PGN - DERECHO A LA SALUD Es función del estado garantizarlo

Procurador General 1 Bogotá, D.C., agosto 29 de 2003 Señores

MAGISTRADOS DE CORTE CONSTITUCIONAL

E. S. D.

REF: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar los servicios de educación y salud, entre otros”.

Demandante: J. ALFONSO ANGARITA AVILA

Magistrado Sustanciador Dr. JAIME CORDOBA TRIVIÑO Expediente No. D-4719 Concepto No. 3334 De conformidad con lo establecido en los artículos 242, numeral 2º y 278, numeral 5º de la Constitución Política, procedo a rendir concepto en la demanda de inconstitucionalidad presentada por el ciudadano J. ALFONSO ANGARITA AVILA contra la expresión “con un cuarto de punto (0.25)”, contenida en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001.

1. Planteamientos del demandante En concepto del ciudadano Angarita Ávila, la expresión acusada vulnera los artículos 1, 2, 48 y 49 de la Constitución Política, por cuanto al consagrar un aporte de la Nación de un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen contributivo, se desconocen los fines esenciales del Estado Social de Derecho y en particular el derecho a la salud de los colombianos más pobres, así como los principios de eficiencia, universalidad

y solidaridad que por disposición constitucional deben informar la prestación del servicio público de salud. Procurador General 2

2. Problema jurídico Corresponde a este Despacho conceptuar si el legislador al establecer un aporte de la Nación en un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen contributivo, vulnera los fines del Estado Social de Derecho y en particular los principios de universalidad y eficiencia que debe orientar la prestación del servicio público de salud para garantizar esta protección a los grupos económicamente más vulnerables de la sociedad.

Sobre el particular, el Procurador General de la Nación considera lo siguiente:

3. El derecho a la salud un derecho social esencial para la realización del Estado Social de Derecho 3.1. La salud es un derecho inescindible del concepto de vida digna, es por ello, que una de las primeras obligaciones del Estado Social de Derecho es la de garantizar la adecuada prestación de este servicio, no como un acto paternalista de caridad como lo hiciera el Estado de Bienestar sino como un servicio público esencial y como un derecho exigible por todas las personas. Así, es función del Estado garantizar, con criterio universal, la promoción, protección y la recuperación de la salud, como lo señala el artículo 49 constitucional.

Este carácter universal, no implica un tratamiento igual para todos los ciudadanos, sino la necesidad de reconocer las diferentes condiciones socioeconómicas de las personas y, de conformidad con el principio de igualdad, garantizar a cargo del Estado la protección de los grupos vulnerables, es decir, de quienes no estén en capacidad de acceder con sus propios recursos a estos servicios. Así, el grado de onerosidad del servicio

Procurador General 3 dependerá de la situación particular del ciudadano, de tal manera que se cumpla con la obligación del Estado, de promover las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva, tal como lo consagra el artículo 13 superior. 3.2. Si bien, la diferencia entre los derechos civiles y políticos y los derechos económicos, sociales y culturales radica en el carácter inmediato e incondicional de los primeros y la correspondiente obligación insoslayable del Estado de garantizarlos y protegerlos, mientras que los segundos, son considerados como derechos programáticos, frente a los cuales el Estado tiene una obligación de medio, que dependerá de la disponibilidad de recursos para lograr la realización progresiva y efectiva de los mismos. Esta diferencia, reconocida en el propio Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, implica tanto un nivel y unos instrumentos nacionales e internacionales de protección diferente como una evaluación diversa de la responsabilidad del Estado con relación al logro de su efectividad. Debe advertirse que lo antes expuesto no implica una menor responsabilidad del Estado con relación al segundo grupo de derechos, sino una responsabilidad cualitativamente diferente, de tal manera que, en el segundo caso, el Estado habrá cumplido con su obligación cuando aplique de la manera más eficiente los recursos jurídicos y materiales con que cuenta, para lograr una progresiva protección de los mismos. Tampoco se deriva de esta diferenciación, una menor importancia de los derechos sociales, económicos y culturales, por cuanto ellos son la base ºmaterial de posibilidad para la efectividad del primer grupo de derechos, con los cuales se encuentran directamente relacionados. Esta interpretación, ha generado la posibilidad de extender los mecanismos de protección de los

derechos fundamentales a los derechos socioeconómicos cuando el nivel de conexidad sea tal, que la desprotección de los segundos derive en una vulneración de los primeros. Asunto éste que muchos pretenden olvidar, Procurador General 4 cuando se habla de la protección y garantía de los primeros derechos aquí referenciados.

4. Bloque de constitucionalidad, Pactos internacionales y obligaciones del Estado con relación a la protección del derecho a la salud 4.1. Los derechos económicos, sociales y culturales fueron consagrados en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la cual en su artículo 25 señala el derecho a la salud, dentro de un concepto ampliado de la seguridad social, que comprende diversos factores mínimos que garanticen el derecho de todo ser humano a tener un nivel de vida que corresponda a la realización de la dignidad humana.

En el plano internacional, se ha avanzado hacia una mayor concreción sobre el contenido de los derechos sociales económicos y culturales y sobre las consecuentes obligaciones de los Estados parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, a partir de las Observaciones y Recomendaciones Generales emitidas por el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales, creado en 1985, las cuales tienen carácter normativo para los Estados parte. Entre estas observaciones se encuentra la OG No. 14 del 2000, que trata sobre “el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”. Además de estas observaciones, los organismos internacionales del PIDESC, han incorporado como parámetro para la interpretación de los informes de los Estados partes y para la evaluación del cumplimiento del tratado, los documentos elaborados por expertos, entre los cuales se destacan los

Principios de Limburgo y de Maastricht. Si bien estos documentos no tienen carácter vinculante de manera directa, sí pueden ser aplicados en observancia del artículo 31 de la Convención de Viena sobre Derecho de los Tratados. Procurador General 5 4.2. El análisis del estado de la materia en el plano internacional, es relevante en el presente caso, teniendo en cuenta que el artículo 93 de nuestra Carta consagra como criterio vinculante de interpretación de los derechos y deberes consagrados en la Carta Política, los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia, entre los que se encuentra el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, incorporado a nuestro ordenamiento por la Ley 74 de 1968 y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales “Protocolo de San Salvador”, incorporado mediante la Ley 319 de 1996, los cuales hacen parte del bloque de constitucionalidad, y como tal limitan y orientan el ejercicio del poder público por parte de todos los órganos del Estado, incluido el poder judicial, al resolver las controversias que se presenten en el derecho interno sobre los temas en ellas contenidos. Así, en atención a las normas contenidas en el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, a los elementos de interpretación señalados en los documentos emitidos por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y a los demás documentos acogidos por la jurisprudencia internacional, las obligaciones del Estado con relación a los derechos económicos, sociales y culturales se concretan en1: 4.2.1. Obligación de adoptar medidas inmediatas. De conformidad con el

artículo 2.1 del plurimencionado Pacto, los Estados Parte “se comprometen hasta el máximo de los recursos disponibles para lograr progresivamente por todos los medios apropiados, inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos reconocidos en el Pacto.” 1 Al respecto, ABRAMOVICH, Víctor y COURTS Christian, “Los derechos sociales como derechos exigibles”. Editorial Trotta. Madrid. 2002. Procurador General 6 4.2.2. Obligación de garantizar niveles esenciales de los derechos. En atención al mismo artículo 2.1 del Pacto, a través de las medidas que se adopten, se deberá marchar hacia la mayor efectividad del derecho y no implementar medidas regresivas. Esta obligación, señalada en la Observación General No. 3 (punto 10), se considera incumplida, con relación al derecho a la salud cuando se verifica falta de cobertura, dificultad de acceso a los servicios básicos, falta de suministro de los medicamentos señalados como esenciales por la OMS, falta de dotación adecuada de las instalaciones para la prestación del servicio y no adopción de planes epidemiológicos con relación a la atención primaria básica de salud a un grupo significativo de personas, especialmente aquellas pertenecientes a los grupos vulnerables. Este nivel mínimo no puede desconocerse ni siquiera en épocas de recesión económica, en las cuales, el Estado puede tomar medidas para reducir el gasto público pero no hasta el punto de desproteger el derecho de los grupos más vulnerables. 4.2.3. Obligación de progresividad y prohibición de regresividad. La obligación contenida en el artículo 2.1 del Pacto indica que las medidas que

adopten los Estados deben estar encaminadas a lograr progresivamente la efectividad de los derechos, en particular, se hace énfasis en las medidas legislativas, esta obligación, fue desarrollada por la Observación General número 3 del Comité, en la cual se señala que si bien los derechos sociales, económicos y culturales no son inmediatamente exigibles, si existe la obligación de orientar la actuación del Estado hacia una rápida y efectiva protección de tales derechos y la prohibición de regresividad en la protección de los mismos. 4.3. Dentro de este contexto normativo ha de analizarse, si la norma acusada se ajusta a las preceptivas internacionales, específicamente al artículo 2.1 del Pacto, en especial si ellas constituye un acto concreto y Procurador General 7 deliberado que corresponda a una política orientada a implementar en un plazo razonablemente breve, a partir de la ratificación del tratado, la satisfacción de la obligación relacionada con la garantía de efectividad del derecho a acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, especialmente, de los grupos menos favorecidos de la sociedad. De no serlo, sería necesaria una justificación lo suficientemente fuerte y fundamentada, que demuestre que es tal la imposibilidad del Estado Colombiano para actuar de manera diversa, que no pueda considerarse su actuación como un incumplimiento del Pacto, en particular de su artículo 12, desarrollado por la Observación General No. 14 del Comité. 4.4. En ese orden, ha de demostrarse que el Estado ha realizado todos los esfuerzos para remover los obstáculos que se presentan a la efectividad del derecho y que no está retrasando deliberadamente la realización progresiva

del derecho, pues si bien, cada Estado tiene facultad para elegir las medidas apropiadas, éstas deberán ser justificadas en los informes que se presenten al Comité, el cual evaluará, el marco legal, la planeación, la vigilancia y la provisión de recursos efectivos. En el presente caso, por tratarse de una norma que reduce la participación concurrente de la Nación en la atención por parte de los entes territoriales del servicio de salud para los estratos socio-económicos más deprimidos, estaríamos frente a una acción del Estado realizada a través de su órgano legislativo, es decir, se requiere una justificación suficiente para la adopción de tal medida por el legislador, que no lleve a concluir al Ministerio Público, en este caso, que se violó por acción el mencionado Tratado. Al respecto, el Principio 20 de Maastricht señala que constituyen violaciones por acción las siguientes: a) La derogación o suspensión de la legislación necesaria para el goce continuo de un derecho económico, social y cultural del que ya se goza. Procurador General 8 b) La adopción de legislación o de políticas manifiestamente incompatibles con obligaciones legales preexistentes relativas a los derechos. c) La adopción de cualquier medida deliberadamente regresiva que reduzca el alcance en el que se garantiza el derecho. d) La obstrucción o detención calculada de la realización progresiva de un derecho protegido por el Pacto, salvo que el Estado actúe a partir de una limitación permitida por el Pacto o a razones de fuerza mayor. e) La reducción o la desviación del gasto público específico, cuando esa reducción o desviación resulte en la privación del goce de tales derechos y no

sea acompañada por medidas adecuadas para asegurar derechos mínimos de subsistencia para todos2.

5. La obligación concurrente de los diversos niveles del Estado Social de garantizar la prestación del servicio público de salud en aplicación de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, consagrados en la Constitución Política. 5.1. El artículo 49 constitucional señala que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, el cual debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

La Carta Política sujeta la obligación del Estado de dirigir, organizar y reglamentar la prestación del servicio de salud a la observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por ello, cuando el legislador ejerce su facultad, consagrada en el inciso tercero del artículo 49 Superior, de establecer las competencias y los aportes de la Nación, las 2 ABRAMOVICH, Víctor y COURTS Christian, “Los derechos sociales como derechos exigibles”. Editorial Trotta. Madrid. 2002, pág 80. Hace referencia a la enunciación contenida en el principio 20 de Maastricht. Procurador General 9 entidades territoriales y los particulares con relación a este servicio, debe observar tales principios. El artículo 356 de la Constitución modificado por el Acto legislativo 01 de 2001, señala que los recursos del sistema general de participaciones se destinarán a la financiación de los servicios a cargo de los departamentos, distritos y municipios, dándole prioridad a los servicios de salud y educación. Esta destinación prioritaria se justifica por cuanto se consideran servicios esenciales para efectos de: lograr efectivamente un orden

económico y social justo, realizar el principio de igualdad, generar las condiciones de progreso de la población, dignificar la vida, entre otros. De conformidad con la norma mencionada, estos recursos deben garantizar “la prestación del servicio y la ampliación de cobertura.” 5.2. Así mismo, el inciso quinto del artículo 356 prescribe que la ley definirá los casos en que la Nación puede concurrir a la financiación de los gastos en los servicios que sean indicados por ella como de competencia de los departamentos, distritos y municipios y finalmente, el último inciso del artículo consagra implícitamente el principio de no regresividad, al señalar que el monto de recursos que se asigne para los sectores de salud y educación, no podrá ser inferior al que se transfería a la expedición del acto legislativo 01 de 2001. En el mismo sentido, el artículo 357 de la Carta consagra el principio de progresividad, al señalar que el monto del sistema general de participaciones se incrementará anualmente en un porcentaje igual al promedio de la variación porcentual que hayan tenido los ingresos corrientes de la Nación durante los cuatro (4) años anteriores, incluida la correspondiente al aforo del presupuesto en ejecución. Teniendo como punto de partida de este monto inicial el volumen de transferencias del situado fiscal, la participación de los municipios en los ingresos corrientes de la Nación y las transferencias complementarias al situado fiscal para educación, existentes antes de entrar Procurador General 10 en vigencia el Acto Legislativo 01 de 2001. Adicionalmente, el parágrafo transitorio 2º, ordena que durante los años comprendidos entre 2002 y 2008

el monto del sistema general de participaciones crecerá en un porcentaje igual al de la tasa de inflación causada, más un crecimiento adicional que aumentará en forma escalonada de un 2% a un 2.5%. Con la misma orientación hacia la progresividad, se señala en el parágrafo transitorio 3º que después del período de transición, el Congreso cada cinco (5) años y a iniciativa propia a través de la ley podrá aumentar el porcentaje.

6. Evaluación de la expresión demandado a la luz de la normatividad superior, para definir si ella cumple con los principios que el derecho internacional y la Constitución señalan con relación al derecho a la salud 6.1. Debe recordarse que mediante la sentencia C-1165 de 2000, la Corte Constitucional declaró la inexequibilidad del artículo 34 de la Ley 344 de 1996, el cual modificaba el artículo 221 de la Ley 100 de 1993, en el mismo sentido que lo hace la norma aquí acusada, es decir, reduciendo el aporte de la Nación a medio punto de la cotización del régimen contributivo a partir de 1997 y como mínimo a un cuarto de punto a partir de 1998. Si bien el contexto normativo ha sufrido cambios, especialmente a partir del Acto Legislativo 01 de 2001 y la derogatoria de la Ley 63 de 1993, la cual fue reemplazada por la Ley 715 de 2001, aquí demandada, considera el Ministerio Público que los argumentos presentados por esa Corporación en aquella ocasión, resultan pertinentes para el presente análisis. 6.2. En el presente caso, la Ley 715 de 2001, contempla las normas orgánicas en materia de recursos y competencias y dicta otras disposiciones

para organizar la prestación de los servicios de educación y salud entre otros. En su título III, la Ley 715 contempla la regulación del sector salud y señala las competencias que en esta materia tiene la Nación. Una de estas Procurador General 11 competencias es la contenida en la norma demandada, artículo 42.20, la cual ordena a la Nación concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones del presupuesto Nacional, con un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen contributivo. Cabe observar que esta norma no fue propuesta en el proyecto original de la Ley 715 de 2001 y por ello, no se presenta justificación alguna en la correspondiente exposición de motivos (Gaceta del Congreso No. 500 de 2001). Tampoco se hace alusión en la ponencia para primer debate del proyecto ante las comisiones Terceras conjuntas del Senado y la Cámara de Representantes, pues el tema no se encuentra entre los que fueron debatidos por estas comisiones (Gaceta del Congreso No. 600 de 2001). En la ponencia para segundo debate en el Senado (Gaceta del Congreso No. 645 de 2001), no se hace referencia alguna a este tema que no fue incluido tampoco en la ponencia que se presentara a la plenaria de la Cámara de Representantes (Gaceta del Congreso No. 646 de 2001). Al parecer la norma fue introducida con las modificaciones propuestas en las plenarias de Senado y Cámara, por cuanto aparece en el texto definitivo aprobado en la Plenaria de la Cámara (Gaceta del Congreso No. 04 de 2002) sin que en la

revisión de la información con que cuenta la Procuraduría se haya encontrado justificación alguna a la inclusión de la norma, pues en las Actas de la sesión plenaria no se discute este punto en particular (Gaceta del Congreso No. 38 de 2002). 6.3. En el recorrido del trámite legislativo, podemos observar que la norma acusada no tuvo el análisis que merecía un punto tan delicado, teniendo en cuenta las implicaciones que conlleva para el mantenimiento y ampliación de la cobertura del servicio de salud a los ciudadanos más pobres, a través del régimen subsidiado. En concepto del Ministerio Público, se presenta una falta de justificación de la norma, la que por ser regresiva, exigirá una carga especial, si se quiere “agravada”, de justificación a la luz tanto de los Procurador General 12 instrumentos internacionales analizados como de las normas Constitucionales que consagran los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad del derecho a la seguridad social, específicamente a la salud. Así, en materia de protección y promoción de los derechos sociales, económicos y culturales, el Estado no tiene plena libertad para tomar cualquiera de las decisiones constitucionalmente aceptables, como ocurre en otros casos, como aquellos relativos a la política económica, sino que se le exige tomar una decisión que supere la prueba de racionalidad, proporcionalidad, necesariedad y aún más allá, que tal decisión constituya una acción orientada positivamente hacia el logro de los derechos con carácter progresivo, es decir, que desmejore la situación con relación a la normativa precedente. 6.4. Así las cosas, para el Procurador General de la Nación la norma

acusada, representa efectivamente una regresión en cuanto a los recursos del sistema subsidiado, creado por la Ley 100 de 1993, el cual rige la vinculación a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad, con el propósito de financiar la atención en salud de todas las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares, sin capacidad de cotizar, como lo señala la misma ley con pretensión de universalidad (Ley 100, artículos 211, 212 y 213). El Fondo de Solidaridad y Garantías tiene entre sus subcuentas, la de solidaridad del régimen de subsidios en salud, con cuyos recursos la Nación y los entes territoriales cofinancian los subsidios a los beneficiarios afiliados a este régimen. Esta cuenta, de conformidad con el artículo 221 de la ley 100 de 1993, contaba con las siguientes fuentes de recursos: a) Un punto de la cotización (1% del salario base de cotización) de solidaridad del régimen contributivo, Procurador General 13 b) El monto destinado a subsidios en salud por las cajas de compensación, c) El aporte del presupuesto nacional así:

1. En los años 1994, 1995 y 1996 no debería ser inferior a los recursos generados por los conceptos de los literales a) y b).

2. A partir de 1997 podría llegar a ser igual a los recursos generados por concepto del literal a), es decir, a la cotización de solidaridad del régimen contributivo.

Así, si bien no es cierta la afirmación del demandante según la cual, de conformidad con “el artículo 221 de la ley 100 de 1993, la nación estaba

obligada a incluir dentro del presupuesto un valor igual al que se recibiera por concepto de las cotizaciones al régimen contributivo...”, por cuanto a partir del 1997 la norma sólo señala que tal aporte “podrá ser igual a los recursos generados por el régimen contributivo”, si es evidente que la reducción del aporte de la Nación para cofinanciar con los entes territoriales el régimen subsidiado de salud, es a todas luces drástica y únicamente estaría justificada si el nivel de la cobertura y calidad actual del servicio, así lo demostrara, hecho que no está probado. 6.5. El legislador en este caso no podía olvidar que la declaración del carácter de Estado Social de Derecho no puede ser irrelevante para las autoridades públicas, por el contrario, debe iluminar cada una de sus actuaciones y constituye un parámetro de evaluación de sus acciones y omisiones, por cuanto el cumplimiento de los fines del Estado señalados en el artículo 2º de la Carta son el fundamento de justificación de la existencia misma de éste. Por lo anterior, resulta contrario al ordenamiento propio de un Estado Social de Derecho que las autoridades encargadas de la realización de tales fines, en este caso, Gobierno y legislador, actúen en Procurador General 14 contra de los mismos, pues el Estado es el primer obligado a cumplir con sus obligaciones y a garantizar los derechos de los ciudadanos, en particular de los grupos más vulnerables. La razonabilidad de la norma, entonces, requiere de una revisión del estado de la prestación del servicio de salud para determinar si la reducción sustancial de los recursos que aporta la Nación al régimen subsidiado, está justificada o, por el contrario, resulta contra evidente con la actual situación

del servicio de salud, caso en el cual, constituiría una contravención a las normas Superiores que protegen el correspondiente derecho.

7. La situación actual de cobertura, calidad y eficiencia del servicio de salud no ofrece justificación alguna para una política legislativa regresiva en materia de aportes de la Nación, la cual causaría un incremento en la vulneración del derecho a la vida y a la salud en los sectores más pobres de la sociedad. 7.1. El Ministerio Público llama la atención sobre la situación fáctica en materia de desarrollo social y en particular con relación a la prestación del servicio de salud, la cual tampoco presenta elementos que permitan justificar una disminución de los recursos con que concurre la Nación al régimen subsidiado de salud; para ello, partimos de las consideraciones y datos presentados en el reciente estudio “Bien-estar y Macroeconomía” realizado por la Universidad Nacional de Colombia, el Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) y la Contraloría General de la República. 7.2. En este estudio, se sostiene que en el período 1981-2002, se ha presentado un incremento de la pobreza en nuestro país, al respecto señala el estudio, refiriéndose en particular al período 1999-2002: “En los últimos años, la relativa estabilidad del PIB per cápita ha estado acompañada de una acentuación de la pobreza. La histéresis de la pobreza indica que las políticas macroeconómicas pro Procurador General 15 crecimiento no son suficientes para contrarrestar el deterioro de los ingresos de la mayoría de la población.3” Esta conclusión, se complementa con la evidencia de una tendencia regresiva en la redistribución del ingreso4 lo cual implica, que a mayores

niveles de pobreza, se presenta un aumento en la demanda de servicios del régimen subsidiado y una disminución de los aportes provenientes del régimen contributivo, variables que deterioran inevitablemente la actual cobertura y calidad del servicio y, por supuesto, impiden su ampliación y mejoramiento. 7.3. El estudio muestra también como se ha presentado una reducción del gasto social (procíclico), especialmente a partir de 1996, el cual contrasta con un incremento del gasto militar (contracíclico)5. Al respecto, el Ministerio Público considera que si bien es comprensible en las condiciones de conflicto interno del país una especial atención en los sectores de defensa, orden y seguridad, resulta preocupante y contrario a las obligaciones internacionales y constitucionales relativas a la efectividad de los derechos sociales económicos y culturales, el sacrificio del gasto público social y por tanto el detrimento en la calidad de vida de la población más vulnerable, al constituirse en el principal afectado con los programas de ajuste fiscal, en contradicción con lo ordenado por los artículos 350 y 366 de la Carta Política, los cuales señalan que el gasto público social debe tener prioridad sobre cualquier otra asignación, pues estos recursos garantizan el cumplimiento de las obligaciones sociales del Estado. Se observa, en particular con relación al servicio de salud, la mayor vulnerabilidad de los estratos socioeconómicos más bajos, los cuales tienen mayor probabilidad de enfermar y menor posibilidad de acceder a la 3 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, Facultad de Ciencias Económicas, Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Coordinadores Ricardo Bonilla González y Jorge Iván González. “Bien-estar y

Macroeconomía. Informe de Coyuntura.” Bogotá 2003. Página 6. 4Ídem. 5 Op. Cit página 8. Procurador General 16 atención de los servicios de salud, fenómeno agravado por la violencia y el aumento del desempleo6, que afectan de manera más fuerte a estos sectores7. En efecto, el incremento del desempleo y la flexibilización de las relaciones laborales o las modalidades contractuales no laborales, conllevan una reducción de los afiliados al régimen contributivo (actualmente 13 millones de personas) y el consecuente aumento de quienes requieren del régimen subsidiado (actualmente 11 millones de personas), quienes de no poder ser cubiertos por este sistema, engrosarán el número de personas excluidas del acceso al servicio de salud (actualmente 18 millones de personas)8. Las cifras que se citan del período 1995-2001, muestran que la ampliación de cobertura lograda en los primeros años de aplicación de la Ley 100 de 1993, ha sufrido un estancamiento y que la situación financiera del sistema se ve afectada gravemente por la elusión y la evasión, de quienes deberían aportar al régimen contributivo. La Corte Constitucional en múltiples ocasiones se ha pronunciado sobre las obligaciones sociales del Estado, contenidas tanto en instrumentos internacionales como en la Propia Carta y en particular sobre la vinculatoriedad del principio de progresividad para todas las autoridades públicas, el cual se realiza principalmente a través de las fu