PGN - Documento 201607091831101

FALLA DEL SERVICIO PROBADA-Es el régimen aplicable en la prestación del servicio médico asistencial FALLA DEL SERVICIO PRESUNTA-Era el anterior régimen aplicable en la prestación del servicio médico asistencial CARGA DE LA PRUEBA-En los regimenes de responsabilidad por falla del servicio médico asistencial PERJUICIOS MORALES-Se presumen sufridos por los parientes cercanos a la víctima INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS-Concurrencia de culpas/INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS-Perjuicio a la vida en relación

CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Ext: 12056

consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 2 Expediente 39439

PROCURADURÍA PRIMERA DELEGADA

ANTE EL CONSEJO DE ESTADO CONCEPTO 030 / 2011

Bogotá, D. C., 28 de julio de 2011 Señores

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA SUBSECCION C

Consejera Ponente Doctor OLGA MELIDA VALLE DE DE LA HOZ

E. S. D.

Ref.: Proceso 39439 (47001233100020050009501) Acción de reparación directa

Actor: Eder Antonio Díaz Julio y otros

Demandado: La Nación – Ministerio de Protección Social –

Departamento del Magdalena – Distrito de Santa Marta - E.S.E. Hospital Central Julio Méndez Barreneche – Dirección de Salud

Distrital El Ministerio Publico presenta a consideracifón de la Sala su concepto en el proceso de la referencia.

1. ANTECEDENTES 1.1. PRETENSIONES Eder Antonio Díaz Julio, actuando en nombre propio y en representación de sus menores hijos Luís Antonio Díaz Cardenas y Eder Antonio Díaz Coronado, Diana Luz Cardenas Guerra actuando en nombre propio y en representación de su menor hijo Luís Antonio Díaz Cardenas, Marelis de Jesús, Arides Manuel, Macledis Esther Díaz Julio, Ever Alberto, Luís Rafael y Ernedis del Socorro Díaz Santos, Viviana Marcela Cardenas Díaz, Luís Miguel Díaz Castillo, Luís Alberto Cardenas Olivera actuando en nombre propio y en representación de sus menores hijos Luís Alberto, Carlos Mario y Juan Carlos Cardenas Díaz, en ejercicio de la acción de reparación directa, demandaron a La Nación – Ministerio de Protección Social – Departamento del Magdalena – Distrito de Santa Marta - E.S.E. Hospital Central Julio Méndez Barreneche – Dirección de Salud Distrital, para que se le declare responsables del daño ocasionado al señor menor Luís Antonio Díaz Cardenas, consistente en la amputación de su brazo derecho en hechos ocurridos entre el 15 y el 21 de agosto de

2003.

1.2. LA CONTESTACIÓN

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 3 Expediente 39439 - El Distrito Turístico de Santa Marta (fls. 98 a 100 C. 1). Sostuvo que el día 15 de agosto de 2003 el menor Luís Antonio Díaz Cárdenas fue picado por una serpiente

mapaná, el 16 del mismo mes y año fue operado para liberar la presión en el antebrazo y estando en delicado estado de salud el padre del menor decide retirarlo del Hospital Central habiendo sido informado sobre los riesgos y complicaciones que esto implicaba, no obstante lo anterior el señor Eder Antonio Díaz Julio firma una declaración de retiro voluntario y declara que ni la institución ni su personal serán responsables en caso de complicaciones. - La Secretaría de Salud Distrital (fls. 119 a 121 C. 1). Indicó que la entidad no está demandada en el proceso y propuso como excepción la falta de legitimación por pasiva de la Secretaría de Salud. - El Departamento del Magdalena (fls. 122 a 127 C. 1). Contestó la demanda pero no obra constancia de recibido, por tanto se tiene por no contestada. - El Hospital Central Julio Méndez Barreneche en liquidación (fls. 130 y 131 C. 1). Argumentó que el Centro Hospitalario brindó la atención necesaria al menor, le practicó los procedimientos quirúrgicos y estando el niño en delicado estado de salud el padre del menor decide retirarlo del Hospital Central habiendo sido informado sobre los riesgos y complicaciones que esto implicaba. Advertido el señor Eder Antonio Díaz Julio firma una declaración de retiro voluntario y declara que ni la institución ni su personal serán responsables en caso de complicaciones. - El Ministerio de Protección Social (fls. 136 a 155 C. 1). Advirtió que las personas o entidades que prestan servicios de salud (EPS, ARS, ESS) no dependen administrativamente del Ministerio, razón por la cual sus actuaciones no son

responsabilidad del mismo. - El Departamento Administrativo de Salud Distrital, no contestó la demanda. 1.3. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Tribunal Administrativo de Cundinamarca (fls. 159 a 165 C. Consejo de Estado) declaró la falta de legitimación en la causa por pasiva a favor del Ministerio de Protección Social. Declaró al Departamento del Magdalena, al Distrito de Santa Marta,– al Departamento Administrativo de Salud Distrital y a la E.S.E. Hospital Central Julio Méndez Barreneche administrativa y patrimonialmente responsables de los perjuicios causados al menor Luís Antonio Díaz Cárdenas. En consecuencia, condenó a pagar por concepto de perjuicios morales, a Luís Antonio Díaz Cárdenas 28 SMLMV, a Eder Antonio Díaz Coronado, Diana Luz Cardenas Guerra y Eder Antonio Díaz Julio 16 SMLMV para cada uno. Condenó en abstracto a las entidades precitadas a pagar al menor Luís Antonio Díaz Cárdenas los perjuicios materiales por concepto de lucro cesante ocasionados por la pérdida de capacidad laboral por no contar con la productividad de su brazo derecho, suma que se determinará previo concepto de la Junta Regional de Calificación de Invalidez sobre el puntaje de dicha pérdida y desde que el menor cumpla la mayoría de edad hacia el futuro. El valor que resulte de la condena se disminuirá en un 60% de lo que hubiere correspondido por efecto de la concurrencia de culpas declarada por el

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REOG 4 Expediente 39439 Tribunal de instancia. Y por perjuicios a la vida de relación para Luís Antonio Díaz Cárdenas 40 SMLMV. 1.4. LA IMPUGNACIÓN - El Distrito Turístico de Santa Marta interpuso recurso de apelación contra la sentencia (fls. 428 y 429 C. del Consejo de Estado). Sostuvo que el menor llegó al puesto de salud de Guachaca a eso de las 8 de la noche y a las 8:15 fue remitido en ambulancia al Hospital Central Julio Méndez Barreneche, remisión que encuentra respaldo probatorio a folio 341. Si el menor hubiese sido conducido inmediatamente después de la mordedura ocurrida a las 4:00 de la tarde al puesto de salud de Guachaca a más tardar a las 4:30 y/o 4:45 de la tarde antes de que transcurrieran las tres horas de la mordedura habría recibido atención oportuna en el Centro Hospitalario y se habrían hechos las gestiones para conseguir el suero antiofídico. Argumentó que si bien es cierto el Tribunal disminuyó la condena en un 60% por la responsabilidad que le compete a los padres del menor con su actuar -haber conducido al niño al centro de salud 4 o 5 horas después de la mordedura y haberlo sacado del centro hospitalario bajo su responsabilidadsi bien existía un alto riesgo de perder la mano, también existía la posibilidad de habérsela podido salvar de haber continuado bajo la asistencia de los médicos del centro hospitalario. Destaca que el Centro de salud distrital actuó con la debida diligencia y por tal razón al momento de efectuar la liquidación de perjuicios se tenga en cuenta solamente la

pérdida de la mano del menor. - La parte actora interpuso recurso de apelación contra la sentencia (fls. 449 a 459 C. Consejo de Estado). Argumentó que hay una notoria equivocación al afirmar desacertadamente la existencia de una concurrencia de culpas entre la conducta gravemente omisiva respecto de las condenadas en cuanto a la falta del suero antiofídico y la intervención quirúrgica practicada en la mano y el brazo derecho del menor por parte del Hospital Central Julio Méndez Barreneche y el obrar del padre del menor Luís Antonio Díaz Cárdenas e invocar dicha concurrencia para disminuir en un porcentaje exagerado el valor de la indemnización de perjuicios. Señaló que el sitio donde ocurrieron los hechos se encuentra como a dos horas y media de Guachaca a lomo de mula, de modo que ese fue el tiempo que el padre tardó en llevarlo a dicho centro asistencial. Destaca que en dicho centro no había suero antiofídico y por esta razón fue remitido al Hospital Central donde tampoco había el suero y que sólo al día siguiente en horas de la mañana se recibieron dos dosis suministradas por el Batallón Córdova del Ejercito Nacional. Indica que se esperó mucho tiempo para recibir el antídoto y esto fue lo que en verdad causó la ineficacia del tratamiento y la necrosis de los tejidos de la mano y brazo del menor. Sostiene que a la víctima se le practicó un procedimiento quirúrgico el 16 de agosto de 2003 conocido como fasciotomía que constituyo una mala praxis médica y destaca que contrario a lo afirmado por el Tribunal que atribuye la amputación del brazo del menor

al retiro del centro hospitalario, desde el 16 de agosto por la noche el brazo derecho del

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 5 Expediente 39439 niño Díaz Cárdenas se encontraba seriamente comprometido. Resaltó que la conducta del padre del menor no fue culposa o imprudente y en todo caso carece de la relevancia y gravedad que si tuvo la omisión del sistema hospitalario de Santa Marta y la defectuosa atención médico-quirúrgica que le fue prestada, para con base en ella proceder a reducir en más de la mitad de las condenas por supuesta concurrencia de culpas.

2. CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO Analizado el acervo probatorio y de conformidad con las normas aplicables en concepto del Ministerio Público la sentencia de primera instancia debería ser confirmada. 2.1. PROBLEMA JURIDICO El problema jurídico consiste en determinar si, bajo el régimen de falla del servicio, las entidades demandadas son responsables de los hechos dañosos que refiere el demandante y si se encuentran obligadas a pagar la correspondiente indemnización. 2.2. RESPONSABILIDAD MÉDICA – PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL Sobre el régimen de responsabilidad aplicable en casos como el que se estudia, en sentencia de 28 de enero de 2009, la Sección Tercera del Consejo de Estado.

Radicación No.: 500012331000199203589-01, Expediente No. 16.700, señaló: “2.2. Régimen jurídico aplicable a los supuestos en los cuales se reclama el

reconocimiento de responsabilidad extracontractual del Estado, ocasionada por los daños causados por razón de las actividades médico-asistenciales. La determinación del régimen jurídico aplicable en eventos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médico-asistenciales no ha sido pacífica en la jurisprudencia, como quiera que paralelamente a la postura que ha propendido por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. Así pues, de la aceptación —durante un significativo período de tiempo— de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos —por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido — la carga de atender a los cuestionamientos que contra sus procedimientos se

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 6 Expediente 39439 formulan por los accionantes1, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los

litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”2. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante3, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado4, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos

elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala de la siguiente manera: “En cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el expediente para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en el título jurídico subjetivo de imputación consistente en la falla en el servicio, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterada y uniforme en el sentido de señalar que se precisa de la concurrencia de (i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extrapatrimonial, cierto y determinado o determinable, que se inflige a uno o varios individuos; (ii) una conducta activa 1 (pie de página de la cita) Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. 2 (pie de página de la cita) Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 3 (pie de página de la cita) Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y

dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”. Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 4 (pie de página de la cita) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2007, expediente No.16.402.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 7 Expediente 39439 u omisiva, jurídicamente imputable a una autoridad pública, con la cual se incumplen o desconocen las obligaciones a cargo de la autoridad respectiva, por haberle sido atribuidas las correspondientes funciones en las normas constitucionales, legales y/o reglamentarias en las cuales se especifique el contenido obligacional que a la mencionada autoridad se le encomienda y (iii) una relación o nexo de causalidad entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la circunstancia consistente en que el

servicio o la función pública de la cual se trate, no funcionó o lo hizo de manera irregular, ineficiente o tardía.” (resalto y subrayo) 2. 3. DEL CASO CONCRETO 2.3.1. Dentro de la respectiva etapa procesal y con el lleno de los requisitos legales se recaudaron en el proceso los siguientes elementos probatorios: - Copia de la historia clínica del menor Luís Antonio Díaz Cárdenas, elaborada por el Hospital Central Julio Méndez Barreneche y remitida por la Fiscalía General de la Nación, de la cual resultan pertinentes los siguientes apartes (folios 321 a 346 C. 1): a) Día 15 de agosto de 2003 (fls. 330 y 330 vto C. 1) en la hoja de evolución del paciente consta que llegó a las 9:40 de la noche, que fue atendido en urgencias con remisión del Hospital de Ciénaga por mordedura de culebra en mano derecha. A folio 334 vto del cuaderno 1, se lee “No hay suero antiofídico disponible. Se insiste en la necesidad de practicar fasciotomía de antebrazo, mano y dedos…” b) Día 16 de agosto de 2003 (fls. 329 vto C. 1) En la hoja de enfermería consta que a las 7:45 A. M se le practicó lavado quirúrgico con anestesia general, el suero antiofídico es aplicado. En la hoja de informe quirúrgico (fl. 332 y 333 vto C. 1) se consigna “Pésimo Pronostico” alto riesgo de perder la mano”, tumefacción y se ordenó traslado a

cuidados intensivos. c) Día 17 de 2003 (fl. 342 C. 1) en la hoja Epicrisis se consignó evolución desfavorable y la familia solicita salida voluntaria. - Oficio suscrito por el Coordinador del Ministerio de Protección Social y dirigido al Tribunal Administrativo del Magdalena (fls. 271 y 272 C. 1), informando lo siguiente: “- En primer término, las directrices generales están comprendidas en la regulación existente en materia de salud, particularmente en la definición del Plan de Beneficios, puesto que se trata de una de las coberturas del Plan Obligatorio de salud, POS, bajo Código J06A S017701 – Suero antiofídico polivalente inyectable, en sus modalidades: a) Antivipérico (para mordeduras de los géneros bothrops, crotalus y lachelis) y b) Antielapídico (para mordeduras de varios de los géneros, entre ellos micrurus-corales)”.” (…) me permito informarle que durante el año 2003, este Ministerio no recibió por parte de las entidades referidas, ninguna solicitud de apoyo con suero antiofídico para la atención de emergencias.“

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 8 Expediente 39439 - De la ampliación de la denuncia que rindió el señor Eder Antonio Díaz Julio (padre del menor) (fls. 351 Y 352 C. 1) ante la Fiscalía Primera Local de Santa Marta, se destaca: “…la culebra que lo picó en la mano era una mapaná y eso fue como a las cuatro de la

tarde. El niño lo llevamos al Hospital, como a eso de las 10 de la noche. (…) Nosotros lo llevamos inicialmente al puesto de salud de Guachaca a eso de las 8:00 P M., allí le pusieron suero y ordenaron remitirlo al Hospital Central (…) ante eso decidí sacarlo del hospital, lo hice el domingo 17 de agosto, a las doce meridiano, el médico me dijo que lo sacaba bajo mi responsabilidad, pues el niño estaba en cuidados intensivos, yo sin embargo lo saqué del Hospital y lo llevé a Riohacha donde un curioso, de esos que cuidan con plantas medicinales, no se si tiene estudios médicos, pero me lo recomendaron, el le dio una toma de plantas y con eso mi hijo se alivió bastante, (…) Al niño lo siguió curando una enfermera en su brazo, todos los días, ahora no recuerdo su nombre, pero nos dijo el jueves 21 de agosto que había que llevarlo para que le amputaran el brazo, que ya lo tenía muy perdido que estaba muy infectado.(…)” - Dictamen médico legal de lesiones realizado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del departamento del Magdalena (fls. 354 a 358 C. 19, donde se consignó: “HISTORIA DE INGRESO A URGENCIAS MOTIVO DE LA CONSULTA: “Lo mordió una culebra” ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 4 ½ hrs de evolución consistente en mordedura de serpiente Mapaná en mano derecha. Refiere laceración 2° dedo, mano izquierda en la mañana.

ANTECEDENTES PERSONALES: Sin datos de importancia.

EXAMEN FISICO: Consciente, orientado. Cardiopulmonar normal, abdomen normal, genitourinario normal. Extremidades: Flictenas, edema, signos de inflamación en mano derecha +edema extenso del antebrazo y brazo derecho.

Laceración en dedo índice izquierdo.

Impresión diagnostica: 1. Accidente ofídico Grado III.

CONDUCTA

1. Solución salina para mantener vena

2. Tetanol amp 0.5 ml i.m

3. Penicilina Cristalina 1000000 UI i.v c/6 horas

4. Tramal 50 mg diluido en 10 cc SS

5. Suero antiofídico 3 amp en 300 cc SS pasar i.v en 1 hr (no se aplica por falta de él en el lugar).

6. Valoración por pediatría y cirugía plástica

7. TP, TPT VALORACIÓN POR CIRUGÍA PLÁSTICA (15 - 08 / 2003) Solicita valoración por cirugía general para realizar fasciotomía.

VALORACIÓN POR CIRUGÍA VASCULAR (15 - 08 / 2003) Presenta hematoma, vesículas, equimosis, disminución de la perfusión y sensibilidad a nivel de los dedos.

PLAN: tetanol, globulina antitetánica, antibióticos, suero antiofídico, Cirugía.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 9 Expediente 39439 (15 - 08 / 2003): " No hay suero antiofídico disponible. Se insiste en la necesidad

de colocarlo. Se practicará fasciotomía de antebrazo, mano y dedos, a pesar de que la presión medida en los compartimientos es de 20 mmHg". (16 — 08 / 2003): 01:40 «m Hospitalizar en pediatría, penicilina, tramal, suero antiofídico. Hartmann 08:30 a.m. iguales órdenes + TP, TPT, Plaquetas, Tiempo de coagulación INFORME QUIRÚRGICO 15-08/2003; sin hora.

Dx Pre operatorio: Accidente ofídico + Síndrome compartimental mano y antebrazo derecho

Procedimieto: Fasciotomía EVOLUCIÓN X CIRUGÍA VASCULAR 16 - 08/2003

POP fasciotomía de miembro superior derecho. Presenta olor fétido. Severa hipoperfusión en los dedos de la mano. Se coloca transductor del pulsoximetro no se detecta señal. Mal pronóstico de la extremidad. Muy alto riesgo de perder la mano.

PLAN: Desbrirdamiento quirúrgico - cambio de compresas.

INGRESO A PEDIATRíA (16 - 08 / 2003) Proveniente de Cirugía. Malas condiciones generales. Extremidad derecha dolorosa, fría. ÓRDENES: Suero antiofídico 3 amp + resto órdenes iguales.

NUEVA VALORACIÓN: Malas condiciones generales. Miembro superior con necrosis de dedos. Edema en hombro, y hemiórax superior. Se solicita paso a

UCI.

INFORME QUIRÚRGICO 16 - 03 / 2003; sin hora.

Dx Preoperatoria: Accidente ofídico. Síndrome compartimental en mano y antebrazo derecho Dx Postoperatorio: Isquemia severa de mano y dedos de miembro superior derecho. Trombosis microvascular en mano y dedos derechos Intervención practicada: Desbridnmiento, lavado. Hallazgos: Lesión isquémica irreversible.

Pésimo pronóstico.

NOTAS DE ENFERMERÍA

16-08-03

Administración de medicamento: suero antiofìdico, 3 ampolla diluidas a las 8 AM, 4 FM y 12PM INGRESO A UCI (17-08/2003 : 00:05 hrs) Malas condiciones generales. PA: 137/56 1DX: Accidente ofídico, síndrome compartimental, Sepsis 00:20 hrs: dieta liquida biperprotéica, líquidos 06:00 hrs: Transfusión 500 cc de sangre fresca total ÓRDENES: suero antiofídico 3 ampollas, disolver 300 cc SS, pasar en l hr cada 8 hrs, tramal, ranitidina, Cuadro hemático, penicilina cristalina, control de líquidos

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 10 Expediente 39439 08:00 hrs: S e sol i cita retiro volun t a r i o por p adre (Eder Antonio Díaz Juliao, cc 85.459.415 de Santa Marta). Se da salida a los 12:00 hrs, en malas condiciones generales PA: 145 / 64.

“(…) RESUMEN DE HISTORIA DE REINGRESO: Reingreso el 21 de agosto del 2003 con antecedente accidente ofídico en mano derecha siete días, fasciotomia con antecedente de 6 días, egreso por salida voluntario hace 4 días; acude con necrosis en mano derecha más fascitis necrotizante. Valorado por cirugía plástica quien describe necrosis completa de la mano y necesita amputación. El paciente es llevado a cirugía y le realizaron amputación supracondilea con el diagnostico de gangrena extensa superior derecha. Evolución posterior satisfactoria.

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA: SINTOMATOLOGtA: En el caso de las serpientes del genero Bothrops atrox (mapana, equis, cuatro narices, boquidorada) los efectos del veneno se clasifican en locales y sistémicos; en general efectos locales (edema, hemorragia, necrosis), sistémicos

(hipotensión, trastornos de la hemostasia, sangrado en otros órganos).

EFECTOS LOCALES: Leve; Edema en uno o dos segmentos, o aumento de perímetro menor de 4cm, flictenas no constantes.

Mo d erado : Edema de 2 a 3 segmentos, o aumento de perímetro mayor de 4 cm, flictenas no constantes y no necrosis.

Grave: edema en extremidad entera, se extiende a tronco, flictenas abundantes, necrosis superficial y profunda.

EFECTOS SISTÉMICOS: Leve; Mareos, sudoración, hipotensión leve, tiempo de coagulación prolongada, no sangrado espontáneo.

Mo dera do . Hipotensión moderada, hematuria, gingi vorragia, sangre incoagulable.

Grave. Choque hipovolemico, síndrome bemorrágico múltiples.

TRATAMIENTO: El signo clásico del envenenamiento local es el edema que se evidencia desde los primeros minutos y progresa, sin tratamiento especifico, durante 2 o 3 días. El signo clásico del envenenamiento sistémico es el trastorno de coagulación, puede ser evidente precozmente 30-60 minutos después de la mordedura; sin tratamiento especifico, puede persistir durante 1-2 semanas.

El tratamiento especifico se fundamenta en la administración del antiveneno para neutralizar el veneno circulante y el que se esta liberando en el sitio de la inoculación. El antiveneno no cura las lesiones ya establecida y por lo tanto, debe inyectarse lo mas pronto posible. Los mejores resultados con el tratamiento se obtienen cuando el suero antiofídico es aplicado intravenoso en las primeras 2-3 horas.

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Carrera 5 No. 15-80 Piso 20 PBX: 5878750 FAX: 12094 REOG 11 Expediente 39439 La fasciotomia puede llegar a requerirse cotí tratamiento iniciales inadecuados y retardado, con evidencia sustancial de compromiso vascular y de perfusión distal. Su uso rutinario no se aconseja y la tendencia universal es a reservarla pan» cuando se compruebe una presión intracompartimental mayor de 30 mmHG. Es un procedimiento innecesario “(…) ANÁLISIS DEL CASO Y CONCLUSIÓN: Usuario de 8 años quien ingresa a la institución hospitalaria con accidente ofídico

bothrópico atrox (mapaná) de 4 1/2 horas de evolución; que fue clasificado como accidente ofídico grado III.

Manejo: tratamiento de soporte y medidas especifica que debido a la ausencia del suero antiofidico en la institución, este fue aplicado 18 posterior a la mordedura y 11 horas posterior al ingreso. Además se le realizo fasciotomia con diagnostico de síndrome compartimental hallando una lesión isquémica irreversible de pésimo pronostico.

Revisando la historia y según clasificación expuesta el usuario ingreso al hospital clinicamente: Efectos locales moderados que progresaron a severos Efectos sistémicos leves que progresaron a severos.

EN CONCLUSIÓN: Según lo expuesto anteriormente el antiveneno (suero antiofidico) neutraliza el progreso de los efectos locales y sistèmico. La aplicación tardía del antídoto en el Usuario lo llevó a un efecto severo de los síntomas locales y sistémicos. Los síntomas locales según informe quirúrgico presentan una lesión isquémica irreversible con pésimo pronostico del miembro, como se anotó anteriormente una vez instalados los signologia local el antídoto no revierte el daño sino que evita que siga progresando.

BASADO EN LO ANTERIOR EL USURIO LE QUEDA COMO SECUELA:

DEFORMIDAD FÍSICA QUE AFECTA EL CUERPO.

PERTURBACIÓN FUNCIONAL DEL OROANO Dli LA PRESIÓN.

PERDIDA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. TODAS LAS SECUELAS SON DE CARÁCTER PERMANENTE. - Proveído del 11 de enero de 2005 (fls. 372 a 374 C. 1) mediante el cual la Fiscalía

General de la Nación – Unidad Local de Fiscalías-Fiscalía Segunda Local de Santa Marta, profirió resolución inhibitoria dentro de la investigación previa No. 43.925 por el punible de lesiones personales en actividad médica, sostuvo lo siguiente: “Lo expuesto por el medico legista, doctor ARGEMIRO CANTILLO, quien actúa como perito del Instituto de Medicina legal y Ciencias Forenses, nos ponen de presente que el menor entro clínicamente al hospital con efectos locales moderados y sistémicos leves que progresaron a severos, por la aplicación tardía del suero antiofidico, situación esta que no dependió de los galenos del hospital Central de esta ciudad, porque como se consigna en el experticio técnico el suero debe aplicarse lo antes posible ya que los mejores resultados se obtienen cuando se administra en las primeras dos o tres horas y no como el caso que nos ocupa

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