PGN - DAÑO ANTIJURIDICO Culpa elemento tradicional de la responsabilidad

REPARACION DIRECTA-Daño antijurídico ocasionado por falla médica, que produjo el deceso de una paciente RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO-Encuentra su sustento en el artículo 90 de la constitución política RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO-Elementos FALLA MEDICA-Aplicación del régimen subjetivo FALLA MEDICA-Demostración del nexo causal entre el daño y la actividad médica DAÑO ANTIJURIDICO–Definición El daño se encuentra definido como un evento que genera una afectación o detrimento a los intereses de una persona, y de forma directa ocasiona una lesión o perjuicio; no obstante, este concepto ha sido ampliado por la doctrina en el sentido de incluir la función preventiva respecto a las amenazas a las cuales se puedan ver enfrentados los bienes jurídicos. DAÑO ANTIJURIDICO-Culpa elemento tradicional de la responsabilidad DAÑO ANTIJURIDICO-Debe ser probado Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 27 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co J.Cruz R.

PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) CONCEPTO No. 127 / 2019

Bogotá, D.C 11 de septiembre de 2019

SEÑORES

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A

Consejero Ponente: Doctor Carlos Alberto Zambrano Barrera

EXPEDIENTE: 180012331000201000377-03 (63914)

ACCIÓN: REPARACIÓN DIRECTA – FALLA MÉDICA

ACTOR: ERIKA LEANA MONROY RODRÍGUEZ Y OTROS

DEMANDADO: SOR TERESA ADELE E.S.E. Y CLINICA MEDILASER

S.A.

Sentido del concepto: Solicitud de CONFIRMAR la sentencia recurrida. / Régimen de naturaleza subjetiva / Análisis del caso en el marco de la falla del servicio médico en la modalidad de probada / No se probó la falla en la prestación del servicio médico hospitalario / La actuación de las instituciones y médicos tratantes se ajustó a los protocolos de la lex artis / El daño irrogado devino de las complicaciones propias de la patología de base de la paciente fallecida/ No se encontraron probados los elementos que atribuyan responsabilidad civil a las instituciones y médico demandados / El daño padecido por la accionante no tuvo su origen en la conducta y actuar de los galenos.

El Ministerio Público presenta a consideración de la Sala concepto en el proceso de la referencia, teniendo en cuenta que la función de la Procuraduría General de la Nación se centra en la vigilancia del cumplimiento del orden jurídico, además de la protección del patrimonio público, y de los derechos y las garantías fundamentales.

1. ANTECEDENTES 1.1. Síntesis del caso

2 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) La demanda fue interpuesta mediante apoderado por la señora Erika Leana Monroy Rodríguez y otros, en contra de la E.S.E Sor Teresa Adele y de la Clíníca Medilaser S.A., con el fin que se les declare responsables por el daño antijurídico proveniente de falla en el servicio de atención médica brindado a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva durante el mes de junio de 2008, que produjo su deceso.

La parte accionante precisa como hechos relevantes de la demanda, los siguientes: Se aduce, que el 12 de junio de 2008 por presentar fuertes dolores abdominales, la señora Viyenny Rodríguez Villanueva acudió a la E.S.E Sor Teresa Adele, donde le fue practicado examen físico y se ordenó examen de hematología y uroanálisis, con base en los cuales se le diagnosticó "dolor abdominal", padecimiento para el cual le fueron ordenados algunos analgésicos, pero con la anotación de que se encontraba en mal estado de salud. Luego de ocho horas en el Hospital sin mejoría, y sin nuevos exámenes, decidió el médico tratante su remisión a la clínica Medilaser de Florencia. Se dice que la señora Viyenny Rodríguez llegó a la Clínica Medilaser S.A. Sucursal Florencia a las 22:40 del día 12 de junio de 2008, en donde luego de practicársele los

exámenes de rigor, se le diagnosticó un “SHOCK SÉTICO” Se afirma que la señora Viyenny Rodríguez Villanueva no recibió de la Empresa Social del Estado “Sor Teresa Adele” Sede el Paujil, la atención médica requerida para sus padecimientos, hecho que permitió el desarrollo de la infección detectada en la Clínica Medilaser S.A. Sucursal Florencia. (Shock Séptico). 3 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) Desde su ingreso a la Clínica Medilaser fue hospitalizada en la Unidad de Cuidados

Intensivos. Se afirma que el diagnóstico médico efectuado a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva el día 23 de junio de 2008, devino de una infección nosocomial adquirida durante su permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos, “sepsis severa + choque séptico + disfunción multiorgánica + SDRA 4 Cuadrantes…” Unidad de hospitalización en donde se tuvo conocimiento falleció otro paciente el día 24 de junio, como consecuencia de una infección nosocomial, situación por la cual fue necesario declarar en cuarentena el área. Se señala que tan pronto como fallece el compañero de sala de la señora Viyenny

Rodríguez Villanueva, el día 24 de junio de 2008, la Clínica Medilaser S.A. Sucursal Florencia, decide remitir a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva a la Clínica Medilaser S.A. Sucursal de Neiva – Huila, cuando las expectativas de vida eran casi nulas. El 29 de junio de 2008 fallece por un paro cardiorrespiratorio. 1.2.Contestación de la demanda La E.S.E Sor Teresa Adele se opuso a las pretensiones alegando que la señora Wyenny Rodríguez Villanueva, recibió en ese hospital la atención médica requerida, hasta el punto que pocas horas después de su ingreso (luego de estar sometida a observación) fue remitida a hospital de segundo nivel, y que según los hechos de la demanda y la historia clínica allegada la responsabilidad radica en la Clínica Medilaser de Florencia. Medilaser S.A. se opuso a las pretensiones de la demanda y alegó que las pretensiones carecen de fundamento fáctico y jurídico, pues la historia clínica revela que ya a su ingreso a la clínica Medilaser la paciente presentaba shock séptico, lo que descarta que haya adquirido infección intrahospitalaria; que en esta Clínica se le prestó la debida atención en la UCl; que no es cierto que la paciente haya compartido estancia con otro paciente, pues 4 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

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PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) la UCl cuenta con cubículos individuales; que en el registro respectivo no figura que el 24 de junio haya fallecido paciente de la UCl; que no hubo "en rigor” declaratoria de cuarentena, pues no había infección nosocomial; que su remisión a Neiva obedeció a la búsqueda de mayor aislamiento de la paciente para tratar la patología que ya la afectaba al ingresar a la Clínica, y que no existió falla alguna en la prestación del servicio. COLSEGUROS S.A, llamada en garantía por Medilaser S.A., contestó que se atenía a lo probado en el proceso, adhiriéndose a las excepciones propuestas por la Clínica Medilaser S.A y alegando inexistencia de nexo causal. Frente al Llamamiento en garantía propuso excepciones de (i) Límite del valor asegurado y (ii) Exclusiones -infección o contagio con enfermedades o agentes patógenos Medilaser S.A. se pronunció sobre las excepciones de COLSEGUROS S.A, indicando que: En cuanto al límite del valor asegurado, manifestó que el valor asegurado es de $300.000.000, que la vigencia comprende los hechos ocurridos entre mayo de 2008 a mayo de 2009, y que no es cierto que el monto esté incompleto por cuanto a la fecha no obra pagos por afectación de dicha póliza. En cuanto a las exclusiones manifestadas por la aseguradora, indica que, si estamos frente a una póliza de responsabilidad médica, es obvio que deba cubrir los daños derivados del

ejercicio de la profesión médica, y que al tomar la póliza no fueron puestas de presente las exclusiones. 1.3.La sentencia apelada. El Tribunal Contencioso Administrativo de Caquetá Sala Tercera de Decisión en sentencia del catorce (14) de marzo de 2019, falló negando las pretensiones de la demanda, sin condena en costas. 5 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) El Tribunal en el fallo antes referido concluyó señalando lo siguiente: (…) … del análisis en conjunto de las pruebas se desprende que la situación de la señora Viyenny Rodríguez Villanueva se originó por un Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, probablemente generado por la infección urinaria que padecía desde el momento en que buscó atención médica.” “Y también que las intervenciones que se realizaron para mejorar su estado de salud se llevaron a cabo en el momento oportuno y de acuerdo al protocolo médico pertinente, no obstante, lo cual su delicado estado de salud condujo al lamentable resultado, sin que puede atribuírsele a la Clínica Medilaser S.A., una falla en la prestación del servicio médico En suma: el demandante no probó que la muerte de la paciente fuera producto de una infección nosocomial ni de una falla en el servicio. La demandada, por su parte, otorgó

plausibilidad a sus argumentos de defensa, demostrando, a partir de la historia clínica y de los testimonios de los médicos, que la muerte de la paciente no fue consecuencia de enfermedad nosocomial ni de falla en su atención, y que -por el contrariola paciente ingresó con una sepsis severa, que traía inclusive antes del ingreso al centro hospitalario de primer nivel del cual fue remitida; que se le suministraron los mejores medicamentos pero que dado a sus condiciones generales empeoró su estado de salud sin lograr mejoría, y que lo que finalmente le produjo la muerte fue el SDRA.” 1.4. El recurso de apelación – parte accionante A través de apoderado la parte accionante interpuso recurso de apelación1, mediante el cual manifestó su desacuerdo con el fallo proferido y señaló que el análisis del Tribunal Administrativo el Caquetá es errado, afirmación que respalda en lo siguiente: Afirma que no es cierto que la señora VIYENNY haya ingresado a la E.S.E. SOR TERESA ADELE con "un proceso infeccioso". Lo cierto es que si ingresó con dolores abdominales y que luego de más o menos ocho horas de observación el médico tratante resolvió su remisión para valoración por urología y cirugía general con la siguiente impresión diagnóstica (IDX): 1. Dolor abdominal. 2. IVU. 3. Urolitiasis. 4. Sindí anémico. 5. Diverticulosis. 1Folios 735-796 del cuaderno principal. 6 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co

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J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) Indica que el haber concluido el Tribunal Administrativo del Caquetá que la señora VIYENNY había ingresado al centro hospitalario con un "proceso infeccioso" es un error, una equivocación. Después de casi nueve horas de observación, el médico tratante tan solo hizo una impresión diagnóstica, no propiamente un diagnóstico. Al respecto formula la siguiente pregunta: ¿Qué es una impresión diagnóstica (IDX)? Se responde: "El diagnóstico de impresión o impresión diagnóstica, no tiene por objetivo determinar el diagnóstico concreto y definitivo, sino que es un medio para encauzar las pruebas diagnósticas posteriores, a realizar ya por el correspondiente especialista, con el objetivo de llegar a un diagnóstico definitivo". (Tomado de literatura médica) Indica que, se equivoca el Tribunal Administrativo del Caquetá al hacer recaer sobre la parte actora la carga de probar que la infección padecida por la señora VIYENNY era de origen intrahospitalario, toda vez que en atención al principio de la carga dinámica de la prueba, en casos como este, lo tiene dicho la jurisprudencia del Consejo de Estado, la obligación recae en quien está en mejores condiciones para hacerlo, que sin duda alguna son las entidades demandadas.

Se aduce que, la prueba de la negligencia con que se dice actuaron los entes demandados

la pudo haber encontrado el Tribunal Administrativo del Caquetá con la lectura cuidadosa de la historia clínica en la que se consigna paso a paso el tratamiento brindado a la señora VIYENNY, del cual destaca lo siguiente: Tardanza de la E.S.E. SOR TERESA ADELE en la remisión de la señora VIYENNY a la Clínica Medilaser S.A. Tardanza e inclusive omisión de la Clínica Medilaser S.A. en la prestación de los servicios médicos a la señora VIYENNY. Ingresó el día 12 de junio de 2008 y solo fue valorada el día 14 de junio de 2008. TAC abdominal practicado a la señora VIYENNY, pero no leído por el Radiólogo. 7 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) Haber tardado cuatro días para establecer y consignar como diagnóstico: "paciente con muy severa sepsis sin foco aclarado ni manejado aún". Recuérdese que ingresó el día 12 de junio de 2008 y la anotación es del día 16 de junio de 2008.

Se anota en la historia clínica que para el día 23 de junio de 2008: "paciente estable con sepsis y choque resueltos", lo cual nos indica que la señora VIYENNY estaba

recuperándose satisfactoriamente. Cómo explicar entonces que al siguiente día se hagan dos anotaciones contradictorias: Una: "Paciente con buena evolución. Resolvió choque con independencia en vasopresores no requirió soporte dialítico".

Otra: "Paciente en pésimas condiciones generales con disociación toraco abdominal, desaturado".

Haber tardado trece días en establecer que la señora VIYENNY padecía una infección urinaria por hongos, según anotación del día 25 de junio de 2008 en la historia clínica. Si en gracia de discusión se aceptare que la señora VIYENNY había ingresado con un "proceso infeccioso", es inexplicable entonces que los exámenes médicos a ella practicados no hubiesen dado cuenta de su verdadero estado de salud. Entonces, se pregunta ¿a qué estaban dirigidos los medicamentos suministrados a la señora VIYENNY si no habían podido establecer los médicos, el "foco infeccioso? Reitera que, la afirmación que hace el Tribunal Administrativo del Caquetá en la sentencia sobre que "En efecto, analizada en su integridad la historia clínica se encuentra que la prestación del servicio médico se realizó con diligencia, cuidado y profesionalismo" no consulta la realidad procesal. Pudo haber sido analizada la historia clínica inclusive en su integridad, pero la conclusión es errada.

2. CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO 2.1. Problema jurídico.

Pueden ser expresados en los siguientes términos:  Si la muerte de la señora Viyenny Rodríguez Villanueva resulta imputable jurídica o fácticamente a las entidades demandadas por haber prestado un servicio médico y

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J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) hospitalario negligente, deficiente o tardío y en consecuencia se presentan los elementos necesarios para atribuirles responsabilidad administrativa y patrimonial, o si le asiste razón al a quo en el sentido de afirmar que no existió ninguna falla o conducta censurable atribuible a las demandadas. 2.2. Las pruebas obrantes  Copia de la historia clínica de la atención prestada a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva en la Clínica MEDILASER Sucursal Florencia Caquetá (Fols. 17 a 79 c. ppal).  Fotocopia simple de la historia clínica número 2197 correspondiente a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva expedida por la Empresa Social del Estado "Sor Teresa Adele" sede El Paujil, antiguo Hospital Local EL PAUJIL. (Artículo 11 de la Ley 1395 de 2010. Artículo 34 de la Ley 23 de 1981. Art. 1 de la Resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud).  Fotocopia simple de la remisión de la señora Viyenny Rodríguez Villanueva desde la Empresa Social del Estado "Sor Teresa Adele" sede El Paujil, antiguo Hospital

Local EL PAUJIL, a la Clínica Medilaser S. A. Sucursal Florencia. (Artículo 11 de la Ley 1395 de 2010. Artículo 34 de la Ley 23 de 1981. Art. 1 de la Resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud).  Fotocopia simple de la historia clínica número 55145029 correspondiente a la señora Viyenny Rodríguez Villanueva expedida por la Clínica Medilaser S. A. Sucursal Florencia. (Artículo 11 de la Ley 1395 de 2010. Artículo 34 de la Ley 23 de

1981. Art. 1 de la Resolución 1995 de 1999 Ministerio de Salud).

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J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03)  Obran en CD los testimonios de los médicos especialistas: Angélica María Luna Flores internista de la Clínica Medilaser Neiva – Dr. Jonny Cárdenas especialista en medicina interna y hematología.  Informe pericial rendido por el Coordinador Grupo Nacional de Patología Forense 2.3.Caso concreto Evaluado el material probatorio aportado al proceso, y analizadas las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se desarrollaron los hechos en el caso que nos ocupa, esta

Delegada del Ministerio Público considera desde ya solicitarle a la Honorable Sala de la Sección Tercera del Consejo de Estado, que se confirme el fallo proferido por el Tribunal Administrativo del Caquetá de fecha catorce (14) de marzo de 2019, de acuerdo a las siguientes consideraciones: 2.3.1. En principio, conviene recordar que lo que se cuestiona, es la responsabilidad de las entidades demandas por los daños padecidos por la señora Erika Leana Monroy Rodríguez y otros familiares de la señora Viyenny Rodríguez Villanueva, como consecuencia del fallecimiento de esta última, después de haber acudido el día 12 de junio de 2008 a la E.S.E Sor Teresa Adele y posteriormente haber sido remitida a la Clínica Medilaser a las sedes de Florencia y Neiva (Huila) en donde, luego de practicársele los exámenes de rigor, se le diagnosticó y se le dio tratamiento por un “SHOCK SÉPTICO” Al respecto, es pertinente señalar que sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio público de salud, el Consejo de Estado en lo que tiene que ver con la carga probatoria y la relación de causalidad para determinar la responsabilidad en 10 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03)

materia de servicios médicos, en sentencia del 31 de agosto de 20062, finalmente la Alta Corporación fijó su posición en cuanto al tema se refiere, en conclusión, retomó el sistema de falla probada. En la referida providencia el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo señaló que: "Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa. La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el

servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa. En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio. (...) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con 2 Consejera Ponente Dra. RUTH STELLA CORREA PALACIO, Número Radicación 15772, Actor MARIA aLGA SEPUL VEDA

RAMIREZ.

11 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

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PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO

Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes3. Así las cosas, como lo recordó la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado, en sentencia del 29 de julio del 20134, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios. En palabras de la Sala5: “La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo (subrayado no original). La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a

los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio6. Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia del 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 4 Consejo de Estado, sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, citada por la sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 6 “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. 12 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co

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J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística7, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima. Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado,

conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata8. La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad. En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”9, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el 7 “[4] Sobre el tema: ANDRÉS DOMÍNGUEZ LUELMO. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007”. 8 “[5] Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112”. 9 “[6] Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42”.

13 Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado. consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera. 5 No. 15-80 Piso 19 PBX. 5878750 Ext. 12761 www.procuraduria.gov.co

J. Cruz R. (rev.1) PROCURADURIA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Expediente No. 63914- (180012331000201000377-03) expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”10, que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de