraduría Nacional del Estado Civil, a las personas que cumplen 18 años, y es obligatoria a partir de esta fecha. Consta de 10 dígitos. CE Corresponde a la Cédula de Extranjería, expedida solo para extranjeros, por la Oficina respectiva de Migración Colombia. PA Corresponde al Pasaporte. y es el documento que acredita la identidad y la nacionalidad de una persona al ingresar a otro país, y es expedido por la Cancillerla. CD Corresponde al Carné Diplomático, expedido a aquellos que cumplen funciones como personal de embajadas, legaciones. consulados y delegaciones en representación de gobiernos extranjeros. Aplica sólo en la afiliaciónd e este tipo de funcionarios. se Corresponde al Salvo Conducto de permanencia. y es un documento de carácter temporal que expide la Unidad Administrativa Especial Migración Colombiaa l extranjeroq ue así lo requiera. PO Corresponde al Pasaporte de la ONU. Es un documento para refugiados que se expide sólo a los extranjeros que poseen una declaración de admisión como refugiado o una declaración de mandato, expedida por Naciones Unidas para los Refugiados. 2 8 DIC2 015 Ü ;} Ü Ü 5 60 2

RESOLUCIÓN NÚM~il'O DE 2015 HOJA No. 7 de .11

Continuaciónd e la resolución" Porl a cual se adoptae l FormularioÚ nicod e Afiliacióny Registrod e Novedades al SistemaG enera/deS eguridadS ociale n Salud" Afiliación de beneficiarios La afiliación de beneficiarios debe realizarla el cotizante. el cabeza de familia o el representante

institucional de población en protección especial, cuando se haga por primera vez. De lo contrario debe hacerlo como una novedad. Si su cónyuge o compañera (o) pemilanente, es cotizante sólo debe llenar los datos de los numerales 34, 35, 36. ··' • Para los demás beneficiarios (los que dependen económicamente, incluido el cónyuge o compañera (o) permanente que no es cotizante) diligencie los siguientes datos: Apellidos y nombres completos. Escriba los apellidos y nombres del beneficiario tal como figuran en el respectivo documento de identidad. Tipo de documento de identidad. Marque con una X el tipo de documento que corresponda a su edad y condición de residencia en el país, como se definió en la tabla anterior.

Datos complementarios: Escriba los apellidos, nombres, tipo y número del documento de identidad del cónyuge o compañero

(a) permanente cuando es cotizante, tal como aparecen en el documento de identidad, en las casillas 34, 35 y 36. Escriba para cada beneficiario que vaya a afiliar los apellidos, nombres, tipo y número del documento de identidad, el sexo y la fecha de nacimiento en las casillas 37, 38, y 39, 40 y 41 tal como aparecen en el documento de identidad. Diligencie la casilla 42, Lugar de residencia, para cada uno de los beneficiarios, si esta es distinta a la del cotizante; o para el beneficiario que vive en una dirección distinta a la del cotizante; si tienen la misma dirección del cotizante escriba en el espacio dirección, esta anotación. En la casilla 43, Nivel SISBÉN, marque con una X, para cada beneficiario, el nivel en que se

encuentra clasificado. Este dato debe diligenciarse obligatoriamente para afiliaciones al régimen subsidiado, si la persona no se encuentra incluida en un listado censal de población especiai. En la casilla 44, Parentesco, escriba, para cada beneficiario, el código del parentesco que le corresponda y pueda demostrar con los soportes establecidos, según la siguiente tabla: bODlGó. PARENTESCO DESCRIPbluN PARENTESCO CY Cónyuge. Con relación formalizada mediante matrimonio Civil. CP Compañera (o) Con unión marital de hecho, que se declara por permanente incluyendo cualquiera de los siguientes mecanismos: las parejas del mismo • Escritura pública ante notario . sexo. • Acta de Conciliación suscrita por los c0mpañeros permanentes. • Por sentencia judicial, (Artículo 4o.Ley 979 de 20051. HI Hijos menores de Que dependan económicamente del cotizante. veinticinco (25) años de edad. HD Los hijos de cualquier Si tienen incapacidad permanente y dependen edad. económicamente del cotizante. HC Los hijos del cónyuge o Si dependen económicamente del cotizante, compañera o (con o sin incapacidad permanente). compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo. ore . _, . 2015 2 8 O5 60 2

RESOLUCIÓN NUMER'1 U:., Ü DE 2015 HOJA No. 8 de 11

Continuaciónd e la resolución" Porl a cuals e adoptae l Fonnufan"Úo nicod e Afiliacióny Registrod e Novedades

al SistemaG eneradl e Segun"daSdo ciale n Salud" -----------------·------- . -· CODIGO PARENTESCO DESCRIPCION PARENTESCO HB Los hijos de los Si estos dependen económicamente del beneficiarios. cotizante. HH Los menores de Que, como consecuencia del fallecimiento de veinticinco (25) años o los padres, la pérdida de la patria potestad o la de cualquier edad. __ ausencia de éstos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de éste. PA Padres del cotizante. Que no estén pensionados y dependan económicamente del cotizante, a falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos. MC Los menores de En custodia legal por el cotizante, asignada por dieciocho (18) años. autoridad competente. La casilla 45, Tipo de discapacidad. Debe diligenciarse solo en el caso en que el beneficiario tenga una discapacidad reconocida y calificada médicamente, asl: F: Flsica; N: Neuro-sensorial; M: Mental, y el grado de discapacidad o condición (casilla 46): T: Temporal o P: Permanente. La casilla 4 7 corresponde al Origen étnico del beneficiario. Debe colocar el código numérico según la siguiente tabla: - . -- ... ···-· l. CoDJGO ETNIA , 01 lndlaena. 02 ROM /aitano). 03 Raizal (San Andrés v Providencia). 04 Palenauero (San Basilio de Palenaue). 05 Negro(a), mulato(a), afrocolombiano(a ), afro

descendiente. 06 Ninquna. La casilla 48: Grupo poblacional o población especial, corresponde a la clasificación de la población que ha sido elegible para el subsidio de salud mediante el mecanismo de listado censal como lo establecen las distintas normas vigentes sobre el particular. Debe escribir el código numérico en el espacio que corresponda, según la tabla siguiente: CODIGO GRUPO POBLACJONAL 2 Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. 10 Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. 6 Menores desvinculados del conflicto armado. 23 Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensiona!. 17 Comunidades lndlaenas. 8 Población desmovilizada. 16 Adultos mavores en centros de orotección. 18 Población Rom. 11 Personas incluidas en el proqrama de protección a testiaos. 9 Victimas del conflicto armado. 22 Población orivada de la libertad. La Casilla 49: Lo diligencia la EPS cuando la afiliación, corresponde a un beneficiario adicional por el cual el cotizante paga una UPC adicional; debe indicar la fecha a partir de la cual inicia el pago, y 2 8 DIC2 015

RESOLUCIÓN NÚMlie.!l Ü 005602 DE 2015 HOJA No. 9 de 11

Continuaciónd e la resolución" Por la cual se adopta el Formulario único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Sociale n Salud" --------------------·------------------------------- En la casilla 50 coloca el valor de la UPC, y los datos de los capitulas VIII, VIII, IX y el X.

Si eligió las opciones: afiliación, de oficio, en el régimen subsidiado, o de un beneficiario de cualesquier régimen, diligencie los datos de los capítulos: 11,1 11(d atos comunes y específicos del régimen contributivo), el IV, el V, el Vil, el VIII, el IX y el X.

Si, como cotizante o cabeza de familia, eligió la opción de afiliación personal de sus beneficiarios, diligencie los datos de los capítulos: 11( con sus datos de cotizante o cabeza de familia), V, el VIII, el IX yel X. Si eligió la opción afiliación personal como cabeza de familia, diligencie los datos de los capítulos: 11. Datos básicos de identificación del cotizante o del cabeza de familia completos, los del capítulo 111, los del VII, VIII, IX y X Si eligió la opción afiliación institucional de beneficiarios del régimen subsidiado (niños o adultos), diligencie los datos de los capítulos IV, V, Vil, VIII, IX y X.

B. REPORTE DE NOVEDADES Descripción de las novedades: Novedad 1. Modificación de datos básicos de identificación. Esta novedad se reporta a la EPS cuando el cotizante, el cabeza de familia o el beneficiario han modificado uno o varios de los datos básicos de identificación, posterior a haberlo solicitado a la Entidad que le expidió el documento de identidad y ésta los haya aprobado mediante acto administrativo.

Novedad 2. Corrección de datos básicos de identificación. Esta novedad se reporta cuando sus datos básicos de identificación quedaron mal registrados en la BDUA y no coinciden con los de su documento, y usted solicita su corrección.

Novedad 3. Actualización documento de identidad. Esta novedad consiste en la comunicación a la EPS de que el documento de identidad actual ha sido sustituido por el siguiente vigente para la edad, es decir, que·s e ha cambiado el RC por la TI, o la TI por la CC. Para cualesquiera de estas novedades el cotizante o el cabeza de familia debe: i) marcar con una X la novedad a reportar, ii) registrar todos los datos del capitulo 11:D atos Básicos de Identificación, en forma correcta, después de haberlos cambiado o corregido. Para cambiar los datos de identificación del beneficiario, se debe marcar con X la novedad respectiva y diligenciar los numerales 37, 38, 39, 40 y 41 del CAPITULO V, con los datos modificados o corregidos. Novedad 4. Actualización y/o corrección de datos complementarios. Esta novedad consiste en la comunicación a la EPS de cambios en los datos complementarios del cotizante, cabeza de familia o beneficiario. Para esto usted debe: diligenciar el capítulo 111d, irección de residencia y nivel Sisben (para cotizante y cabeza de familia) y el capítulo V, numeral 42, con los datos actualizados, y el capítulo VI, numerales