PGN - SERVICIO MEDICO - El médico podrá excusarse de asistir a un enfermo cuando el pacien

Dependencia: Procuraduría Primera Delegada Vigilancia Administrativa

Radicación No.: 074-05132-05

Disciplinados: Néstor Harry Amorocho Pedraza, Carlos Alirio Camacho Ortiz,

Santiago Domínguez Plaza, Miguel A, Escobar Mosquera, Rodrigo Triana Ricci.

Entidad y cargo: Miembros del Tribunal de Ética Medica del Valle del Cauca Quejoso: Jorge Enrique Tovar Vanegas Fecha hechos: 20 de octubre de 2004

Fecha queja: 20 de noviembre de 2003-control preventivo Asunto: Resuelve apelación de auto de archivo

Bogotá DC, 08 de septiembre de 2006 Procede el Despacho, en ejercicio de la competencia que le otorga el artículo 25 numeral 4 del Decreto 262 de 2000 y, en cumplimiento del artículo 115 de la Ley 734 de 2002, a decidir el recurso de apelación interpuesto por el quejoso el 13 de julio de 2006, contra el auto de fecha 27 de junio de 2006, por medio del cual la Procuraduría Regional del Valle del Cauca, dispuso el archivo de las diligencias adelantadas dentro del expediente radicado bajo el número 074-05132-05. HECHOS Mediante escrito presentado el 18 de noviembre de 2003, ante la Procuraduría Regional del Valle, JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, solicitó la vigilancia de la gestión pública en el proceso adelantado en el Tribunal de Ética Medica del Valle del Cauca, por la denuncia contra el médico coordinador de UNISALUD EPS, JHON JAIRO ROMERO, quien presuntamente por un cambio de medicamento inconsulto

con el médico tratante especialista en infectología, le acarreó el Síndrome de Stevens Jhonson al prescribir una formulación tóxica, hechos ocurridos en septiembre de 2002. SÍNTESIS DE LA INVESTIGACIÓN La Procuraduría Regional del Valle del Cauca, mediante auto de fecha 19 de septiembre de 2005, proferido dentro de la preventiva número 074-513205, dispuso que se compulsarán copias de la actuación para que se iniciara investigación disciplinaria contra los Magistrados del Tribunal de Ética Médica a quienes correspondió el proceso contra el médico JOHN JAIRO ROMERO MORALES, estimando que los funcionarios del Tribunal solo se basaron en los dictámenes médicos como fundamento para exonerar al galeno de responsabilidad, los cuales fueron rendidos por los doctores GERMÁN FONTANILLA DUQUE, profesional especializado forense de la División Clínica y Siquiátrica Forense y ÓSCAR GUTIÉRREZ MONTES, Director de Farmacología de la Facultad de Salud de la Universidad de Valle, los cuales presuntamente eran contradictorios entre sí, toda vez que si bien es cierto ambos peritajes concluyen la existencia probable de ocurrencia del síndrome de Stevens Jhonson, como consecuencia de la utilización de diferentes medicamentos en el señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, especialmente el denominado FALCIDAR sustitutivo de la PRIRIMETANINA asociado con la patología de VIH que el paciente padecía, en razón a que el criterio científico del médico ALFONSO FONTANILLA DUQUE, señala cómo el

medicamento que con mayor probabilidad causó la intoxicación fue el FALCIDAR, mientras que el doctor GUTIÉRREZ MONTES, afirmó que el causante más frecuente de esta patología es la SULFAMETOXAZOL/TMP. De tal manera, que conforme a lo expuesto la Procuraduría Regional de Valle, ordenó la apertura de investigación en contra de NÉSTOR HARRY AMOROCHO PEDRAZA, CARLOS ALIRIO CAMACHO ORTIZ, SANTIAGO DOMÍNGUEZ PLAZA, MIGUEL ESCOBAR MOSQUERA, RODRIGO TRIANA RICCI, en su calidad de Magistrados del Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca, por haber dispuesto la preclusión de la investigación disciplinaria que se adelantaba en contra del médico JOHN JAIRO ROMERO MORALES, teniendo como sustento dos dictámenes presuntamente contradictorios (fl. 157 c 1). Por consiguiente, dentro de las pruebas decretadas y por tratarse de un asunto de naturaleza científica, cabe resaltar que la Procuraduría Regional del Valle de Cauca, mediante auto número 0831 del 19 de septiembre de 2005 solicitó a la Dirección Nacional de Investigaciones Especiales, Unidad de Derechos Humanos, Asesoría Técnica, y para el efecto se comisionó al Médico CARLOS ARTURO BARBOSA CASTILLO (fl. 440 c 2). En cumplimiento de la citada asesoría el profesional CARLOS ARTURO BARBOSA CASTILLO, llegó a las siguientes conclusión y recomendación sobre el caso en estudio relacionado con la queja del señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS:

“Se quiere insistir, en que las conclusiones y recomendaciones a que aquí se puede llegar: se fundamentan en el estudio y análisis de la documentación que fue remitida para esta asesoría y para la fecha en que esta se efectuó. “5.1. No aprecia esta asesoría, de entre la documentación estudiada, elementos de juicio que permitan determinar categóricamente, cuál de los medicamentos administrados para la fecha de los hechos en cuestión, fue el que desencadenó el Síndrome de Stevens Jhonson (SSJ). El paciente se encontraba polimedicado (adecuadamente además) dada su condición de enfermo de SIDA, cursando además con sobre-infecciones y complicaciones sobreágregadas propias de la evolución del SIDA, y de esas medicinas necesarias para su manejo, había varias con probabilidades estadísticas de desencadenar el mencionado síndrome, por lo que al no existir una prueba científica diseñada para establecer tal cosa, no se podía ni se puede señalar de ese listado de medicamentos a ninguno en particular como el causante directo o exclusivo. Es más, la literatura médica señala la posibilidad de potenciación sinérgica (efecto sumatorio) tanto en efectos tóxicos como alergénicos al haberse algunas mezclas de medicamentos, pero que contemplándose lo anterior, debe hacerse claridad expresa en cuanto a que el SSJ corresponde a una reacción de hipersensibilidad de tipo III (ver numerales 21, 2.2 y 3 de este informe de asesoría médica), a lo que debe adicionarse además la susceptibilidad incrementada en los pacientes que sufren SIDA, de presentar el Síndrome de Stevens Jhonson, lo

cual lo convierte en una complicación altamente probable, impredecible y difícil de evitar ante los requerimiento farmacológicos de los pacientes con SIDA, pero se insiste, no puede predecirse en qué paciente se va a presentar, a menos que ya haya tenido antecedentes alérgicos medicamentosos que implicaría la necesidad de intentar modificarse los esquemas terapéuticos, posiblemente a costa de mejores resultados en la lucha del SIDA y enfermedades concomitantes (ver numeral 3. de este informe de asesoría médica).” 2 “Como se explicó, los informes de los médicos peritos consultados por los magistrados del Tribunal de Ética Médica del Valle dentro del proceso, se encuentran complementarios en vez de contradictorios (ver numeral 2.1. de este informe de asesoría médica).” En consecuencia, recaudadas las pruebas respectivas, la Procuraduría Regional del Valle de Cauca, mediante auto de fecha 27 de junio de 2006, ordena el archivo definitivo de las diligencias con las siguientes consideraciones: los hechos materia de investigación versan sobre una situación de carácter científico razón por la cual se solicitó esta ayuda, la que efectivamente fue aportada por el médico ARTURO BARBOSA CASTILLO, de la Dirección Nacional de Investigaciones Especiales de la Procuraduría General de la Nación, concepto científico basado en un estudio juicioso de la situación, el cual concluye que el quejoso fue polimedicado, como consecuencia de las complicaciones propias del SIDA, aspecto que concuerda con los dictámenes médicos dentro del proceso disciplinario que adelantó el Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca, pues encontramos que el médico ÓSCAR

GUTIÉRREZ MONTES, señala que la causa más frecuente de la patología (síndrome de Stevens Jhonson) la produce el medicamento SULFAMETOXAZOL/TMP, mientras que el médico FONTANILLA DUQUE, expresa que el medicamento con mayor probabilidad de causar la intoxicación fue el FALCIDAR, tal situación impide con certeza establecer, cuál de los medicamentos suministrados le produjo el Síndrome de Stevens Jhonson, en consecuencia determinó que no existía merito para continuar con la investigación, de conformidad con el artículo 73 de la Ley 734 de 2002. RECURSO DE APELACIÓN Al recibir la comunicación de archivo, el quejoso JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, manifiesta su inconformidad en escrito de fecha 13 de julio de 2006, en donde considera, que los diferentes entes gubernamentales donde acudió se fundamentan solo en aspectos científicos para emitir sus fallos, solo investigan la causa y no los resultados irreversibles de los hechos. Que la entidad UNISALUD, ha venido pisoteando su derecho a la vida y la salud, no cumple con el fallo de tutela de fecha 21 de septiembre de 2004 del Juez Segundo Penal del Circuito, y en consecuencia infringe la Ley 100 de 1993, Ley 10 de 1990 y el Decreto 1543 de 12 de junio de 1997, este último especial para los pacientes con VIH POSITIVO, por último concluye afirmando que los dictámenes periciales fueron amañados para encubrir una falla médica. De otra parte como petición especial, solicita se revoque el auto de archivo definitivo del expediente 074-5132-05, además que se lean y se pronuncien sobre los 44 folios

entregados a la Fiscalía 76 y anexos al expediente desde mayo 23 de 2006, para que sean aceptados como soporte jurídico para sancionar a los magistrados del Tribunal de Ética Médica, Al escrito anterior anexa un derecho de petición de fecha 23 de mayo de 2006, mediante el cual solicita se tengan en cuenta los siguientes documentos como pruebas, (fl 728 y s.s.): 1.- oficio de fecha 004223 de fecha 16 de junio de 2006 dirigido por MELBA MOGOLLÓN GONZÁLEZ Directora Seccional de Fiscalías de Bogotá, a JUAN CARLOS BERMÚDEZ BERMÚDEZ, Jefe Oficina Asignaciones Seccionales, 2.- Oficio radicación No. 50000-6-3847-34, de fecha 28 de junio de 2006 suscrito por ADRIANA INÉS COLONIA RIVEROS, fiscal 34 Seccional, dirigido 3 a JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS; 3.- Copia de la respuesta al derecho de petición de fecha 21 de junio de 2006, dirigido a JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, suscrito por TULIO ENRIQUE RENGIFO OLAYA, Fiscal 67 Local (e); 4.- Derecho de petición de fecha 20 de junio de 2006, dirigido al Fiscal 67 de Palmira, Valle, por JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS; 5.- Incapacidad del señor JORGE TOVAR, por treinta días por causa de Intoxicación Patológica por drogas; 6.- Incapacidad de JORGE TOVAR, por treinta días por causa de intoxicación

patológica por drogas; 7.- Copia del resumen de la historia clínica para gestión de pensión por invalidez, correspondiente al señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, docente de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Palmira; 8.- Copia de la historia clínica de VANEGAS JORGE ENRIQUE, de la clínica Valle de Lilí 9.- derecho de petición del señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, dirigido al médico JUAN DIEGO VÉLEZ LONDOÑO, infectólogo tratante del fecha 28 de febrero de 2006; 10.- Respuesta del médico JUAN DIEGO VÉLEZ LONDOÑO, al derecho de petición del señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS; 11.- Respuesta del derecho de petición a JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, de ADRIANA PATRICIA LIBREROS, Jefe de Compras Mercadeo Social de COMFENALCO, 12.- Respuesta al derecho de petición de JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, por el representante legal suplente de la Fundación Valle de Lilí; 13.- Copia de la fórmula médica de fecha septiembre 25 de 2002, del médico JUAN

D. VÉLEZ; 14.- Copia fórmula médica de UNISALUD; 15.- Copia fórmula médica de UNISALUD; 16.- Factura de despacho de fórmula medica; 17.- Fotocopias cajas correspondientes a los medicamentos FALCIDAR y TRIMETOPRIM + SULFA, (fl. 728 y 779);

CONSIDERACIONES DE LA DELEGADA

El quejoso enuncia en su recurso de apelación tres aspectos a considerar por parte de esta Delegada, los cuales podemos resumir, así: 1.- La incorporación y valoración probatoria de nuevas pruebas que anexa al oficio de apelación; 2.- Solicita se estudie no sólo el origen de las causas sino los resultados irreversibles de los hechos, 3.- denuncia que UNISALUD, continúa violando sus derechos fundamentales a la salud y la vida. Por este motivo, y con respecto a las nuevas pruebas aportadas en el recurso el despacho, en uso de las facultades estipuladas en el artículo 171 de la Ley 734 de 2002, dentro del término legal, decreta de oficio las pruebas aportadas por el quejoso obrantes de los folios 723 a 779 y ordena allegarlas al proceso. En relación a la presunta violación reiterada, pese al fallo de tutela, de los derechos fundamentales a la salud y vida del señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, por parte de UNISALUD, se compulsarán copias del recurso para la Superintendencia Nacional de Salud. Finalmente, es necesario entrar a analizar el archivo de las presentes diligencias, para establecer si efectivamente la investigación adelantada por el Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca, se encaminó a buscar el esclarecimiento de los hechos denunciados por el quejoso, es decir el cambio de medicamento DARAPRIN por FALSIDAR, en verdad el quejoso no solo solicita investigación de las causas o complicaciones causadas por el nuevo medicamento prescrito, aspecto que desde el punto de vista científico la delegada considera aclarado; otro aspecto diferente es la

condición de especialidad y conocimiento científico del médico, que presuntamente 4 sin ninguna autorización por parte del médico tratante cambió el medicamento, y al respecto tenemos que no se probó dentro del proceso del Tribunal de Ética Médica, lo expresado en versión libre y espontánea por JAIRO ROMERO MORALES, solo se hace referencia a las afirmaciones del profesional de las causas del cambio de medicamento, pero no se prueba si agotó todos los medios a su alcance para entregar al paciente la formula completa, tal y como la prescribió el médico especialista tratante del caso, además cabe la duda de la atribución legal o reglamentaria del profesional para cambiar la formula del especialista tratante de una sintomatología tal delicada como la que presentaba el quejoso, la cual según su historia clínica, y diagnóstico de ingreso a la Clínica, Valle de Lilí, se refería a Sida y Toxoplasmosis cerebral. No podemos pasar por alto la declaración del médico tratante, especialista en la enfermedad que aquejaba al señor TOVAR VANEGAS, cuando ante el Tribunal de Ética Médica, y según el auto interlocutorio No. 072-04 de 20 de octubre de 2004, señala: “El Daraprim contiene solo Pirimetamina y el Falcidar contiene una mezcla de Pirimetamina más sulfadocina.” Además agregó: “Sí, existen varias opciones para tratar a pacientes como este una de ellas es utilizando el Falcidar. Aclaro que el Falcidar puede traer como secuelas Síndrome de Stevens Jhonson.” A otra pregunta acerca de si el medicamento es posible ordenarlo en pacientes a quienes se les prescribe el producto comercial Daraprim, respondió: “raro pero que esta es una reacción cutánea que puede ocurrir por

múltiples medicamentos, sin embargo es mas frecuente con alguno de ellos y los pacientes VIH positivos son más susceptibles que otro grupo de personas.” El médico tratante también afirmó ante el Tribunal de Ética Médica: “Al respecto del medicamento Falcidar dijo: “Yo personalmente no lo uso, pero se que otros médicos que manejan pacientes VIH positivos lo han usado desde hace muchos años” (fls. 103 y ss anexo 1). La anterior afirmación es corroborada por todos los médicos peritos que actuaron dentro de los procesos tanto en el Tribunal de Ética Médica, como el profesional de la Procuraduría General de la Nación, presuntamente se pasa por alto que por la gravedad y riesgo del paciente, por ser portador de VIH, el cambio de medicamento no era tan fácil, y ante todo que la determinación la tomara un médico cuya especialidad ni siguiera se enuncia dentro de los citados procesos, es necesario informar al proceso lo dispuesto en la Ley 23 de 1981, artículo 7 que señala: “Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos: a) Que el caso no corresponda a su especialidad; b) Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya; c) Que el enfermo rehusé cumplir las indicaciones prescritas” De tal manera, que debemos recordar que entre la formulación y el cambio de medicamento transcurrieron varios días, por lo cual existe el tiempo suficiente para consultar con un profesional especialista en el caso, en el cambio de prescripción médica, en consecuencia es necesario probar si estamos ante el incumplimiento

del anterior deber, contemplado en la Ley 23 de 1981 artículo 7. 5 De otra parte, si aceptamos los peritazgos y demás apreciaciones científicas que llevaron al Tribunal de Ética Médica a dictar el auto No. 072 de fecha 20 de octubre de 2004, por considerar que no existía mérito para formular cargo por presunta violación de la Ley 23 de 1981, contra JHON JAIRO ROMERO MORALES, no se demostró dentro del proceso que su hubiese cumplido previamente con el artículo 16 de la Ley 23 de 1981 que dice: “La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados.” Nos preguntamos donde está esta prueba, para que el riesgo al cual fue sometido el paciente con el cambio de medicamento haya sido asumido en forma conciente. Lo anterior en razón a que todos los peritos afirman que en pacientes con VIH positivo es más susceptible a que el medicamento formulado produzca reacción alérgica. En el caso en estudio, para la delegada no está claro, y carece de valor probatorio el archivo, por cuanto no se investigó suficientemente el cambio de medicamento, se limitó el Tribunal de Ética Médica, a investigar la causa de la enfermedad de Stevens Jhonson y el medicamento que posiblemente la causó, pero dónde está la atribución o facultad del médico ROMERO MORALES para cambiar la fórmula de un especialista, médico tratante que conocía las condiciones de la enfermedad que aquejaba a su paciente?, razón suficiente para ordenar continuar con la presente

investigación, para garantizar la función pública que la ley le encomendó al Tribunal de Ética Médica, la cual ha sido definida por la jurisprudencia, según sentencia de la Corte Constitucional, C-948 de 2002, MP ÁLVARO TAFUR GALVIS, como: “…cabe recordar en ese sentido que constituye elemento básico de la organización estatal y de la realización efectiva de los fines esenciales del Estado Social de derecho, la potestad del mismo de desplegar un control disciplinario sobre sus servidores, dada la especial sujeción de éstos al Estado, en razón de la relación jurídica surgida por la atribución de una función pública; de manera que, el cumplimiento de sus deberes y responsabilidad se efectúe dentro de una ética del servicio público y con sujeción a los principios de moralidad, eficacia y eficiencia que caracterizan la actuación administrativa y el cabal desarrollo de la función pública. En el cumplimiento de esos cometidos estatales y durante el ejercicio de las correspondientes funciones o cargos públicos, los servidores públicos no pueden distanciarse del objeto principal para el cual fueron instituidos, como es el de servir al estado y a la comunidad en la forma establecida en la Constitución, la ley y el reglamento; por lo tanto, pueden verse sometidos a una responsabilidad pública de índole disciplinaria, cuando en su desempeño vulneran el ordenamiento superior y legal vigente, así como por la omisión o extralimitación en el ejercicio de sus funciones.” En resumen, en el caso en estudio se debe probar porqué el Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca, no investigó todos los aspectos de la denuncia del señor JORGE ENRIQUE TOVAR VANEGAS, es decir el cambio de medicamento

sin orden y autorización del médico especialista tratante, en un paciente que según obra en el proceso es de alto riesgo, requería especial atención por la enfermedad que padece y es digno de especial protección del Estado, conforme lo señala la Corte Constitucional en Sentencia T-487 de agosto 11 de 1992: “Los recurso, cuidados y tratamientos previstos para la atención en la salud a las personas, deben salvaguardar invariablemente la dignidad personal y los derechos 6 humanos y civiles, basarse en criterios razonables y técnicos que propendan por la rápida recuperación de la salud. La implementación de los derechos de los pacientes exige respecto a la diferencia y una práctica más democrática.” Razones suficientes para proceder a revocar el auto de archivo de 27 de junio de 2006, proferido por la Procuraduría Regional del Valle del Cauca, y en consecuencia remitir el expediente a su lugar de origen, para que se ordene abrir la correspondiente investigación disciplinaria. En mérito de lo expuesto el Procurador Delegado Primero para la Vigilancia Administrativa, en ejercicio de sus atribuciones jurídicas, RESUELVE PRIMERO: Revóquese el auto de archivo de 27 de junio de 2006, proferido por la Procuraduría Regional del Valle del Cauca, dentro del expediente radicado bajo No 074-5132-05.

SEGUNDO: Decretar de oficio las pruebas aportadas por el quejoso obrantes en los folios 723 a 779 y ordenar allegarlas al proceso, conforme a la parte considerativa.

TERCERO. Como consecuencia de lo anterior, ordenase al fallador de primera instancia abrir investigación disciplinaria en contra de NÉSTOR HARRY

AMOROCHO PEDRAZA, CARLOS ALIRIO CAMACHO ORTIZ, SANTIAGO

DOMÍNGUEZ PLAZA, MIGUEL A, ESCOBAR MOSQUERA y RODRIGO TRIANA RICCI, en su calidad de Miembros del Tribunal de Ética Medica del Valle del Cauca. CUARTO. Comunicar al quejoso esta decisión. QUINTO. Por Secretaría de este Despacho, súrtanse los trámites de rigor y remítase el expediente a la oficina de origen.

COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE

CÉSAR AUGUSTO AMAYA MEDINA

Procurador Delegado Primero Vigilancia Administrativa. CAAM P-lsgc R-earch.

Exp: 074-05132-05 mbm

7