PGN - POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD - En el proyecto no existen disposicion

POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-Lineamientos generales para su desarrollo y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva PRINCIPIO DE DEMOCRACIA PARTICIPATIVA-Reglas de competencia del ministerio de la protección social y seguridad social/ PRINCIPIO DE DEMOCRACIA PARTICIPATIVA-En materia de exclusiones y ampliación de servicios y tecnologías en salud POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-Para garantizar el pleno ejercicio de las garantías sexuales y reproductivas/POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDADSu protección a través del sistema de seguridad social en salud POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-A través del ministerio de salud y de protección social debe desarrollar el componente diagnóstico y tratamiento oportuno/POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-Estableciendo esquemas de atención oportuna frente a la patología infertilidad POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD -En el proyecto no existen disposiciones específicas sino lineamientos generales para acogerla El Ministerio Público considera que no le asiste razón al Ejecutivo al indicar que la iniciativa objetada tiene como efecto la inclusión directa de una prestación de salud asociada al acceso a tratamientos de infertilidad (mediante técnicas o terapias de reproducción humana asistida), pues como resulta de su título y contenido el proyecto se dirige a señalar los lineamientos que tendrán que ser observados por el Gobierno nacional para adelantarla. En el análisis del articulado, no se encuentran disposiciones específicas que definan a priori la autorización de prestaciones ni la destinación de recursos para ello, sino que se

incluyen definiciones, criterios, componentes y acciones generales que permitan la adopción de la referida política pública. Efectivamente se incluye de manera expresa la competencia del MSPS para reglamentar su acceso. En tal sentido, es posible concluir que esta disposición no afecta de manera directa el plan de beneficios de salud, pues parte de la acción gubernamental será determinar los requisitos, mecanismos y otros aspectos que sean necesarios o relevantes. De otro lado, la descripción de los tratamientos es amplia y genérica (técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción Asistida), sin señalar alguna en concreto Concepto 6393 POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDADNo se evidencia trasgresión alguna, sino que se debe armonizar el ordenamiento jurídico Es necesario anotar que al confrontar el texto de la iniciativa, con las disposiciones que se mencionan como vulneradas, no se evidencia trasgresión alguna sino que precisamente es necesario armonizar el ordenamiento jurídico, de modo que una vez sancionada la ley, los actos que adopte el Ejecutivo tendrán que atender los parámetros constitucionales y legales vigentes, que incluyen las competencias y mecanismos dispuestos en el artículo 15 de la LES, a los que se ha hecho referencia. Se entiende, por tanto, que será indispensable considerar los lineamientos constitucionales, legales y técnicos en la materia, sin trasgredir los procesos y procedimientos que se establezcan para la definición de los casos. TRATAMIENTOS PARA LA INFERTILIDADPrecedente constitucional

POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-No contraviene la

ley estatutaria de salud El Proyecto de Ley 082 de 2015 Cámara - 123 de 2016 Senado, no contraviene la Ley Estatutaria de Salud (artículo 15 de la Ley 1751 de 2015) ni el principio de democracia participativa (artículos 1 y 2 Constitucionales), y por ende, esta objeción resulta infundada. POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-El proyecto de ley no genera carga presupuestal por lo que no vulnera la estabilidad financiera En efecto, más allá del alcance de la sostenibilidad fiscal, y en particular de su articulación con la defensa y protección de derechos que involucran contenidos fundamentales, es preciso señalar que en la medida en que el objeto del proyecto de ley es limitado (dirigido a establecer lineamientos para la adopción de una política pública), y no incorpora de manera directa prestaciones que generen una carga presupuestal específica, ni aumenta los costos con nuevos beneficios (tratamientos de infertilidad), no se vulnera la estabilidad financiera ni se incumple el requisito de contar con el concepto de impacto fiscal. POLITICA PUBLICA DE PREVENCION DE LA INFERTILIDAD-El proyecto de ley no viola los principios de eficiencia y equidad 2 Concepto 6393 Los argumentos invocados para sustentar que no prosperan las objeciones inicialmente estudiadas, son pertinentes para resolver la tercera objeción planteada, encontrando que el Proyecto de Ley 082 de 2015 Cámara - 123 de 2016 Senado, no viola los principios de eficiencia ni equidad en la medida en que no modifica ni limita de manera directa la forma en la que actualmente se garantiza el derecho fundamental a la salud de la

población. Bogotá, D.C., 12 JUN 2018 3 Concepto 6393 Señores

MAGISTRADOS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

E. S. D.

Ref.: Revisión de las Objeciones Gubernamentales por inconstitucionalidad, al Proyecto de Ley 082 de 2015 Cámara123 de 2016 Senado, “[p]or medio de la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva”.

Expediente OG-159 Concepto No. 6393 En mi calidad de Viceprocurador General de la Nación, con funciones de Procurador General de la Nación, y de conformidad con lo dispuesto en los artículos 242, numeral 2, y 278, numeral 5, de la Constitución Política, y de acuerdo al material probatorio conocido hasta el momento, se procede a rendir concepto en el asunto de la referencia. A continuación se transcribe el texto objetado1: Proyecto de Ley número 082 de 2015 Cámara - 123 de 2016 Senado “POR MEDIO DE LA CUAL SE ESTABLECEN LOS LINEAMIENTOS PARA EL

DESARROLLO DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE PREVENCIÓN DE LA

INFERTILIDAD Y SU TRATAMIENTO DENTRO DE LOS PARÁMETROS DE

SALUD REPRODUCTIVA

EL CONGRESO DE COLOMBIA DECRETA: ARTÍCULO 1°. Objeto. La presente ley tiene como objeto establecer los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva.

ARTÍCULO 2°. Definiciones.

Infertilidad: La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo que impide lograr un embarazo clínico después de doce (12) meses o más de relaciones sexuales no protegidas.

Técnicas de reproducción humana asistidas: se entiende por técnicas de reproducción humana asistidas todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación tanto de ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo. 1 Folios 462 a 463. 4 Concepto 6393 ARTÍCULO 3°. Política pública de infertilidad. El Gobierno nacional a través del Ministerio de Salud y Protección Social adelantará la política pública de infertilidad con miras a garantizar el pleno ejercicio de las garantías sexuales y reproductivas y su protección a través del sistema de seguridad social en salud, en el término de 6 meses. La política pública de infertilidad desarrollará los siguientes componentes: - Investigativo: Fomento de la investigación científica, en los sectores público y privado, sobre las diversas causas de la infertilidad y los tratamientos que podrían coadyuvar a prevenirla, tratarla y curarla. - Preventivo: Desarrollo integral e interdisciplinar de estrategias de promoción y prevención de la infertilidad y las enfermedades asociadas a la misma. - Educativo: La educación sexual y reproductiva incluirá la información sobre infertilidad y su abordaje terapéutico, en temas como: hábitos de vida saludables que actúan como factores protectores de la infertilidad sobreviniente; la relación entre las causas de la infertilidad y otras patologías asociadas; los programas y tratamientos de infertilidad; y otros

temas relevantes para la atención integral de esta enfermedad. - Diagnóstico y tratamiento oportuno: Establecimiento de esquemas de atención, diagnóstico y tratamiento oportuno frente a la patología infertilidad; así como fomento de la formación de profesionales de la salud en el área de la infertilidad, desde una perspectiva integral. - Adopción. Establecimiento de lineamientos sociales y legales de priorización que permitan garantizar el derecho a formar una familia a partir de la institución de la adopción a las personas diagnosticadas como infértiles. ARTÍCULO 4°. Tratamiento de Fertilidad. Establecida la política pública de infertilidad en un término no superior a un año, el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el acceso a los tratamientos de infertilidad mediante técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción Asistida (TRA) conforme a los lineamientos técnicos para garantizar el derecho con recursos públicos, bajo el enfoque de derechos sexuales y derechos reproductivos contenidos en el modelo del Plan Decenal de Salud Pública, cumpliendo con los siguientes criterios:

1. Determinación de Requisitos. Requisitos como edad, condición de salud de la pareja infértil, números de ciclos de baja o alta complejidad que deban realizarse conforme a la pertinencia médica y condición de salud, capacidad económica de la pareja o nivel de Sisbén, frecuencia, tipo de infertilidad.

2. Definición de mecanismos de protección individual para garantizar las necesidades en salud y la finalidad del servicio, y definición de la infraestructura técnica requerida para la prestación del servicio.

3. Los demás que se consideren necesarios para la aplicación de la ley, en

el marco del interés general y la política pública. 5 Concepto 6393 ARTÍCULO 5°. Investigación y prevención. El Ministerio de Salud y Protección Social a través del Instituto Nacional de Salud promoverá proyectos de investigación que tengan como objetivo establecer la caracterización de la infertilidad y los índices de morbilidad en el territorio nacional. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, adoptarán las medidas necesarias para regular la inspección, vigilancia y control de los centros médicos que realicen los diagnósticos y tratamientos de reproducción humana asistida. ARTÍCULO 6°. Registro Único. El Ministerio de Salud y Protección Social creará un registro único en el que estarán los centros de atención especializada autorizados para realizar procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida, así como de los pacientes tratados. Quedan incluidos los bancos receptores de gametos y/o embriones. Los procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida solo podrán realizarse en los centros de atención especializada que estén en el Registro y que, por lo tanto, cumplen con los requisitos que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. ARTÍCULO 7°. Asociaciones Público-Privadas. Para los propósitos de la presente ley, y con el fin de garantizar la cobertura de los tratamientos de reproducción humana asistida, el uso de tecnología de punta, el equipo técnico y humano idóneo en procedimientos de alta y baja complejidad, se podrán establecer Asociaciones Público-Privadas. ARTÍCULO 8°. Vigencia. La presente ley rige a partir de su sanción y

promulgación, derogando todas las normas que le sean contrarias.”.

1. Antecedentes procedimentales Mediante oficio radicado el 31 de mayo de 2018, el Secretario General del Senado de la República remitió al Procurador General de la Nación el expediente del proyecto de ley de la referencia, una vez surtido el trámite de insistencia de aprobación en el Congreso de la República a las objeciones de inconstitucionalidad formuladas por el Gobierno Nacional.

2. Objeciones por inconstitucionalidad del Gobierno Nacional Mediante oficio OFI17-00088479/JMSC1102002, dirigido al Presidente de la Cámara de Representantes y con nota manuscrita de recibido del 19 de julio de 2017, el Gobierno Nacional - conformado por el Presidente de la 2 Folios 468 a 484.

6 Concepto 6393 República, el Ministro de Hacienda y Crédito Público (Mauricio Cárdenas Santamaría), y el Ministro de Salud y Protección Social (Alejandro Gaviria Uribe)-, objetó por razones de inconstitucionalidad el Proyecto de Ley 082 de 2015 Cámara - 123 de 2016 Senado, “[p]or medio de la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva”. Los argumentos de inconstitucionalidad presentados por el Gobierno Nacional en contra del referido proyecto de ley, son los siguientes: (i) violación de la Ley Estatutaria de Salud (artículo 15 de la ley 1751 de 2015), y del principio de democracia participativa (artículos 1 y 2

constitucionales); (ii) vulneración del principio de la sostenibilidad fiscal (artículos 334 C.P., 5 y 6 de la Ley Estatutaria de Salud, 7 de la Ley orgánica 819 de 2003); (iii) violación de los principios de eficiencia y equidad (artículos 48 C.P. y 6 de la Ley Estatutaria de Salud). A continuación se expone la síntesis de los mismos. 2.1 . Violación de la Ley Estatutaria de Salud, como parte del bloque de constitucionalidad, y del principio de democracia participativa, pilar fundamental del Estado Social y Democrático de Derecho (artículos 1 y 2 constitucionales, 15 de la Ley 1751 de 2015); El Ejecutivo indica que la iniciativa legislativa “tiene por objeto establecer lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento, bajo parámetros de salud reproductiva”, ordenando “el establecimiento de esquemas de atención, diagnóstico y tratamiento frente a la infertilidad”. Sin embargo, sostiene que “[e]n materia de prestaciones de salud, la amplia labor de configuración del legislador para el establecimiento de beneficios o exclusiones se encuentra restringida, en este caso, para la ampliación del beneficio derivado de tratamientos de infertilidad mediante técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción Asistida (TRA).”. En primer lugar, puesto que la Ley Estatutaria de Salud (ley 1751 de 2015, en adelante LES) al desarrollar la Constitución Política, “asignó la competencia para la determinación de las exclusiones en cabeza de un órgano distinto del Congreso de la República, esto es, el Ministerio de Salud

y Protección Social”, por lo que el legislador ordinario no puede establecer la inclusión de las prestaciones de salud asociadas en la iniciativa. Señala que, de acuerdo con el artículo 152 de la Carta Política y con la jurisprudencia constitucional, la LES hace parte del bloque de 7 Concepto 6393 constitucionalidad al regular asuntos relativos a los “derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección”, y que el proyecto de ley –en particular su artículo 4implica un desconocimiento a las reglas fijadas en la norma estatutaria al establecer beneficios de salud que se deben garantizar con recursos públicos, pues en este caso el legislador carece de competencia para ampliar de forma aislada y particular dichos beneficios. En segundo lugar, sostiene que la iniciativa objetada fija un procedimiento que “no cumple con el carácter de mecanismo técnico-científico para establecer los beneficios que provee el sistema de salud, según lo determinado por la mencionada LES y lo analizado y avalado por la Corte Constitucional en la sentencia C-313 de 2014”. El proyecto desconoce la democracia participativa pues, conforme a la LES, el establecimiento de exclusiones y la ampliación progresiva de beneficios requieren de la aplicación previa de un mecanismo técnico-científico “público, colectivo, participativo y transparente que debía definirse a través de una ley”. Al incluir la financiación con recursos públicos de la salud de tratamientos de infertilidad dirigidos “a un pequeño grupo de la población con un altísimo costo para el Sistema”, se omiten los derechos concedidos por la LES a los ciudadanos, pacientes, expertos y organizaciones, para participar en la

toma de decisiones que los afectan, lo que impacta además la disponibilidad de recursos que son limitados y que la población podría considerar destinar a otras cuestiones de mayor prioridad. En conclusión, el Gobierno plantea que no es viable constitucionalmente incluir prestaciones de salud por la vía legislativa ordinaria, ya que esto “derivaría en (i) un desajuste del esquema para el establecimiento de los beneficios del Sistema de Salud adoptado por una ley estatutaria, (ii) una limitación para la labor conferida en el marco institucional colombiano al Ministerio de Salud y Protección Social y (iii) una violación del derecho de los ciudadanos a participar de forma directa y efectiva en la toma de decisiones sobre los servicios de salud que se deben financiar con los recursos públicos y que delimitan el contenido del derecho fundamental a la salud”. Desarrolla su argumentación, (1) refiriendo las transformaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud; resalta la consagración del derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo, los avances en materia de cobertura y desarrollo del principio de universalidad, y la ampliación “sustancial y continua” en el acceso y tecnologías en salud que ha implicado la mayor destinación de recursos para lograr la progresividad 8 Concepto 6393 en la garantía de ese mismo derecho. En particular, afirma que “se ha ampliado de manera considerable y progresiva el contenido del plan de beneficios, al punto que, actualmente, se está en el tránsito hacia un plan integral que será implícito y que se definirá a partir de las tecnologías en salud que se excluyan de forma explícita”, según lo prevé el artículo 15 de

la LES. En este contexto, considera importante la expedición de la LES, pues ésta “estableció el alcance y límite del derecho fundamental a la salud y definió cuál es su naturaleza y contenido”, incluyendo en su artículo 15 algunas reglas que limitan el contenido del derecho a la salud. De este modo, garantiza la prestación de servicios y tecnologías estructurados sobre una concepción integral de la salud, señalando los criterios, la competencia del Ministerio de Salud y Protección Social y el procedimiento para definir la exclusión de aquellos que no se podrán financiar con recursos públicos, así como lo relativo a la ampliación progresiva de los beneficios. Al respecto, aclara que el Ministerio de Salud y Protección Social adoptó el procedimiento para la aplicación de los criterios de exclusión -mediante la Resolución 330 de 2017-, cuyas fases se encuentran en ejecución, y que el legislador ordinario aún no ha determinado el mecanismo técnico-científico requerido para ampliar los beneficios en salud. Bajo estos presupuestos, plantea que “el Sistema de Salud se encuentra actualmente en una etapa de transición hacia el nuevo plan de beneficios”, el cual pretende garantizar la participación amplia, transparente y pública de los diferentes interesados “en la toma de decisiones que inciden en el contenido y alcance del derecho a la salud”. En tal sentido, “la adopción de medidas aisladas en materia de inclusiones o exclusiones implica un claro desconocimiento de la Ley Estatutaria en Salud”, y por ende la expedición de una ley ordinaria que ordene la financiación de tratamientos a la infertilidad con recursos públicos resultaría inconstitucional. El Gobierno continúa su exposición, (2) resaltando que el artículo 15 de la

LES es de contenido estatutario (pues además de hacer parte de una ley que regula asuntos del núcleo esencial del derecho fundamental a la salud, restringe el acceso al mismo en los términos señalados en la Sentencia C-313 de 2014), y que dicha norma hace parte del bloque de constitucionalidad aplicable al caso (ya que para efectos del control de constitucionalidad, las leyes estatutarias sirven como parámetro necesario al tener un rango normativo superior a las de carácter ordinario, 9 Concepto 6393 correspondiendo verificar no solo el texto formal de la Constitución sino también estas disposiciones “supralegales” relevantes3). Plantea que el mismo artículo (15 de la LES) contiene dos elementos de rango estatutario: la forma de establecer el listado de exclusiones y el procedimiento para ampliar de forma progresiva los beneficios en salud, los cuales se deben tratar de manera complementaria puesto que “una tecnología o servicio en salud que sea incorporado en el listado de exclusiones no podrá hacer parte de los beneficios en salud que se amplíen, así como la ampliación de determinado servicio o tecnología en salud por el legislador ordinario impediría su inclusión en el listado de exclusiones”. Lo que explica que la Corte Constitucional considerara ajustado a la Carta Política “que la LES estableciera el mecanismo para realizar estas dos acciones” (exclusiones y ampliación de beneficios). Por lo anterior, sostiene que la iniciativa legislativa objetada es contraria “a los mandatos del legislador estatutario definidos en el artículo 15 de la LES (… pues) al ampliar directamente los beneficios en materia de infertilidad se

desconocen las reglas estatutarias sobre competencia y procedimiento en materia de exclusiones y ampliación de servicios y tecnologías en salud”, y por ende se vulnera la Constitución. Siguiendo en esta línea, (3) para el Ejecutivo el proyecto de ley “desconoce que el nuevo plan de beneficios será implícito y que a través del listado explícito de exclusiones se irá limitando el acceso a las prestaciones de salud que no cumplen con cualquiera de los requisitos establecidos en el artículo 15”, de modo que al establecer la obligación de garantizar y financiar con recursos del Sistema de Salud el acceso a tratamientos para la infertilidad, se omite la competencia asignada al Ministerio de Salud y Protección Social, “como líder de la política pública en salud, para establecer el listado de servicios de salud que no serán garantizados con cargo a (dichos recursos)”, impidiendo que adopte decisiones con fundamento en los criterios fijados. Sostiene que la iniciativa desconoce, así, “la fuerza vinculante y el objetivo que tiene una ley estatutaria como la LES”, cual es el de “otorgar elementos jurídicos estables y claros a los ciudadanos sobre la forma en que se definirá progresivamente el contenido y alcance del derecho fundamental a 3 En cita Sentencias C-582 de 1999 y C-400 de 2013. Resalta lo dicho por esa Corporación en el sentido de indicar que “[d]e presentarse conflicto ‘procede el estudio de constitucionalidad, en tanto la Constitución termina presuntamente vulnerada, a partir de la contradicción que presenta la ley ordinaria respecto de las leyes orgánica y estatutaria’”. 10 Concepto 6393 la salud”, y en concreto vulnera el artículo 15 de esta misma ley, puesto

que: “… la competencia para definir qué se financia con los recursos públicos de la salud constituye un elemento estructural del derecho fundamental a la salud. Esta tarea fue asignada por la LES al Ministerio de Salud y Protección Social en materia de exclusiones (no al legislador ordinario), y solo se activa después de haber adelantado un procedimiento técnico-científico de carácter público, colectivo, participativo y transparente. Dicho procedimiento, como se desprende del texto que se objeta, no fue respetado por el legislador ordinario.”. Aduce el Gobierno, (4) que es necesario surtir un procedimiento técnico científico de carácter público, colectivo, participativo y transparente, tanto para establecer el listado de exclusiones como para ampliar progresivamente los beneficios, lo cual “es un elemento estructural del derecho fundamental, pues la LES estableció que este deberá agotarse para poder delimitar el contenido del plan de beneficios”. Esto es consonante con la especial relevancia que nacional4 e internacionalmente5 se ha reconocido a la participación directa y efectiva de la ciudadanía, como garantía del desarrollo del derecho a la salud y específicamente para definir los servicios que se financian con recursos públicos. Resalta que no obstante lo señalado, y pese a que por su costo representativo la referida destinación de recursos es un asunto que afecta a los usuarios, el legislador ordinario ignoró la participación de los interesados al ordenar directamente “la financiación de los tratamientos de infertilidad con recursos públicos, sin haberse adelantado el proceso de consulta a la población que tiene el derecho de presentar una opinión, no solo sobre la exclusión de un beneficio, sino también sobre su ampliación”;

desconoce, de este modo, “un elemento estructural del derecho fundamental a la salud, cual es el mecanismo que exige el legislador estatutario para ampliar progresivamente los beneficios en salud y para establecer las prestaciones en salud que serán excluidas”. Por lo anterior, se objeta la iniciativa al considerar que vulnera el artículo 15 de la LES y los principios constitucionales sobre participación democrática contenidos en los artículos 1 y 2 de la Carta Política, ya que 4 En Cita: Sentencia hito T-760 de 2008, de la Corte Constitucional. 5 En cita: “Observación General No. 14 de 2000 relativa al ‘derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud’, proferida por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El Comité se estableció en 1985 por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas para supervisar el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales”, y “Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la salud en el mundo 2013Investigaciones para una cobertura universal. Capítulo 3: Participación de la comunidad en la salud pública, p. 47.” 11 Concepto 6393 uno de los fines esenciales del Estado Social y Democrático de Derecho es el de “facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan”. 2.2 . Vulneración del principio de la sostenibilidad fiscal (artículos 334 C.P., 5 y 6 de la Ley Estatutaria de Salud, y 7 de la Ley orgánica 819 de 2003) El Ejecutivo inicia por señalar que, (1) la iniciativa legislativa objetada

vulnera disposiciones que incluyen la sostenibilidad fiscal como parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud (artículos 334 Constitucional y 6 de la LES), y otras orgánicas y estatutarias que la contemplan y que hacen parte del bloque de constitucionalidad aplicable. Al respecto, (1.1) señala que la sostenibilidad fiscal hace parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a lo establecido en el artículo 334 de la Constitución (modificado por el Acto Legislativo 03 de 2011, para elevar este criterio a rango constitucional), y en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 (que incluye la sostenibilidad como un principio del derecho fundamental a la salud). Explica que constitucionalmente “el criterio de sostenibilidad fiscal como instrumento orientador de las actuaciones de las ramas del poder público, impone a todos los funcionarios públicos el deber de tomar conciencia sobre la importancia de que el gasto público sea sostenible en el tiempo, de tal forma que este no supere los ingresos disponibles o la capacidad de pago que tiene el Estado”, lo que compromete al Congreso de la República en el cumplimiento de sus funciones constitucionales. Además, que el legislador estatutario “estableció que para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud debía considerarse el criterio constitucional de sostenibilidad fiscal (…) con el objetivo de que los avances en materia de salud puedan materializarse en una verdadera garantía del derecho y no en conceptos vacíos de imposible cumplimiento.” Afirma que en materia de salud este criterio tiene especial relevancia pues, aunque “es deseable contar con normas con objetivos altruistas que en el texto asignen mayores derechos de carácter prestacional a diferentes grupos

poblacionales”, debido a que el sistema se financia con recursos limitados es posible terminar afectando su sostenibilidad y arriesgando la prestación de los beneficios en salud ya financiados, y por tanto, agrega: “… el Gobierno no encuentra justificación para destinar y priorizar cuantiosos recursos de la salud para financiar tratamientos de infertilidad, 12 Concepto 6393 sin el respaldo de criterios de orden técnico y científico, y en abierta oposición a la sostenibilidad establecida en la Constitución y en la Ley Estatutaria de Salud En el punto No. 2 del capítulo se detallan las cifras sobre el impacto fiscal del proyecto de ley, lo cual permite concluir que financiar tratamientos de infertilidad (inseminación artificial intrauterina y fecundación in vitro) para la población de estrato 1 tendría un costo cercano a los $3 billones. En un escenario más amplio, financiar dichos tratamientos para todas las parejas que se estima cuentan con dificultades en fertilidad tendría un costo que podría superar los $13 billones, lo cual representa cerca del 32,5% del total de los recursos que se destinan al año para financiar el Sistema.” (negrillas en original). Adicionalmente, (1.2) el Ejecutivo menciona que el proyecto de ley desconoce disposiciones sobre sostenibilidad fiscal que hacen parte del bloque de constitucionalidad, por su naturaleza orgánica y estatutaria, “en tanto regulan asuntos de especial relevancia constitucional que tienen un rango superior al de las leyes ordinarias”. De este modo, conforme al artículo 7 de la Ley 819 de 2003 (orgánica), los

proyectos de ley que generen gastos deben incluir un análisis de impacto fiscal y la fuente de ingreso adicional para el financiamiento de dicho costo. No obstante, señala: “En el trámite del Proyecto de ley 082 de 2015 Cámara, 123 de 2016 Senado, no se atendió esta premisa, en tanto el Congreso durante el trámite del proyecto de ley, pese a que se explicitó por parte del Ministe