PGN - Concepto 238 de 2012

ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA-Fallas del servicio por mal diagnóstico médico CADUCIDAD DE LA ACCIÓN-Al vencimiento del plazo de los dos años El artículo 136 del Código Contencioso Administrativo señala el término de caducidad de las acciones ordinarias, entre ellas, la de reparación directa, que caduca al vencimiento del plazo de 2 años, los cuales se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento de hecho, omisión, operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o cualquiera otra causa (num. 8). Para el Ministerio Público no existe la menor duda que en el presente caso no ha operado la caducidad de la acción, toda vez que los hechos tuvieron ocurrencia el día 7 de septiembre de 2002 y la demanda fue presentada el 5 de febrero de 2003, cuando todavía no había caducado la acción. RESPONSABILIDAD MÉDICA-Jurisprudencia del Consejo de Estado GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA-La condena que se impuso supera la cuantía para procesos de doble instancia El Ministerio Público considera que esta instancia tiene competencia para pronunciarse sobre todos los aspectos de la misma en el grado de consulta, de conformidad con lo establecido en el artículo 184 del C.C.A., porque se impuso condena por 500 SMLMV por perjuicios morales. Por lo tanto, la cuantía superaba la establecida para los procesos de doble instancia, esto es,

300 SMLMV.

DICTÁMEN PERICIAL-Se basa en la historia clínica El cirujano de urgencias del Hospital Universitario del Valle, rinde dictamen pericial basado en

la historia clínica de la paciente. RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA-El servicio se prestó en forma tardía y deficiente Para el Ministerio Publico es claro que el servicio funcionó en forma tardía y deficiente, y que, si bien no se puede imputar individualmente la culpa a alguno de los médicos o del personal paramédico que asistió a la paciente desde su ingreso al hospital, si es claro que el servicio no se prestó dentro de la oportunidad exigida y ello, sin reserva alguna, compromete la responsabilidad de la administración. Está demostrado que con la omisión por parte de la administración, mas precisamente, con el retraso en la prestación del servicio se privó a la paciente de la posibilidad de ser intervenida quirúrgicamente para buscar una curación a la cual razonablemente podía aspirar. Dicho en otros términos, la falta de diligencia para la obtención del TAC disminuyó las posibilidades de éxito de la operación quirúrgica, y con ello menguaron sus posibilidades de sanación. El

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 2 Expediente 44108 transcurso del tiempo en la obtención del examen hizo que las posibilidades de salvación a través del acto quirúrgico se hicieran mas exiguas. SERVICIO MÉDICO-Reglamentado por niveles de complejidad En concepto del Ministerio Público debe tenerse en cuenta que la reglamentación sobre el servicio médico no exigían al hospital de nivel II disponer de los medios para realizar el TAC. Según la resolución No. 5261 de 5 de agosto de 1994, los servicios médicos tienen niveles de

complejidad en la atención en salud. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS-Legitimación en la causa por activa Como el Hospital Nivel II Susana López de Valencia no acreditó ninguna de las cláusulas de exoneración de responsabilidad, se le debe condenar a pagar a los demandantes los perjuicios causados como consecuencia de la muerte de la víctima ocurrida el 7 de septiembre de 2002. PERJUICIOS MORALES-Se infieren en la víctima directamente Se aportaron los registros civiles de nacimiento con los cuales acreditaron la condición de hijos, madre de la víctima y de compañero permanente que convivía con la víctima y que la muerte de su compañera le causó dolor. PERJUICIOS MATERIALES-Lucro cesante/PERJUICIOS MATERIALES-Jurisprudencia del Consejo de Estado El perjuicio moral, según las reglas de la experiencia acogidas por la jurisprudencia, se presume sufrido por la víctima directa y sus parientes cercanos. De las pruebas allegadas al plenario no se puede deducir el monto de los ingresos de la señora, algunos testimonios hacen referencia a que trabajaba en oficios varios (lavando ropa, cuidando casas, aseando casas, como ayudante de cocina) y desarrollaba una actividad productiva, pero no permiten inferir los ingresos percibidos por este al momento de su fallecimiento. Siguiendo los derroteros jurisprudenciales, para el Ministerio Público debe tomarse como ingreso probable el salario mínimo legal y la indemnización liquidarse de conformidad con los parámetros que también ha fijado la jurisprudencia.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 3 Expediente 44108

PROCURADURÍA PRIMERA DELEGADA

ANTE EL CONSEJO DE ESTADO CONCEPTO 238 / 2012

Bogotá, D. C., 30 de agosto de 2012 Señores

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA SUBSECCION C

Consejera Ponente Doctora OLGA MELIDA VALLE DE DE LA HOZ

E. S. D.

Ref.: Proceso 44108 (19001233100020030009101) Acción de reparación directa Actor: Ángel Ruperto Quilindo y otros Demandado: Nación – Ministerio de la Protección Social - Hospital Universitario San José E.S.E. – Hospital Nivel II Susana López de Valencia Universitario

E.S.E. El Ministerio Publico presenta a consideración de la Sala su concepto en el proceso de la referencia.

1. ANTECEDENTES 1.1. PRETENSIONES Ángel Ruperto Quilindo Quilindo, obrando en nombre propio y en representación de sus menores hijos Einer Alexander, Milkar Gustavo, Robinson Fabián y Yohana Quilindo Chaguendo, y María Eugenia Chaguendo Ipia, en ejercicio de la acción de reparación directa, demandaron a la Nación – Ministerio de la Protección Social - Hospital Universitario San José E.S.E. – Hospital Nivel II Susana López de

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 4 Expediente 44108 Valencia Universitario E.S.E., para que se les declare responsables por la muerte de la

señora Reina Alicia Chaguendo, quien falleció el día 7 de septiembre de 2002 en la ciudad de Popayán, debido a que no se realizó un diagnostico certero en su patología, lo que impidió su remisión oportuna al nivel de atención adecuado. 1.2. LA CONTESTACIÓN - La Nación – Ministerio de la Protección Social (fls. 53 a 68 C. 1). Contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones. Argumentó que el Ministerio no es un organismo prestador de servicios médicos asistenciales, pues su función se limita a la Dirección del Sistema Nacional de Salud, formular políticas y dictar las normas técnico científicas y administrativas que son de obligatorio cumplimiento para los organismos pertenecientes al sistema, de conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001, Decreto 1292 de 1994 y 205 de 2003. Señaló que, para que se derive alguna responsabilidad por parte de la entidad por faltas o fallas en el servicio, se requiere que el hecho que ocasione el daño se realice en función directa con la prestación del mismo. Propuso como excepción la “falta de legitimación por causa pasiva”. - Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. (fls. 76 a 87 C. 1). Contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones. Señaló que la demanda se caracteriza por la temeridad respecto de las pretensiones que buscan imputar responsabilidad a dicha entidad, puesto que se aducen como fundamentos facticos solamente las actuaciones del grupo médico perteneciente al Hospital Susana López de Valencia y en ningún

momento se cuestiona la actuación ofrecida por los médicos del Hospital Universitario San José, lo cual demuestra la ligereza con que se elaboró la demanda. Destacó que los galenos del Hospital Universitario San José hicieron todo lo posible para atender y salvar la vida de la señora Reina Alicia Chaguendo colocando a su servicio el mejor esfuerzo tanto humano como técnico disponible en aquel momento, siendo la causa de su muerte el grave estado en que llegó al Hospital.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 5 Expediente 44108 Propuso como excepciones la “inexistencia de las obligaciones o pretensiones demandadas”, la “fuerza mayor”, la “falsa o inexistente motivación de las pretensiones”, la “falta de requisitos formales para formular demanda en contra del Hospital Universitario San José” y la “innominada o genérica que resulte probada en el proceso”. - Hospital Nivel II Susana López de Valencia (fls. 100 a 121 C. 1). Contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones. Expresó que en el tratamiento médico asistencial brindado a la señora Reina Alicia Chaguendo, a través del personal médico a su servicio, actuó con la eficiencia, prudencia e idoneidad requerida por las circunstancias propias el caso. Sostuvo que la medicina institucionalizada desarrolla estrategias que permiten acoger diferentes criterios para situaciones clínicas semejantes, cobrando gran importancia los protocolos o guías de práctica clínica,

siendo seleccionada la metodología de la medicina basada en evidencias y adoptada por ASCOFAME. Hace un recuento de los servicios prestados a la señora Chaguendo y explica los procedimientos y exámenes realizados a la paciente, refiere que según la historia clínica hubo evaluaciones permanentes sobre la evolución del cuadro clínico, y destaca que ninguna orden médica contiene formulación de medicamentos o estudios considerados experimentales y sin fundamento científico, resalta que no se escatimaron métodos diagnósticos de laboratorio o de imagen disponibles en el Hospital, siendo oportuna la remisión al tercer nivel de atención efectuada el 31 de octubre de 2002, para la realización de Tac abdominal con doble constante, estudio vital para precisar el diagnostico de un cuadro clínico tan bizarro, del cual carece la IPS, por tratarse de una institución hospitalaria del II nivel. Propuso como excepciones el “hecho exclusivo y determinante de un tercero”, la “temeridad y mala fe”, el “cobro de lo no debido”, el “ejercicio abusivo del derecho de acción” y la “innominada o genérica que resulte probada en el proceso”.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 6 Expediente 44108 1.3. LLAMAMIENTO EN GARANTÍA - El Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. llamó en garantía a la Aseguradora Colseguros S.A. (fls. 11 a 13 C. Llamamiento). Por auto de 22 de mayo de 2003 se aceptó el llamamiento (fls. 15 a 19 C. Llamamiento).

La Aseguradora Colseguros (22 a 34 C. Llamamiento) contestó la demanda oponiéndose a las pretensiones. Sostuvo que se opone al llamamiento formulado por el Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E., por cuanto el contrato de seguro contenido en la póliza 446726, vigente desde el 27 de julio de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2002, se terminó automáticamente por falta de pago de la prima. Resaltó que en el evento de una remota condena, la aseguradora solamente está obligada a pagar la indemnización que se demuestre hasta la suma asegurada. Propuso como excepciones la “inexistencia de responsabilidad en cabeza del Hospital Universitario San José de Popayán”, la “ausencia del nexo causal entre el daño de la víctima y la actividad del Hospital Universitario San José de Popayán”, la “culpa exclusiva de un tercero”, la “inexistencia del contrato de seguro por terminación automática el contrato por falta en el pago de prima” y la “innominada o genérica que resulte probada en el proceso”. - Hospital Nivel II Susana López de Valencia llamó en garantía a la Compañía de Seguros La Previsora S.A. (fls. 1 y 2 C. Llamamiento). Por auto de 22 de mayo de 2003 se niega por extemporánea la solicitud (fls. 15 a 19 C. Llamamiento). 1.4. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Tribunal Administrativo del Cauca (fls. 477 a 515 C. Consejo de Estado) declaró probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva propuesta por la

Nación – Ministerio de Protección Social, Hospital Universitario San José de Popayán E.S.E. y la aseguradora Colseguros S.A. y declaró administrativa y patrimonialmente responsable al Hospital Nivel II Susana López de Valencia de la totalidad de los daños y perjuicios causados a los demandantes. En consecuencia, condenó a pagar por concepto de perjuicios morales a Ángel Ruperto Quilindo Quilindo, Einer Alexander,

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 7 Expediente 44108 Milkar Gustavo, Robinson Fabián y Yohana Quilindo Chaguendo y María Eugenia Chaguendo Ipia 100 SMLMV para cada uno. Por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, a favor del señor Quilindo Quilindo la suma de $85.009.416.oo, de Einer Alexander Chaguendo Ipia $12.134.948.oo, de Milkar Gustavo Chaguendo Ipia $12.755.502.oo, de Robinson Fabián Chaguendo Ipia $13.913.952.oo y de Yohana Quilindo Chaguendo $15.522.490.oo. 1.5. LA IMPUGNACIÓN El Hospital Nivel II Susana López de Valencia interpuso recurso de apelación contra la sentencia (fls. 518 a 528 C. Consejo de Estado). Argumentó que no es cierto que de las pruebas se determine que se presentó un progresivo deterioro de la paciente que tuvo origen en el proceso de atención integralmente visto y agregó que la valoración por parte de los diferentes profesionales de la salud, los exámenes de laboratorio, las

diversas valoraciones realizadas en el servicio médico de urgencias, las declaraciones de los médicos tratantes y el dictamen pericial permiten concluir que el Hospital actuó con la oportunidad, seguimiento y continuidad requerida para la recuperación de la señora Chaguendo. Insiste la apelante en que oportunamente se ordenó la remisión a nivel III (fl. 519 C. Consejo de Estado). CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO 2.1. PROBLEMA JURIDICO El problema jurídico consiste en determinar si, por falla en la prestación del servicio medico – asistencial, las entidades demandadas son responsables del daño que refieren los demandantes y si se encuentran obligadas a indemnizar. De conformidad con lo alegado por la apelante, es de especial atención en esta instancia evaluar si concurre responsabilidad con el hospital de nivel III.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 8 Expediente 44108 2.2. CADUCIDAD DE LA ACCIÓN El artículo 136 del Código Contencioso Administrativo señala el término de caducidad de las acciones ordinarias, entre ellas, la de reparación directa, que caduca al vencimiento del plazo de 2 años, los cuales se cuentan a partir del día siguiente del acaecimiento de hecho, omisión, operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajo público o cualquiera otra causa (num. 8). Para el Ministerio Público no existe la menor duda que en el presente caso no ha operado la caducidad de la acción, toda vez que los hechos tuvieron ocurrencia el día 7

de septiembre de 2002 y la demanda fue presentada el 5 de febrero de 2003, cuando todavía no había caducado la acción. 2.3. RESPONSABILIDAD MÉDICA – PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL Sobre el régimen de responsabilidad aplicable en casos como el que se estudia, en sentencia de 28 de enero de 2009, la Sección Tercera del Consejo de Estado.

Radicación No.: 500012331000199203589-01, Expediente No. 16.700 señaló: “2.2. Régimen jurídico aplicable a los supuestos en los cuales se reclama el reconocimiento de responsabilidad extracontractual del Estado, ocasionada por los daños causados por razón de las actividades médico-asistenciales.

La determinación del régimen jurídico aplicable en eventos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médicoasistenciales no ha sido pacífica en la jurisprudencia, como quiera que paralelamente a la postura que ha propendido por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. Así pues, de la aceptación —durante un significativo período de tiempo— de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en

los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos —por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido — la carga de atender a los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes1, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la 1 (pie de página de la cita) Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 9 Expediente 44108 prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las

que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”2. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante3, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado4, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala de la siguiente manera: “En cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el expediente para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en el título jurídico subjetivo de imputación consistente en la falla en el servicio, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterada y uniforme en el sentido de señalar que se precisa de la concurrencia de (i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extrapatrimonial, cierto y

determinado o determinable, que se inflige a uno o varios individuos; (ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a una autoridad pública, con la cual se incumplen o desconocen las obligaciones a cargo de la autoridad respectiva, por haberle sido atribuidas las correspondientes funciones en las normas constitucionales, legales y/o reglamentarias en las cuales se especifique el contenido obligacional que a la mencionada autoridad se le encomienda y (iii) una relación o nexo de causalidad entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la circunstancia consistente en que el servicio o la función pública de la cual se trate, no funcionó o lo hizo de manera irregular, ineficiente o tardía.” (resalto y subrayo)

2. 4. DEL CASO CONCRETO

2.4.1. DEL GRADO JURISDICCIONAL DE CONSULTA

2 (pie de página de la cita) Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 3 (pie de página de la cita) Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar

siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”. Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 4 (pie de página de la cita) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2007, expediente No.16.402.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 10 Expediente 44108 Aunque la sentencia proferida el 17 de noviembre de 2011 sólo fue apelada por la parte condenada, el Ministerio Público considera que esta instancia tiene competencia para pronunciarse sobre todos los aspectos de la misma en el grado de consulta, de conformidad con lo establecido en el artículo 184 del C.C.A., porque se impuso condena por 500 SMLMV por perjuicios morales. Por lo tanto, la cuantía superaba la establecida para los procesos de doble instancia5, esto es, 300 SMLMV. 2.4.2. DE LO PROBADO EN EL PROCESO Dentro de la respectiva etapa procesal y con el lleno de los requisitos legales se recaudaron los siguientes elementos probatorios:

2.4.2.1. PRUEBAS DOCUMENTALES

(i) Copia de la historia clínica de la señora Reina Alicia Chaguendo, sobre la atención en el Hospital Nivel II Susana López de Valencia, de la cual resultan pertinentes los siguientes apartes (fls. 117 a 273 C. pruebas 1): a) Día 27 de agosto de 2002 (fls. 117 y 117 vto C. pruebas 1) remitida por S.M.P. con cuadro clínico de más o menos 3 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico de leve a moderada intensidad, acompañado de nauseas, vómitos y orina color coca cola. Consulta porque el dolor ha aumentado de intensidad. Es valorada por el Dr. Víctor Hugo Vivas Ramos, quien en la historia clínica consignó que la paciente se encuentra anictérica, abdomen peristaltismo positivo, dolor intenso a la palpación en abdomen derecho e inferior, no tolera palpación superficial y profunda, puño percusión lumbar derecha intensamente dolorosa. Idx: 1) Pielonefritis 2) Urolitiasis 3) Apendicitis ?? (fl. 118 C. pruebas 1). b) Día 28 de agosto de 2002 (fl. 118 C. pruebas 1) presentó diarrea en número de seis, no fétidas sin sangre. Abdomen sin distensión, percusión lumbar positiva muy dolorosa. Hemograma con leucocitos y desviación a la izquierda. Se le ordena Diclofenaco IV, Tramadol IM, Buscapina IV. 5 Criterio sostenido por la Sala, entre otras, en providencias del 18 de noviembre de 1994, exp. 10.221 y

del 21 de septiembre de 2000, exp. 11.766.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 11 Expediente 44108 Es valorada por cirugía, por el Dr. Adrada, quien señala que “impresiona” como una colecistitis, en ecografía vesícula distendida con paredes gruesas y asas intestinales distendidas inflamatorias. Recomendó tratamiento medico con antiespasmódicos, nada vía oral y líquidos parentales para 24 horas y nueva valoración (fls. 118 y 118 vto C. pruebas 1) Igualmente es valorada en Urología por el Dr. Pablo Santiago Caicedo. Diagnostica posible litiasis uretral, encuentra eco renal y RX de abdomen normal. Ordena hospitalizar para manejo del dolor, urografía excretora y hemograma de control para el día siguiente (fls. 118 vto y 119 C. pruebas 1). c) Día 29 de agosto de 2002 (fl. 119 C. pruebas 1) dolor a palpación abdominal en el flanco derecho, puño percusión lumbar muy dolorosa, continua con líquidos y analgésicos. Valorada en urología por el Dr. Pablo Caicedo sugiere descartar apendicitis retrocecal, solicita hemograma y uroanálisis con GOS y revaloración por cirugía general (fl. 119 vto C. pruebas 1). Valorada en cirugía por el Dr. Juan Adrada, encuentra deposiciones liquidas, mucosas

rosadas y húmedas, abdomen con signos de irritación peritoneal, sugiere descartar apendicitis retrocecal. Sugiere TAC abdominal contrastado. Señala que la paciente ha mejorado con respecto del día de ayer cuando presentaba dolor en el hipocondrio derecho con percusión hepática dolorosa, es difícil de interpretar lo de la leucocitosis. Recomienda alimentos vía oral (fls. 119 vto y 120 C. pruebas 1). d) Día 30 de agosto de 2002 (fl. 120 C. pruebas 1) valorada en cirugía por el Dr. Vivas indica que no se ha aplicado dipirona ni morfina, la paciente probó dieta oral y la toleró, sin nauseas, vomito y el dolor ha disminuido. Abdomen peristaltismo, depresible con dolor a palpación en flanco derecho. Ordena urografía excretora y TAC abdominal. Valorada en urología por el Dr. Caicedo quien señala que persiste dolor abdominal y lumbar derecho, sin signos de irritación peritoneal, señala que el caso puede

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 12 Expediente 44108 corresponder a una pielonefritis aguda. Se inicia con ciprofloxacina, se ordena TAC abdominal o en su efecto ecografía abdominal (fl. 120 vto C. pruebas 1). e) Día 31 de agosto de 2002 (fl. 120 vto C. pruebas 1) paciente que tolera adecuadamente vía oral, abdomen blando, dolor a palpación profunda en flanco

derecho. Señala que la Ecografía abdominal fue normal. Requiere TAC abdominal, que se remita a nivel III, por dolor abdominal a estudio. Es remitida al Hospital San José de Popayán para TAC, allí el Dr. Cabanillas informó que no se están tomando TAC abdominales porque no hay radiólogos ni contrato, no fue valorada por especialista; la paciente es regresada al Hospital Susana López, a seguir con tratamiento establecido (fl. 144 y 144 vto C. pruebas 1) f) Día 1º de septiembre de 2002 (fls. 120 vto y 121 C. pruebas 1) la paciente presenta edema, calor, mucho dolor a la palpación. Ecografías de abdomen y renal normales. Se inicia amoxacilina y se solicita valoración por cirugía general. Se punciona absceso pared abdominal, obteniéndose solamente material sanguinolento. Se continúa igual tratamiento. g) Día 2 de septiembre de 2002 (fls. 121 y 121 vto C. pruebas 1) dolor en epigastrio, punzada y flanco derecho de moderada intensidad, varios episodios de vomito biliar, orinas coluricas, abdomen con dolor a palpación superficial en flanco derecho. Pendiente realización de TAC. h) Día 3 de septiembre de 2002 (fl. 121 vto C. pruebas 1) afebril, hidratada, presenta vomito al ingerir el medio de contraste para TAC abdominal Valorada en cirugía por Dr. Vivas la paciente no colabora para el examen e indica que prefiere esperar el resultado del TAC.

Valorada en cirugía por Dr. Romo con resultados del TAC donde se concluye que presenta: Apendicitis aguda retrocecal con fase necrotizante, requiere manejo en UCI postquirúrgico ordena remitir urgente a III nivel o a la ciudad de Cali (fl. 121 vto C. pruebas 1).

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 13 Expediente 44108 Se ordena remitir paciente al Hospital Universitario San José. (ii) Copia de la historia clínica de la señora Chaguendo, donde consta la atención en el Hospital Universitario San José, de la cual resultan pertinentes los siguientes apartes (fls. 53 a 110 C. pruebas 1): a) día 3 de septiembre de 2002 (fls. 53 y 54 C. pruebas 1) la paciente ingresa por el servicio e urgencias con posible diagnostico de “apendicitis aguda complicada con fasceitis necrotizante severa y/o shoque (sic) séptico por anaerobios Gram (-)”. Se ordena toma de exámenes paraclínicos y manejo con antibióticos. Se considerada que debe ser evaluada por la UCI con el fin de realizar monitoreo postoperatorio. Se ordena intervención una vez haya sido estabilizada por medicina interna. b) Día 4 de septiembre de 2002 (fl. 53 vto y 54 vto C. pruebas 1) valorada por medicina interna confirmando diagnostico e ingreso, escleras con tinte ictérico (choque séptico). Se califica a la paciente como estable pero requiriendo intervención quirúrgica

urgente. Es valorada por el cirujano, quien solicita turno para intervención quirúrgica urgente (fl. 55 C. pruebas 1) A las 8:50 de la mañana ingresa a sala de cirugía y a las 11:30 se pasa paciente a postoperatorio y luego a la UCI (fl. 94 C. pruebas 1). En la