PGN - PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - Cobertura

Dependencia: Procuraduría Primera Delegada Vigilancia Administrativa

Radicación: 093-8339/99

Implicado: Lorenzo Ezequiel Teherán Montt

Entidad: Gerente Hospital Ntra. Sra. de Las Mercedes de Corozal

(Sucre)

Quejoso: Jorge Duque Moreno (Contraloría Dptal.) Fecha hechos: 25-03-1999

Fecha queja: 1999-04-06

Asunto: Ordenar un descuento del 95% en una facturación de hospitalización de la paciente Maria Vergara Tirado

Bogotá DC, 15 de julio de 2003 Procedente de la Procuraduría Regional de Sucre, llegan las presentes diligencias radicadas bajo el No 093-8339/99, a fin de que se decida el Recurso de Apelación contra la Resolución calendada el 27 de noviembre de 2001, por medio de la cual sancionó a LORENZO EZEQUIEL TEHERAN MONTT, en su condición de Gerente de Hospital de II nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre). HECHOS El jefe de investigaciones de la Contraloría Departamental de Sucre, pone en conocimiento de la Procuraduría Departamental hoy Regional de Sucre, las posibles irregularidades por parte del Gerente del Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, consistente en ordenar descuento del 95% en la facturación de hospitalización de la paciente MARÍA VERGARA TIRADO, a quien se le realizó una Mamoplastia. La Procuraduría Regional mediante auto de mayo (21) de 2001, corrió cargos en contra del Doctor LORENZO EZEQUIEL TEHERAN MONTT, en su calidad de

Gerente del Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre), por ordenar descuento del 95% en la facturación por la intervención quirúrgica consistente MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓN a la Señorita MARÍA VERGARA TIRADO, traduciéndose este hecho en un presunto interés personal que generó detrimento del patrimonio público. El señor Gerente del Hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, desconoció el artículo 157 y 211 de la ley 100 de 1993, dándose a la paciente tratamiento como vinculada cuando en realidad era paciente beneficiaria del régimen contributivo a la cual pertenece la usuaria, como se certifica SALUDCOOP (fl.49); esta clase de cirugía estética se encuentra fuera del plan obligatorio de salud establecidos en el Decreto 806 de 1998 artículo 10, Resolución 5261 artículo 18, acuerdo 08 de 1994 del CNSSSS, artículo 7, por lo que debió ser financiado directamente por ella como lo señala el artículo 27 numeral C parágrafo primero y en caso de no tener capacidad de pago se cobrara una cuota de recuperación de acuerdo a las normas vigentes, razón por la cual debió someterse al reglamento del hospital realizando previamente el estudio socioeconómico por parte de la Trabajadora Social para determinar su atención como vinculante o no al sistema y su capacidad de pago. Señala, que pese a que la jefe de facturación le hizo saber al encartado que la paciente no se le podía dar tratamiento como perteneciente al régimen vinculado al pertenecer al contributivo, se autorizó el cobro del 5% de valor de la factura

desconociendo el reglamento del hospital para estos casos. La falta se calificó como grave conforme a los numerales 3,6 y 7 del artículo 27 de la ley 200 a titulo de Dolo, al considerar que se actúo con conciencia y voluntad, para beneficiar a la paciente dejando de cobrar lo legalmente debido en perjuicio del patrimonio del hospital.

DESCARGOS (fl 164)

El encartado contesto descargos así:

1. Que el testimonio de la Señora LUCY VERBEL HERAZO, quien desempeñaba el cargo de jefe de facturación, riñe con la verdad, toda vez que con la certificación de los médicos tratantes JOSÉ ERNESTO ROJAS ACEVEDO y ARMANDO ARDILA la paciente MARÍA HELENA VERGARA no fue hospitalizada como paciente particular y tampoco estaba trabajando; según copia fotostática de su carné de afiliada a Saludcoop figura como beneficiaria, su padre era quien laboraba.

2. La Contraloría del Departamento, Sección finanzas, Juicios fiscales y jurisdicción coactiva, mediante fallo de junio 2 de 2000 dictó fallo sin responsabilidad Fiscal, con lo cual se demuestra que no hubo detrimento patrimonial.

3. Da como ciertos los siguientes hechos: Que la paciente MARÍA HELENA VERGARA, acudió a Consulta Externa del Hospital Regional II nivel de Corozal el día 9 de marzo de 1999, siendo atendida por medicina General, donde se realiza Impresión Clínica de Hipertrofia Mamaria bilateral, remitiéndose a cirugía plástica.

La paciente MARÍA HELENA VERGARA fue sometida a procedimiento quirúrgico de

MAMOPLASTIA el día 25 de marzo de 1999 por parte de los doctores JOSÉ ERNESTO ROJAS ACEVEDO especialista en cirugía plástica y el doctor ARMANDO ARDILA quien actúo como anestesiólogo, con diagnóstico pre-operatorio y post-operatorio de Lipodistrofia Mamaria. La cirugía fue de carácter estético, como se demuestra en la historia clínica realizada por los médicos del Hospital de Corozal donde no se realizó ningún diagnostico que fuera secundario o como consecuencia de su Hipertrofia mamaria. MARÍA HELENA VERGARA, era beneficiaria del Régimen contributivo, afiliada a SALUDCOOP, carné No 732961. Beneficiaria porque el padre era el cotizante directo. Que la paciente como beneficiaria del Régimen Contributivo tenía derecho al plan obligatorio de Salud (POS) de conformidad con el artículo 7 del Decreto 806 de 1998, reglamentario de la ley 100 de 1993. Sin embargo, la cirugía de MAMOPLASTIA practicada a MARÍA HELENA VERGARA por tratarse de una cirugía de carácter estético no está dentro de los beneficios del POS y por lo tanto no es cubierta por SALUDCOOP, de conformidad con el artículo 10 del Decreto 806 de 1998 el cual establece las exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud. Así lo certifica el médico de la Coordinación de Vigilancia y Control de DASSALUD el día 21 de octubre de 199; como también el Auditor Médico de SALUDCOOP según certificación de 25 de octubre de 1999. Que el parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, señala: “Cuando el afiliado

al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el estado, las cuales estarán en la 2 obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes” lo anterior significa que en estos casos los pacientes que no tienen capacidad de pago, cancelan una cuota de recuperación como si fueran pacientes vinculados. Los procedimientos de carácter estético no se excluyen, en razón de que no existe ninguna normatividad que así lo estipule. La paciente solicitó los servicios al hospital donde fue atendida como cualquier paciente vinculada, porque a pesar que tenía un carné del Régimen contributivo el servicio solicitado no era cubierto por la EPS a la cual estaba afiliada (SALUDCOOP). Según certificación expedida por los doctores JOSÉ ERNESTO ROJAS ACEVEDO y ARMANDO ARDILA la paciente MARÍA HELENA VERGARA no fue atendida como paciente particular (los pacientes particulares les cancelan directamente sus honorarios a los médicos tratantes). “El artículo 18 del decreto 2357 de 1995 reglamentario de la ley 100 de 1993, define “CUOTAS DE RECUPERACION”, son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de Salud en los siguientes casos: 1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación 2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del

SISBEN o incluidas en los listados censales pagará un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales vigentes (...)”. “En los hospitales no todos los pacientes son valorados previamente por Trabajo Social, solamente los que no están en el SISBEN, ameritan clasificación socioeconómica. La paciente no fue evaluada por trabajo social porque ya estaba SISBENIZADA. Según certificación expedida por el Jefe de Planeación del municipio de Sincé de fecha 20 de marzo de 1999, la paciente MARÍA HELENA VERGARA estaba clasificada en el estrato (1) del SISBEN. Por lo que podemos afirmar con certeza que la mencionada paciente no tenía capacidad de pago. “...Concluye”.

1. No se le podía obligar a cancelar el 100% de su factura porque no tenía capacidad de pago.

2. No se le podía obligar a cancelar como si fuera paciente particular porque la paciente no fue hospitalizada como tal.

3. La paciente canceló el 5% de lo facturado, como CUOTA DE RECUPERACIÓN porque así esta legalmente establecido. Se hubiera cometido un delito si la paciente se le obliga a cancelar el 100% del total de la factura como si tuviera capacidad de pago (clasificada en estrato 4 o 5 del SISBEN).

LA DECISIÓN DE INSTANCIA (fl.241-252) El aquo inicia su decisión precisando los artículos 48 y 49 de la ley 100 de 1993; luego recoge algunos argumentos de los descargos: por considerar varios aspectos

como importantes, se transcribe: “Como bien lo afirma el encartado, los tratamientos cosméticos o estéticos se encuentran excluido legalmente del Plan Obligatorio de Salud, lo que es lógico en 3 atención a la misma naturaleza del plan, que en ningún momento puede patrocinar aspectos considerados suntuosos que hacen parte de la vanidad del ser humano”. “Existe plena claridad a la luz de la normatividad jurídica vigente y que regula el Sistema de Seguridad Social en Salud, que se encuentra completamente excluida del POS una intervención quirúrgica que tenga un carácter netamente estético, la exclusión significa que por ningún mecanismo o modalidad se puede realizar este procedimiento, por lo que no aceptamos los descargos que hace el señor Gerente del Hospital Regional de II Nivel Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal, quien pretende a toda costa encaminar su desleal proceder por los senderos de la legalidad, no siendo ello así, edificando una coartada como la plantea en sus descargos”. “No le asiste razón al disciplinado cuando afirma que el procedimiento que se debía adelantar para efectos de cubrir los gastos que generó la cirugía plástica de carácter estético de la Señora VERGARA, era el contemplado en el parágrafo del artículo 28 del decreto 806 de 1998 y al encontrarse clasificada en estrato socioeconómica Uno (1), bajo, bajo, únicamente tenía que cancelar la suma de $33.000 ya que ella se encontraba vinculada a SALUDCOOP como beneficiaria y éste procedimiento se encontraba excluido del POS. “La interpretación realizada por el implicado se encuentra dirigida a satisfacer

intereses netamente particulares, y en desmedro de la buena marcha de la administración pública, el parágrafo del artículo 28 del decreto 806 de 1998, se refiere es a la financiación por parte de afiliado al Régimen Contributivo de los servicios adicionales nunca se refiere a financiar servicios excluidos del POS, lo que es un concepto completamente distinto, los servicios excluidos escapan de la órbita del Sistema de Seguridad Social en Salud, que en términos generales son aquellos que no tienen por objeto contribuir al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad en sí, como lo es una mamoplastia de reducción, practicada a la paciente MARÍA VERGARA” . “Los procedimientos excluidos, y en particular el tratamiento cosmético, estético o suntuario serán realizados por personas con suficiente capacidad de pago para ser objeto de una intervención estética, la cual sólo tiene por fin el embellecimiento corporal y nunca mantener o recuperar la salud de un individuo o enfrentar las contingencias que lleguen a afectarla de tal manera que se vea disminuida la capacidad de la persona, pilares fundamentales de la seguridad social (...)” EL RECURSO Y SUS FUNDAMENTOS (fl.259-261) El encartado impugna la decisión de sanción a través de su apoderado, con los siguientes argumentos:

1. Que el procedimiento de mamoplastia de reducción está catalogado como un procedimiento de Cirugía Estética y por lo tanto está excluido del Plan de beneficios del POS; revisando los antecedentes personales de la paciente MARÍA HELENA VERGARA, ésta posee la orden de interconsulta al servicio de Ginecología No 954516 de SALUDCOOP, cuya copia autenticada se anexa, realizada por el médico

general JAIME ALFONSO MEZA GONZÁLEZ de Sincé, Sucre el día 23 de septiembre de 1998, donde está consignado lo siguiente: “Paciente de 18 años de edad quien presenta dolores musculares en espalda desde hace uno dos meses por hipertrofia mamaria. Se envía a revisión y el tratamiento que usted considere conveniente” 4 Esta paciente fue valorada el día 7 de octubre de 1998, por el Doctor EDGARDO GONZÁLEZ A., especialista en Ginecología al servicio de SALUDCOOP, quien hace ID de Hipertrofia mamaria bilateral recomendando Mamoplastia y la remite a Cirugía Plástica. Lamentablemente el servicio de cirugía plástica le fue negado a la paciente en la EPS en forma verbal por tratarse de un procedimiento de cirugía estética. En el testimonio rendido por el Dr. ERNESTO ROJAS ACEVEDO especialista en Cirugía plástica quien realizó el procedimiento quirúrgico, afirma que la paciente ya venía presentando dolores musculares en la espalda por problemas de columna vertebral Sostiene que no se puede afirmar con absoluta certeza que la cirugía practicada a la paciente en mención fue de carácter suntuoso o por vanidad como se afirma en el fallo, sino que la paciente ya venia presentando dolores musculares de espalda que los médicos consideraron que tenían relación con su problema mamario y además, para el presente caso no puede considerarse la solución de un problema mayor como es el de la columna vertebral relacionada con los dolores de espalda, el aumento exagerado de su peso y el crecimiento de sus senos simplemente con uno

de orden estético o como lo da entender la procuradora general en su fallo, quienes pueden realizarse o practicarse estas cirugías, son las personas con suficientes recursos económicos, pues no, la paciente quiso solucionar su problema mayor antes que pensar en su aspecto estético y así lo explica el Dr. JOSÉ ERNESTO ROJAS ACEVEDO cuando dice “Se tiene la idea en nuestro medio de que la Cirugía Plástica Reconstructiva es aparte de la Cirugía Estética, en la actualidad eso no es así, porque las dos condiciones están íntimamente relacionadas, es decir, si yo tuviera un paciente quemado le practico Cirugía Plástica, el objetivo final es pretender que este paciente quede lo mejor posible estéticamente” O como pudiera pensarse lo estético no solo beneficia a la persona que lo recibe, sino a quien la practica. En segundo lugar, es errónea la interpretación que se hace del artículo 28 del decreto 806 de 1998, porque la norma al referirse al servicios adicionales lo que quiere decir son todas las actividades y procedimientos médicos y paramédicos que no son cubiertos por el POS, incluyendo los excluidos en forma expresa. Si bien es cierto, que en el artículo 10 del decreto 806 de 1998, se establecen unas limitaciones y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, lo anterior no es óbice para que aquellos procedimientos y actividades que no son cubiertos por la EPS el afiliado y/o beneficiario del Régimen Contributivo pueda acudir a una institución prestadora de servicios (IPS) pública, para que ésta le preste el servicio solicitado, caso en la cual la IPS aporta todos los recursos disponibles; el mismo decreto 806

de 1998 artículo 28 establece que los afiliados al Régimen contributivo al requerir servicios adicionales a los incluidos en el POS pueden acudir a una IPS pública donde debe pagar una cuota de recuperación de acuerdo al nivel de clasificación del

SISBEN.

En tercer lugar, en el fallo se confunde el concepto del Plan de beneficios del POS con el de portafolio de servicios de la IPS. El hecho que una actividad no esté incluida en el POS no quiere decir que la IPS dentro de su portafolio de servicios no la pueda ofrecer; no existe ninguna norma que establezca que las IPS públicas no puedan tener dentro de su portafolio de servicios actividades excluidas del POS como la de Cirugía Estética. Como tampoco existe ninguna normatividad donde se establezca que los pacientes usuarios de actividades o procedimientos de cirugía estética excluidos del POS, tengan que pagar el 100% de la factura. 5 Entonces ¿por qué se infiere que la paciente tenía que pagar el 100% de su factura? Si la paciente hubiera sido particular, tendría que pagar los honorarios médicos por aparte, y el resto al hospital, lo cual no sucedió así como lo han certificado los facultativos que la intervinieron, además el cirujano plástico estaba pagando su servicio social obligatorio y no podía atender pacientes particulares. La paciente en ningún momento solicitó el servicio de Cirugía Plástica al hospital a través de SALUDCOOP, como tampoco la EPS solicitó el servicio al Hospital; a pesar que era beneficiaria del régimen contributivo el procedimiento practicado no se lo cubría la EPS a la cual estaba afiliada, por lo tanto el hospital no podía facturárselo a SALUDCOOP. Conforme lo establece el artículo 18 del decreto 2357 de 1995, si la paciente hubiera

estado ubicada en el estrato 4-5 del SISBEN tendría que cancelar el 100% de lo facturado (Tarifa plena); a la paciente se le facturó el 100% del procedimiento de acuerdo al manual SOAT, pagando el 5% de la factura como cuota de recuperación por estar ubicada en el estrato 1 de la clasificación SISBEN. Si no atenemos al texto del fallo estaríamos atentando contra el principio de la igualdad y al trato diferencial positivo, pues estos, se aplican en la Filosofía esencial del estado social de derecho, que se traduce en el deber de proteger a las personas que por su condición económica, física o mental se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, para hacer que la igualdad sea real y efectiva. En consideración de lo anterior, solicito de usted revocar el fallo contenido en la Resolución 52 de fecha 27 de noviembre de 2001, pues el mismo no se encuentra basado en las disposiciones que para el efecto, debieron tenerse en cuenta y el proceder de mi PODERDANTE con relación en autorizar el 5% como pago de la cuota de recuperación por los servicios prestados, estuvieron acorde con las disposiciones legales”. El apoderado anexa copia de la orden de interconsulta 954516 de SALUDCOOP de 23 de septiembre de 1998. CONSIDERACIONES DE LA DELEGADA Sea lo primero señalar, que el numeral 6 del artículo 77 de la Ley 200 de 1995, dentro del principio de imparcialidad establecía: “El funcionario debe investigar tanto los hechos y circunstancias favorables como los desfavorables a los intereses del

disciplinado”; principio que recoge la Constitución Política de Colombia e integrados al nuevo ordenamiento disciplinario (Ley 734 de 2002); de la misma forma la ley disciplinaria establece que deberá apreciarse de manera integral las pruebas conjuntamente de acuerdo a la sana critica. Ahora bien, el supuesto fáctico se soporta en la cirugía de MAMOPLASTIA REDUCCIÓN, realizada a la paciente MARÍA HELENA VERGARA TIRADO, en el hospital de Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre); el costo de la cirugía ascendió a $660.545, pagando tan solo la paciente el 5% de la misma equivalente a $33.000 (tarifa SOAT). El saldo debió asumirlo el Estado, toda vez que el encartado ordenó facturar el servicio como si se tratase de persona vinculada, no obstante de ser beneficiaria por parte de su padre quien desempeña el cargo de celador en la alcaldía del municipio.

Veamos: 6

Resulta indiscutible que la Señora MARÍA HELENA VERGARA TIRADO, fue intervenida quirúrgicamente en el hospital Nuestra Señora de las Mercedes de Corozal (Sucre), con ocasión del aumento exagerado de las glándulas mamarias, con problemas de columna vertebral (Dolores de espalda), aunado a esto la paciente presentaba un aumento de peso y esta situación afectaba su estética mamaria. (Declaración del doctor JOSÉ ERNESTO ROJAS ACEVEDO, médico que practicó la cirugía -fl s 237-239). MARÍA HELENA VERGARA TIRADO, se encuentra a filiada a SALUDCOOP, como

beneficiaria en el régimen contributivo, por intermedio de la razón social del Municipio de Sincé; el municipio se encuentra en Mora en el pago de los aportes, por esta circunstancia no se otorgan servicios a sus empleados (extractos de la certificación de SALUDCOOP de fecha julio 22/99. fl.49) El Secretario de Planeación Municipal de Sincé-Sucre, certifica que MARÍA HELENA VERGARA TIRADO, se encuentra clasificada en el estrato socioeconómico 1 (BajoBajo), según los parámetros de Planeación Nacional (fl.36) El Departamento Administrativo de Seguridad Social en Salud de Sucre, certificó que la cirugía de MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓN, como procedimiento quirúrgico con fines estéticos se encuentra dentro de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud (Acuerdo 08 de 1994 del CNSSS, art. 7; Resolución 5261 de 1994, art. 18; Decreto 806 de 1998, art.10) a la cual tienen derecho los afiliados al Régimen Contributivo en Salud (fl. 104) Con fundamento en el concepto médico, se tiene que la paciente tenía complicaciones de espalda por el aumento exagerado de las mamas en el último año y medio (fl.103), ocasionándole dolores de espalda con afectación estético mamaria, de igual forma queda plenamente demostrado el estrato socioeconómico 1 (bajo-bajo). Por consiguiente la paciente al tener problemas con su mamas por crecimiento progresivo y deterioro permanente sobre su salud, requería de intervención preventiva que corrigiera el trauma estético-somático evitando

posteriores efectos colaterales; una intervención correctiva y/o curativa sería de mayor costo e incidencia en la salud de la paciente; así mismo hay que resaltar su posición económica baja que le impedía a la paciente acudir a un servicio de manera particular. Ahora bien, resulta importante señalar que la paciente era afiliada a SALUDCOOP, beneficiaria del sistema por parte de su padre quien laboraba en la Alcaldía Municipal de Sincé, pero inexplicablemente dicho ente territorial se encontraba en mora en el pago de los aportes correspondientes, sustento de la EPS para no prestar el servicio; aspectos totalmente reprochables tanto para aquel como para esta, toda vez que es inaudito que el municipio incumpla con sus obligaciones y la EPS en desconocimiento de los postulados Constitucionales y la jurisprudencia de la Corte Constitucional asuma que por el retardo de los aportes no se otorgan servicios a los empleados (art.48, 49; SU 480/97) Sentencia de la Corte Constitucional SU 480/97: “Las EPS prestan el servicio de salud a sus afiliados y beneficiarios que coticen, respetándose las reglas de períodos mínimos de cotización. Como se trata de un servicio público, adquiere particular relevancia el principio de la continuidad. Pueden surgir problemas cuando, generalmente por culpa patronal, hay retardo en las cotizaciones por un tiempo que no sobrepasa los seis meses (evento en el cual se pierde la antigüedad), en tal situación no se puede decir que el usuario queda retirado del servicio. En la C179/97 se dijo: 7 “En armonía con los postulados expuestos, la jurisprudencia de la Corte Constitucional relativa a la acción de tutela de los derechos fundamentales, ha

sido enfática en sostener que los conflictos suscitados entre las empresas que no realizan los aportes de ley al sistema de seguridad social y las entidades encargadas de prestar ese servicio no tienen por qué afectar al trabajador que requiera la prestación de los mismos o que aspire al reconocimiento y pago de pensiones, toda vez que para lograr la cancelación de los aportes se cuenta con las acciones de ley. Esos criterios jurisprudenciales son aplicables al examen de constitucionalidad que ahora realiza la Corporación. No sería justo ni jurídico hacer recaer sobre el trabajador de una empresa de aviación civil que se abstuvo de efectuar los pertinentes aportes las consecuencias de ese incumplimiento, más aún cuando los trabajadores, con apoyo en su buena fe, confiaron en que una vez reunidos los requisitos de ley accederían a la pensión a cargo de Caxdac. ” 1 Esa prevalencia de la buena fe, está también reseñada en la T-059/97: “Si además, el beneficiario no es el encargado de hacer los descuentos para pagar a la entidad prestataria de salud, queda cobijado por la teoría de la apariencia o creencia de estar obrando conforme a derecho: ‘error communis facir ius’”. 2 En caso de necesidad, también hay flexibilidad respecto a la demora en el pago de los aportes: “Si, además, se tiene en cuenta, de un lado, la urgencia del tratamiento médico y, de otro, el hecho de que la demandante carece de los recursos económicos para asumir el costo de lo que le pueda corresponder para el tratamiento y los medicamentos que exige su caso, es claro que debe exonerársele del pago señalado en los reglamentos, por sus condiciones de pobreza si se tienen en

cuenta los exiguos ingresos que recibe. En sus condiciones de enfermedad y dentro de las limitaciones propias de esta circunstancia, el salario de la demandante resulta insuficiente para subvenir cualquier gasto adicional y más aún, el que demanda el pago adicional para acceder a los referidos servicios de seguridad social en salud. 3“ Por supuesto que la EPS no queda desprotegida si el comportamiento omisivo es patronal. La Corte, en sentencia con autoridad de cosa juzgada, C-179/97, dijo que la entidad patronal “en su carácter de retenedora y administradora de unos recursos públicos” tiene las acciones legales ejecutivas pertinentes. Es decir, la EPS puede reclamar al patrono incumplido no sólo las cuotas debidas sino la inversión hecha cuando estaba en mora. Se aclara que cuando la mora es culpa de un trabajador independiente que directamente cotiza, éste pierde derecho a la atención durante la mora, salvo que esté dentro de los parámetros del régimen subsidiado”. Analizado lo anterior, confluyen varios aspectos en el sub-examine, el apelante allega la orden de interconsulta 954516 de SALUDCOOP de fecha septiembre 23 de 1998, es decir antes de ser atendida la paciente MARÍA HELENA VERGARA TIRADO en el hospital Nuestra Señora de las Mercedes (fl.262) donde en el acápite de resumen de datos clínicos se lee: “paciente de 18 años de edad, quien presenta dolores musculares en espalda desde hace unos dos meses por hipertrofia mamaria, se envía a revisión y el tratamiento que UD. considere conveniente”, este soporte da

1

Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz.

2

Sentencia T-059/97, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero.

3

Sentencia T-114/97, Magistrado Ponente: Antonio Barrera Carbonell. 8 pleno convencimiento que la paciente fue atendida por la EPS antes de recurrir al hospital, así mismo desestima el argumento del aquo en el sentido de la intencionalidad del encartado de prestar el servicio (intervención quirúrgica mamaria) desconociendo la afiliación de la misma a SALUDCOOP en claro interés y beneficio de la paciente.

Si se acoge la tesis de la Corte, se trataba de una paciente de escasos recursos que el Estado había desamparado por incumplimiento de sus obligaciones y no requerimiento a la EPS de dicha atención ex-pos; el Estado no puede sancionar a sus agentes por una falla en el servicio sin que haya requerido a los particulares que prestan el servicio, máxime en tratándose de una persona de escasos recursos sin otras posibilidades. En cuanto a que dicha cirugía estética no está contemplada en el POS, hay que señalar que la EPS a la cual se encontraba afiliada la paciente debió realizar una valoración médica advirtiendo las condiciones especiales de la paciente, para luego llevarla al comité técnico científico para adoptar la decisión que corresponda (CNSSSS); el no estar contemplado en el POS este tipo de atención medica, ello no significa que esté excluida expresamente del mismo o del servicio. Está claro que la paciente estaba sisbenizada en el nivel I bajo-bajo, por consiguiente mal podría el encartado imponer a beneficiarios de programas sociales

pagos asimilados a tratamientos o intervenciones a particulares o beneficiarios, máxime que la EPS a la cual se encontraba afiliada no continuo con el procedimiento, entre otros, por la posible mora en los aportes del municipio. No puede interpretarse de manera sesgada el artículo 28 del Decreto 806 de 1998, dado que la disposición cuando refiriere a servicios adicionales, lo que quiere decir son todas las actividades y procedimientos médicos y paramédicos que no son cubiertos por el POS, incluyendo los excluidos en forma expresa; el artículo 10 del Decreto 806 de 1998, establece unas limitaciones y exclusiones del plan obligatorio de salud, pero ello no significa que aquellos procedimientos y actividades que no sean cubiertas por la EPS, el afiliado y/o beneficiario del Régimen Contributivo pueda acudir a una (IPS) para que le preste el servicio solicitado, igualmente el artículo 28 ibídem establece que los afiliados al Régimen contributivo al requerir servicios adicionales a los incluidos en el POS pueden acudir a una IPS pública donde debe pagar una cuota de recuperación de acuerdo al nivel de clasificación del

SISBEN.

Finalmente es preciso señalar que el encartado, ordenó facturar y cobrar a la paciente de acuerdo con los parámetros SOAT, es decir el 5% como pago de la cuota de recuperación por los servicios prestados, como efecto aconteció. La atención y prestación del servicio de manera preventiva no desconoce la razón de ser del Estado Social de Derecho, se atendió de manera oportuna una paciente de escasos recursos incluida en el sistema pero desamparada por el mismo, por lo

que no puede conllevar a responsabilidad disciplinaria del encartado, máxime que se descarta la intencionalidad de favorec