MINVIVIENDA - Anexo 2 Encuesta de potenciales beneficiarios del pci (2022)

PROGRAMA DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS - PCI DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BÁSICO ANEXO 2. ENCUESTA DE POTENCIALES BENEFICIARIOS DEL PCI Fechaencuesta | Departamento [ ] Municipio [ | Nombre del newsman: Celular del encuestado] Formulario No E.

A. IDENTIFICACIÓN DEL INMUEBLE Y

CONDICIONES DE TENENCIA

1.Barrio o Centro poblado: 2.Estrato del Inmueble: 3.Dirección 4.El inmueble ocupado por este hogar es: Propio En arriendo En posesión o tenencia Ocupante de bien adjudicable | 5. ¿Qué documento tiene que acredite la propiedad, tenencia, posesión u ocupación? Certificado de libertad y tradición Escritura pública o promesa de compraventa Declaración juramentada o extrajuicio No tiene No sabe Otro. Cuál

B. IDENTIFICACIÓN Y COMPOSICIÓN DE LA

FAMILIA

6. Información de la persona encuestada

C. SERVICIOS CON QUE CUENTA EL INMUEBLE Verificar si la vivienda cuenta con los servicios de acueducto y alcantarillado, y su costo mensual. 23.¿Cuenta con | 24.¿Reciben 25. Costo del servicio? factura? servicio si NO si NO

Acueducto Alcantarillado En caso de contar con servicio de acueducto responder preguntas 26 y 27, en caso contrario pasar a la pregunta 28.

26. La continuidad del servicio de acueducto es: Todos los días, entre 12 y 24 horas Todos los días, menos de 12 horas 3 o más días en la semana Menos de 3 días en la semana No llega agua

27. La presión del servicio de acueducto es:

Todos los días, entre 12 y 24 horas Todos los días, menos de 12 horas 3 o más días en la semana Menos de 3 días en la semana No llega agua

27. La presión del servicio de acueducto es: No hay presión ( No llega agua a ningún aparato) 1

Baja (Llega agua a algunos aparatos) 2 Presión intermitente (Algunos momentos baja, otros normal) | 3 Normal — Buena 4

28. En caso de NO contar con servicio de acueducto actualmente, ¿Cómo obtiene agua para su consumo y cuánto paga semanalmente?

29. Cuánto paga Otras formas de abastecimiento $/semana Primer apellido Segundo apellido Directamente de río o quebrada | 1

Pozo o aljibe 2 Primer nombre Segundo nombre Pila comunitaria 3 Compra o recibe de los vecinos | 4 Agua lluvia 5 7.Sexo 8. Tipo de identificación Otra. ¿Cuál? 6 Hombre | 1 Cédula de 1 9.N0. de identificación ciudadanía 30. En caso de NO contar con servicio de alcantarillado, ¿cómo Mujer | 2 Otro 2 realiza la disposición final de las aguas residuales?

4. No tiene el 1. A pozo 2. En campo | 3. A un canal

10. Número de Aparato séptico — |abierto o quebrada | aPerdlo—No celular E Inodoro

Número de integrantes DATO Lavamanos

11. Número total de miembros de la familia Due - u Lavaplatos 12. Número de miembros entre 0 a 5 años Lavadero

13. Número de miembros entre 6 y 17 años

14. Número de adultos mayores (más de 60 años) D. VERIFICACIÓN DE CONEXIONES

13. Número de miembros entre 6 y 17 años

14. Número de adultos mayores (más de 60 años) D. VERIFICACIÓN DE CONEXIONES Condiciones especiales [si | no DOMICILIARIAS 15. ¿Esta familia es desplazada? | | Verificar al exterior del inmueble 16. ¿Usted o algún miembro de la familia presenta S TS algún tipo de discapacidad? Domiciliaria 17. ¿El hogar está a cargo de una madre cabeza de SI NO si | NO familia? 31. Conexión a la red de acueducto En caso que el encuestado sea el propietario del inmueble pasar a la 32. Medidor de agua 33. Conexión a la red de alcantarillado si | no : 18. ¿Es usted el propietario del inmueble? 34. Caja de inspección 19. ¿Es usted el arrendatario del inmueble? st [no | NO. sección — 35. ¿La acometida de acueducto fue construida 20. Información del propietario del inmueble por el prestador (empresa o municipio)?

Primer apellido Segundo apellido 36.¿La acometida de alcantarillado fue construida por el prestador (empresa o municipio)? Primer nombre Segundo nombre si NO 37. ¿Se evidencian fugas de agua en las tuberías de acueducto?

21. Tipo identificación 38. ¿Se evidencian roturas en las tuberías de alcantarillado?

22. Número de Cédula de ciudadanía 1 identificación 39. La vía ubicada frente a la vivienda se encuentra: Otro 2 1 | Pavimentada [ 2 | sin pavimentar

¡GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!E. VERIFICACION DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS si No 60. ¿El inmueble tiene cuarto o espacio de

Otro 2 1 | Pavimentada [ 2 | sin pavimentar ¡GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!E. VERIFICACION DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS si No 60. ¿El inmueble tiene cuarto o espacio de Verificar al interior del inmueble baño? . Existe Funciona En caso de tener cuarto o espacio de baño, responder preguntas 61 Intrador ria si NO si NO y 62. 61. El cuarto o espacio de baño está ubicado:

40. Red intema de acueducto Al interior del inmueble? 1 7

41. Red intema de alcantarillado ¿Fuera del inmueble? (Patio) £

42. Inodoro 62. El cuarto o espacio de baño se encuentra en:

43. Lavamanos Obra blanca (terminado, con enchapes de piso y pared de | 4

44. Ducha ducha)

45. Lavaplatos Obra negra (sin enchapes de piso y/o pared) 2

46. Lavadero Condiciones de inestabilidad (presenta grietas o fisuras en |, paredes) Materiales inadecuados como madera, plástico, textil, | , si No etc.) 47. ¿Se evidencian fugas de agua en las redes internas de acueducto? 48. ¿Se evidencian roturas en las redes intemas de alcantarillado?

63. Indicar las siguientes medidas (en metros) según indicaciones del esquema.

A. Profundidad del antejardín (distancia desde el borde de la vía hasta la línea de inicio de la construcción)

verificar: B. Profundidad de la vivienda (distancia desde la línea ¿Tiene conexión a red | ¿Tiene conexión a red de inicio hasta la terminación de la construcción) Aparatos | interna de acueducto? | interna de alcantarillado? C. Profundidad del patio o espacio descubierto si NO si NO (distancia desde la línea donde termina la construcción 8. Inodoro hasta la terminación del lote).

50. Lavamanos N

51. Ducha 1

52. Lavaplatos :

53. Lavadero !

Patio Le 54. Verificar el tipo de aparato sanitario ! Inodoro con tanque 1 i Inodoro sin tanque 2 Y Taza campesina 3 | - 1 = F. CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE Vivienda s | 55. ¿Cuál es el material predominante en las paredes exteriores? | | Bloque, ladrillo, piedra o madera pulida 1 | Material prefabricado 2 v Tapia pisada, adobe o bahareque 3 2 Guadua, caña, esterilla, otros vegetales 4 Antejardín 1 Materiales de desecho (zinc, tela, cartón, latas, plástico) | 5 ! | Sin paredes 6 v 56. ¿Cuál es el material predominante del techo? Vi 1a Teja de barro, fibrocemento, asbesto, o similares 1 Teja de zinc o plástica 2 Palma vegetal o similar 3 Materiales de desecho (zinc, tela, cartón, latas, plástico) | 4 Sin techo 5 57. ¿Cuál es el material predominante del piso de sala y cocina? Mármol, madera pulida 1 64.OBSERVACIONES:

Materiales de desecho (zinc, tela, cartón, latas, plástico) | 4 Sin techo 5 57. ¿Cuál es el material predominante del piso de sala y cocina? Mármol, madera pulida 1 64.OBSERVACIONES: cm aa : En caso de no lograr realizar la encuesta, señalar la razón: oncreto esmaltado Tierra. arena B La vivienda se encontraba deshabitada. Otro material. ¿Cuál? 5 La vivienda se encontraba cerrada/ no abrieron la puerta No se pudo ingresar porque solo había menores de edad si NO Los residentes no atendieron la encuesta. 58. ¿El inmueble tiene patio o espacio descubierto? Vivienda en construcción

59. El material del piso del patio o espacio descubierto es Cerámica Concreto esmaltado Tierra, arena Otro material ¿Cuál?

No tiene patio Otra razón. ¿Cuál?

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