PGN - SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL - Integración vertical en salud

Bogotá, D.C. julio 18 de 2007 Señores

MAGISTRADOS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

E. S. D.

REF.: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007

Actor: Eduardo Montealegre Linett

Magistrado Ponente: Dr. Alvaro Tafur Galvis

Expediente No. D-6756 Concepto No.4352 De conformidad con lo dispuesto en los artículos 242, numeral 2o, y 278, numeral 5o, de la Constitución, procedo a rendir concepto en relación con la demanda instaurada ante esa Corporación por el ciudadano Eduardo Montealegre Linett quien en ejercicio de la acción pública consagrada en los artículos 40, numeral 6o, y 242, numeral 1o, de la Constitución Política, ha solicitado a la Corte Constitucional declare la inconstitucionalidad del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 (publicada en el Diario Oficial No.46506 del 9 de enero de 2007) y cuyo texto es el siguiente: “Artículo 15. Regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. El Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de

cualquiera de los actores del sistema de salud. Dese un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje. Procurador General Concepto No. 4352 Parágrafo. Las EPS del Régimen Contributivo garantizarán la inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público.”

1. Planteamientos de la demanda El ciudadano Montealegre Linett manifiesta que la disposición demandada vulnera los artículos 1, 16, 29, 48, 49, 83, 84, 150, 152, 189 numeral 11, 333, 334 y 365 de la Constitución Política, por las siguientes razones: 1.1. El artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, implica una restricción irrazonable y desproporcionada a la libertad de empresa y de competencia, y para desarrollar la argumentación plantea que la lectura de los artículos que conforman la Constitución económica debe ser armónica, en el sentido que la intervención del Estado en la economía no es dirigista sino reguladora, lo cual implica que debe existir un equilibrio entre esa facultad y los derechos que comprende el ejercicio de la libertad económica, cuyos componentes son la libertad de empresa y la libertad de competencia. En esa medida la integración vertical en el campo de la salud es una manifestación de la libertad económica, pues permite que las empresas promotoras de salud –EPS-, aseguran la prestación de los servicios de salud mediante sus propias instituciones prestadoras de salud –IPS-., aspecto que implica que se establezcan las condiciones más idóneas para proporcionar el sistema de salud a los usuarios de manera eficiente.

1.2. Si bien, existe libertad de configuración normativa para regular todo lo relacionado con la seguridad social en salud, también lo es, que dicha libertad tiene unos límites que han sido establecidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional de carácter formal y material, determinados por los valores, principios y derechos constitucionales, y es por ello, que el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, superó dichos límites, por cuanto es irrazonable y desproporcionado, en relación con la libertad de empresa y de competencia económica, debido a que limita la autonomía de las EPS, respecto de la capacidad 2 Procurador General Concepto No. 4352 de decidir sin intervenciones externas la manera adecuada de disponer los recursos, como la creación de sus propias IPS, para prestar un servicio más eficiente. De la misma forma, implica la restricción a las EPS de contratar con sus propias IPS, lo cual constituye una afectación a su estructura patrimonial. 1.3. También genera una limitación a la libre competencia económica, puesto que las EPS, con base en la autorización dada por la Ley 100 de 1993, crearon sus propias IPS, con el fin de prestar el servicio de salud de manera más eficiente y a su vez, limita la libertad de escogencia de los usuarios ya que éstos eligieron las EPS a las cuales están afiliados precisamente por las IPS con las que estaban integradas verticalmente aquéllas y la nueva disposición obliga a que contraten con nuevas IPS, forzando a los usuarios a permanecer durante el término que establece la ley, sin poderles prestar el servicio, que libremente escogieron.

1.4. El límite a la integración vertical que la norma impuso a las EPS, es irrazonable, por cuanto no existió una justificación racional del Congreso de la República soportada en estudios e investigaciones para tomar tal decisión, y es desproporcionada en la medida en que no beneficia a los usuarios sino que los perjudica ya que al restringir a las EPS la contratación de los servicios de salud con sus propias IPS, encarece el servicio de salud, repercutiendo en la calidad del servicio. Además, la medida no es adecuada, pues no cumple con la finalidad de combatir el abuso de la posición dominante. De igual forma, la decisión del legislador no consultó la necesidad de adoptarla, en virtud de que no se exploraron otras alternativas menos gravosas que la medida adoptada, y tampoco se comprobaron los presupuestos invocados para tomar la misma. 1.5. La norma demandada que contiene la medida de restricción de la integración vertical es desproporcionada en estricto sentido, debido a que afecta gravemente el patrimonio de las EPS; así mismo afecta los principios de la eficiencia y de todo lo que de éste se deriva como la vida, la integridad física y la protección de la salud. El 30% aludido en el precepto acusado, es caprichoso y arbitrario, puesto que fue expedido sin atender criterios objetivos y científicos. Además, que implica 3 Procurador General Concepto No. 4352 una afectación severa a los principios constitucionales, que conduce a las EPS e IPS, integradas verticalmente, a reorganizar la prestación del servicio de salud en un 70%, lo cual no justifica los escasos beneficios que se derivan de dicha

medida. 1.6. El inciso segundo del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, es inconstitucional porque desconoce la reserva de ley, dado que el legislador le entrega la Gobierno Nacional toda la competencia para regular lo relacionado con el fin de evitar el abuso de la posición dominante de cualquiera de los actores del sistema de salud, y para demostrar tal afirmación, es necesario analizar los componentes de la norma, entre los que está, el de los sujetos pasivos, y es impreciso, porque puede comprender una gama amplia de actores que saldrían del control que le corresponde efectuar al Estado. En cuanto al contenido de la regulación, el legislador no efectúa definiciones sobre el alcance de la posición dominante, abuso de la misma y el conflicto de intereses, aspectos que por su misma naturaleza tienen amparo en la libertad económica no es dable que se les entregue a la potestad reglamentaria para que los regule, dada la indeterminación que le permite al Gobierno Nacional, expedir normas que son inherentes a la actividad legislativa. Así mismo, tal como está diseñado el sistema de seguridad social en salud, el cual está absolutamente regulado y controlado, incluidos los precios de los servicios es impropio hablar de posición dominante y en esa medida el legislador está delegando en el Gobierno Nacional una competencia que por Constitución Política sólo es atribuible al primero. 1.7. El parágrafo del artículo demandado, es vago e impreciso, pues no asegura la certeza sobre el alcance del mismo, vulnerando el principio de Estado de Derecho, y a su vez impidiendo una fijación legal lo que lleva a la vulneración del principio de legalidad y el debido proceso, además por no existir concreción de los

requisitos por parte del legislador respecto de las expresiones utilizadas, implica que la administración pueda fijarlos a su arbitrio, desconociendo el artículo 84 de la Constitución Política. 4 Procurador General Concepto No. 4352 1.8. El artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, viola los derechos a la salud y a la seguridad social, en cuanto a encarecer la prestación del servicio de salud y disminuir en la calidad del mismo, debido a que la integración vertical reduce lo trámites de en el proceso de contratación y una restricción a dicha integración produciría al efecto contrario, lo que implica el desconocimiento de los principios de la universalidad, la eficiencia y la autonomía. 1.9. La norma impugnada vulnera el principio de la confianza legítima, puesto que el legislador adoptó un sistema de libertad económica orientado a la búsqueda de la eficiencia, circunstancia que es desconocida por la norma en mención, debido a la imposición sin ningún fundamento de la restricción a la contratación del gasto en salud y la obligación indeterminada de contratar con las empresas sociales del estado ESE, y además, por la consagración del término de transición para adaptarse a lo reglado en la norma, pues tal regulación es irrazonable por no contener medida alguna que permita acoplarse a las nuevas disposiciones, lo que hace imposible el cumplimiento de las EPS del referido término, situación que va en detrimento de los derechos de los usuarios.

2. Problema jurídico Corresponde al Ministerio Público establecer: i) si la restricción a la integración vertical relativa a la contratación de los servicios de salud, de las empresas

promotoras de salud –EPS-, vulnera la libertad económica y sus componentes la libertad de empresa y de competencia, el derecho a la seguridad social en salud y el principio de la confianza legítima; ii) si la competencia para reglamentar la condiciones necesarias para evitar el abuso de la posición dominante o conflictos de interés de cualquiera de los actores del sistema de salud, desconoce el principio de reserva legal; iii) si el parágrafo del artículo impugnado, referente a la inclusión de las instituciones prestadoras de salud de carácter público, vulnera los principios de reserva de ley y el de legalidad. 5 Procurador General Concepto No. 4352

3. El alcance de la intervención económica en la Constitución Política.

Distintas formas de intervención según el sujeto y las circunstancias 3.1. La intervención del Estado en la economía abarca distintas modalidades que le permiten al legislador de acuerdo con las circunstancias socioeconómicas inmiscuirse en distintas formas, es decir, que a lo largo de la Constitución no se consagra una sola manera ni la estipulación de requisitos taxativos para el ejercicio de dicha intervención. La Corte Constitucional recurriendo a la doctrina especializada en la materia, ha señalado que la intervención en la economía puede ser de distintos tipos, sin que pueda efectuarse una diferenciación clara entre las respectivas formas de intervención. Es así como se habla de intervención estatal global, cuando versa sobre la economía como un todo, sectorial cuando recae en una determinada área de la actividad o particular, si apunta a una cierta situación como por ejemplo a la de una empresa, de intervención estatal directa, cuando recae sobre la existencia

o la actividad de agentes económicos o indirecta cuando está orientada no a la actividad económica propiamente dicha sino al resultado de la misma; intervención unilateral, cuando el Estado autoriza o prohíbe o reglamenta una actividad económica, o intervención convencional, cuando el Estado pacta con los agentes económicos las políticas o programas que propenden por el interés general; intervención por vía directiva, cuando el Estado se hace cargo él mismo de actividades económicas por medio de personas jurídicas generalmente públicas (sentencia C-150 de 2003). Igualmente, en el mencionado fallo, se aduce que de acuerdo con su función, la intervención del Estado en la economía también se puede agrupar en diferentes tipos de intervencionismo económico, así: conformativa, que establece los requisitos de existencia, formalización y funcionamiento de los actores económicos; finalística, que señala los objetivos generales o las metas concretas a los cuales han de propender los actores económicos; y condicionante, que propiamente fija las reglas de juego del mercado o de un sector económico. 6 Procurador General Concepto No. 4352 3.2. Como se ve, el Estado puede establecer distintas formas de intervenir en la economía, sin que ello signifique que el legislador no tenga límites en el ejercicio de esa atribución que le confiere la Constitución Política. Dentro de este marco, el estudio de constitucionalidad de las normas de intervención debe hacerse de manera concreta, teniendo en cuenta el ámbito de afectación, el radio de incidencia, los sujetos a quienes va dirigida, la finalidad que persigue la norma con el fin de regular una determinada situación económica, entre otros

aspectos, con el fin de establecer si desconoce derechos, principios y valores constitucionales. De acuerdo con el diseño constitucional no puede existir intervención económica sin la autorización del legislador, el alcance de la expresión “por mandato de la ley”, tiene connotación pluralista y democrática, en el sentido que es el órgano de elección popular que representa la máxima expresión de la democracia, el que decide cuándo, dónde y cómo es necesaria la intervención estatal, y como tal, está prohibido a las autoridades administrativas fijar políticas de intervención sin previa decisión legal, fundamento éste del Estado de Derecho, uno de cuyos pilares es precisamente el principio democrático. Con todo, de acuerdo con la Constitución Política, el ejecutivo cumple una labor fundamental en el cumplimiento de las políticas legislativas referentes a la intervención económica, no solamente en el ejercicio de la potestad reglamentaria, sino que conforme a las normas que regulan este aspecto -333 y 334-, la intervención del Estado en la economía es una labor compartida entre el ejecutivo y el legislador, claro está, que necesariamente debe existir mandato legal para que el primero concrete la voluntad del segundo. Es decir, que conforme a la misma norma superior, el legislador si bien cuenta con la libertad de configuración, no le es posible delimitar con exactitud todos los aspectos, circunstancias y situaciones, pues de acuerdo con la naturaleza de la intervención variarán los contenidos normativos, ya sean amplios o más restringidos con el fin de que el ejecutivo lleve a cabo los cometidos encomendados. 7 Procurador General Concepto No. 4352

4. La naturaleza del sistema de seguridad social en salud le permite al

legislador restringir y limitar la libertad económica con mayor rigurosidad que frente a otros escenarios económicos 4.1. De acuerdo con lo anteriormente expuesto, se ha manifestado que la intervención del Estado en la economía puede ser más rigurosa en ciertos ámbitos y menos en otros, así lo ha establecido la Corte Constitucional, en sentencia C176 de 1996: “La intensidad de la intervención del Estado puede ser mayor en unos campos que en otros. Así, como consecuencia de la protección de la libertad económica, por regla general la Constitución prohíbe que la ley establezca monopolios -salvo que se trate de arbitrios rentísticospero la Carta autoriza la constitución de monopolios estatales cuando se trata de servicios públicos o de actividades estratégicas. Es más, en ciertas actividades, la Constitución no sólo autoriza sino que exige una importante intervención estatal y gubernamental, pues si bien permite la prestación de los servicios públicos por los particulares y las comunidades, ordena que el Estado mantenga la regulación, el control y la vigilancia de los mismos.” La seguridad social en salud, que de acuerdo con el artículo 49 constitucional, contempla las actividades de promoción, protección y recuperación de la salud, es un servicio público de carácter obligatorio e irrenunciable a cargo del Estado o de los particulares, pero siempre bajo la dirección, coordinación y control de aquél. Por ello, de manera reiterada la Corte Constitucional ha señalado, que frente a este derecho de carácter prestacional, corresponde a la ley determinar los elementos estructurales como “(i) concretar los principios de eficiencia,

universalidad y solidaridad, (ii) regular el servicio, (iii) autorizar o no su prestación por particulares, (iv) fijar las competencias de la Nación y las entidades territoriales, (v) determinar el monto de los aportes y, (vi) señalar los componentes de la atención básica que será obligatoria y gratuita, entre otros.” (Sentencia C791 de 2002). 4.2. Así, la intervención del Estado en la seguridad social en salud, es de carácter intenso por las implicaciones en los derechos de los usuarios, no solamente los 8 Procurador General Concepto No. 4352 que están relacionados en el artículo 49 constitucional, sino también la vida, la integridad física y la dignidad humana, estandartes fundamentales dentro de la estructura del Estado Social de Derecho y en este punto concreto ha manifestado la Corte Constitucional: “Cuando se trata del servicio público de salud la intervención del Estado es intensa y tiene como fundamento constitucional no solo las normas que permiten la intervención general del Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente limitación de la libertad económica (CP arts 150 ord. 21, 333 y 334), sino también otras disposiciones constitucionales, en particular las relativas a la reglamentación e inspección de las profesiones (CP art. 26) la intervención del Estado en los servicios públicos en general (CP art. 365) y la atención de la salud en particular (CP arts. 48, 49).” (Sentencia C-176 de 1996) Es por tanto, que la intervención del Estado en el sistema de seguridad social en salud, tiene connotaciones especiales, en la medida en que atañe directamente a

derechos que son incomparables con otras situaciones, dicha intervención recae respecto de las actividades y los actores del sistema de seguridad social en salud, cuya única finalidad es el cumplimiento de los principios en que cimienta el precitado sistema: la universalidad, solidaridad y eficiencia del mismo. Bajo esa óptica se analizarán los cargos en contra del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007.

5. Es constitucional que se restrinja la integración vertical en materia de contratación de las Empresas Promotoras de Salud E.P.S., 5.1. El artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 establece que las Empresas Promotoras de Salud E.P.S, no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, es decir, restringió la contratación de los servicios de salud a ese porcentaje, aspecto que no estaba sometido a límites en la Ley 100 de 1993.

9 Procurador General Concepto No. 4352 Uno de los argumentos esbozados por el demandante consiste en que la Corte Constitucional avaló en la sentencia C-616 de 2001 las normas que no imponían límites a la integración vertical, y, por consiguiente, el artículo 15 acusado, al imponer tales límites, viola la Carta y desconoce el precedente jurisprudencial. Para examinar este punto, se aludirá al concepto de integración vertical patrimonial. La integración vertical que ha sido entendida desde el punto de vista económico como la combinación en una sola empresa de la producción y comercialización, actividades que por regla general están separadas, es decir, que una organización está verticalmente integrada, cuando los procesos administrativos de

producción, transporte, distribución y venta de un determinado producto o servicio se llevan a cabo por una misma empresa; el objetivo principal es lograr una mayor eficiencia en los procesos productivos. Tradicionalmente se ha considerado que esta integración, puede ser hacia adelante, incorporando funciones de distribución y venta del producto o hacia atrás, estableciendo métodos de producción al interior de la empresa. Se ha señalado por la teoría económica, que si bien los procesos de integración vertical cumplen en la mayoría de los casos, con el propósito de ser eficientes en la entrega final de los bienes y servicios al cliente, pues los costos pueden decrecer significativamente, no necesariamente le trae beneficios al consumidor final, por el contrario podría dar lugar a constituir una práctica monopolística, con las consecuencias que ello acarrea, entre otras, el abuso de la posición dominante. Para el caso del sector salud, en términos prácticos hay integración vertical cuando las aseguradoras –las Empresas Promotoras de Salud -EPSse integran con el prestador directo del servicio –Instituciones Prestadoras de Salud-, esto es, que las EPS no necesitan acudir a otras entidades para que les presten los servicios de salud a sus afiliados, sino que cuentan con sus propias instalaciones 10 Procurador General Concepto No. 4352 hospitalarias, que suministran los elementos necesarios para cumplir con dicha labor. Es por tanto, que en principio, también es válido que las aseguradoras dispongan la manera de prestar los servicios de salud, lo cual configura una expresión de la libertad económica ya sea a través de la construcción de sus propios establecimientos hospitalarios o la contratación de dichos servicios en los términos que ellas mismas decidan.

5.2. En ese orden, la prestación de servicios de salud es una actividad económica suministrada por el Estado o por los particulares en las condiciones establecidas en la ley, lo que implica que las aseguradoras gozan de la libertad de consagrar los mecanismos que consideren necesarios, no solamente para cumplir los cometidos inherentes a la seguridad social, sino para consolidar un margen de ganancias con el fin de satisfacer sus propias expectativas económicas, lo cual es absolutamente admisible e inclusive protegido por la Constitución en los términos de los artículo 333 y 334. Sin embargo, cuál es el límite en el ejercicio de la libertad económica, que en las mismas expresiones constitucionales tratándose de asuntos de la seguridad social en salud, no pueden ser otros, que los principios en que se estructura el mismo, consagrados a lo largo de la Constitución y en especial los del artículo 48: eficiencia, universalidad y solidaridad. Durante la vigencia de la Ley 100 de 1993, el panorama en la atención de los usuarios, es bastante desalentador, pues en cuanto al principio de la eficiencia, compromete no solamente el hecho mismo de que las EPS son verdaderamente ineficientes, sino que esta situación implica el desconocimiento del derecho a la salud y en muchos eventos, la misma vulneración de derechos fundamentales como la vida y la integridad física, así como la violación de la dignidad humana. Si la teoría económica enseña que la integración vertical es una situación que permite la reducción de gastos y, por ende, una mayor eficiencia en la prestación de los servicios a cargo de las EPS, la realidad y la práctica de la misma conduce a señalar que es todo lo contrario, ya que debido a la utilización de sus propias

11 Procurador General Concepto No. 4352 IPS y evitando la contratación con otras instituciones tanto públicas como privadas, condujo a que excedieran su capacidad de atención, saturando los centros hospitalarios a donde obligatoriamente tenían que acudir los usuarios, y por tanto que la calidad de la atención bajara ostensiblemente. Es decir, evidentemente la reducción de costos fue de singular importancia, pero en nada benefició a los usuarios, desconociendo el principio constitucional de la eficiencia en la que debe sustentarse la seguridad social en salud. Es por ello, que el legislador cuando está frente a una situación gravosa, como el caso que nos ocupa, cuenta con todas las herramientas constitucionales para restringir la libertad económica que les asiste a las E.P.S., cuyo propósito único no es beneficiarse obteniendo gruesos dividendos, sino cumplir a cabalidad la función que se les ha encomendado, debido a que no es lo mismo intervenir en relación con situaciones en las que las reglas de juego están sometidas casi exclusivamente a la ley de la oferta y de la demanda, como puede suceder en otros sectores de la economía cualquiera que sea, que hacerlo respecto de una actividad que consiste en prestar los servicios de salud, en los que están comprometidos diversidad de derechos, empezando por el más fundamental de todos, cual es la vida. 5.3. Así las cosas, el legislador en ejercicio de la atribución constitucional de regular el régimen de seguridad social en salud, interviniendo la actividad económica de las E.P.S., consagra una solución para garantizar el principio de la eficiencia en la prestación de los servicios de salud, que no desconoce el principio constitucional de la libertad económica, en sus dos componentes, libertad de

empresa y de competencia, y contrario a lo afirmado por el demandante quien invoca la falta de análisis y estudios sobre el alcance y efectos de la medida adoptada, que son esgrimidos en el debate, como se vislumbra en los objetivos perseguidos por el proyecto de ley, que fueron evitar el abuso de la posición dominante de las EPS, garantizar la eficiencia en prestación de los servicios de salud y solventar la crisis de la red pública hospitalaria (Gaceta del Congreso del 26 de julio de 2006), y también a partir de la información empírica, que es argüida 12 Procurador General Concepto No. 4352 por el demandante como desconocida por el legislador, es decir, que a pesar de que no exista un estudio técnico riguroso, como lo quisiera el actor, sí hubo lugar a consideraciones históricas y de realidad social, que demuestran un altísimo porcentaje de ineficacia en la prestación de los servicios de salud por parte de las EPS, desde la expedición de la Ley 100 de 1993. Por tanto no corresponde a la realidad, que el demandante, señale que la prestación de los servicios de salud, estaban conforme al principio de la eficiencia en el marco de la Ley 100 de 1993, cuando la realidad demuestra todo lo contrario, como quedó plasmado en el informe realizado por la Procuraduría General de la Nación, en documento del 2 de marzo de 2007, suscrito por el Procurador Delgado para Asuntos Laborales, en el que se requiere de manera inmediata a la entidades estatales para que intervengan con el fin de evitar el trato indigno que les proporcionan las EPS a los usuarios de las mismas, que se refleja, en “un trato despectivo e inhumano, que no corresponde a la dignidad de

la persona, donde predomina el sentido económico y no el derecho a la salud, a la integridad y a la vida.” Situación que es corroborada por reciente informe de la Superintendencia Nacional de Salud del 3 de mayo de 2007, al señalar que solo en el primer trimestre del año en curso se han presentado 19.573 quejas, al igual que los cientos de tutelas que interponen los ciudadanos, para poder recibir la atención a la cual tienen derecho, lo cual ha sido recurrente desde la entrada en vigencia del sistema general de seguridad social en salud, establecido en la Ley 100 de 1993. No hay duda, que la realidad de la prestación de los servicios de salud a cargo de las EPS, contraría los principios constitucionales en que se estructura el sistema, lo que requería una intervención del Estado, para corregir las protuberantes irregularidades que se están presentando. No se puede desconocer, que existen otros factores que dan a lugar a la mala calidad del servicio que prestan las EPS, pero sin lugar a dudas la contratación sin límites con sus propias IPS, ha contribuido de manera fehaciente a hondar la problemática, pues la combinación del asegurador con el prestador en el sistema 13 Procurador General Concepto No. 4352 de salud colombiano, trae como consecuencia que el usuario prácticamente pierde la opción de la libre escogencia, quedando sometido a una red que no garantiza en nada la calidad del servicio. Situación que aunada al hecho que la mayoría de estas IPS se limitan a prestar servicios de primer nivel de atención, por cuanto son sólo infraestructuras físicas que no cuentan con la tecnología científica, implementos e instrumentación que permitan brindar servicios de mayor complejidad a sus usuarios, terminan por

desconocer la competencia que siempre debe velar por la calidad del servicio de salud. De la misma forma a través del mecanismo de contratación con sus propias IPS, al no existir prácticamente competencia y no tener los usuarios la libertad de escogencia de instituciones hospitalarias privadas o públicas, conduce a que se reduzcan los costos, afectando la calidad, lo cual se evidencia en la utilización de procedimientos sin la rigurosidad médica requerida, insumos y medicamentos que no se ajustan a los estándares necesarios, debido a que los controles de calidad son inexistentes. Es decir, totalmente desconocedor del modelo de aseguramiento que estableció la Constitución y la Ley 100 de 1993 que contempló la garantía estatal de acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud a todas las personas mediante la prestación de servicios por parte de proveedores públicos y privados en condiciones de calidad y competencia. 5.4. Es por ello, que la decisión del legislador es razonable y proporcionada, en la medida que aquél sí acudió a criterios sustentados en situaciones reales y comprobables, como es el deplorable servicio que prestan las EPS a sus usuarios. Razonable en la medida que no limitó totalmente la libertad de contratación de las referidas entidades, sino que les impuso un porcentaje frente al cual les concede un margen de maniobrabilidad en relación con el manejo de los recursos y beneficiarse de las instituciones que crearon