SFC - Seguro de accidentes personales. Interpretación sistemática de la demanda. Cláusulas abusivas. Cumplimiento contractual de la aseguradora. id2014-0469

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

REPÚBLICA DE COLOMBIA

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

DELEGATURA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES

80000

ACCIÓN DE PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR ARTÍCULOS 57 y 58 DE LA LEY 1480 DE 2011 y 24 DE LA LEY 1564 DE 2012.-

Radicado interno: XXXX

506 Jurisdiccionales 23 Fallo

Expediente: XXXX

Demandante: XXXX

Demandado: XXXX

Asunto: AUDIENCIA PÚBLICA – PROCESO VERBAL SUMARIO DE MÍNIMA CUANTÍA.

En Bogotá, a los 28 días del mes de octubre de 2014, siendo las 2:30 de la tarde, fecha y hora señaladas el pasado 9 de septiembre, para continuar con la audiencia de que trata el artículo 439 del Código de Procedimiento Civil, dentro de la acción de protección al consumidor de la referencia, la Delegatura para Funciones Jurisdiccionales se constituye en audiencia pública para los efectos correspondientes, disponiendo la grabación de lo actuado, de conformidad con el numeral 5° del artículo 432 del Código de Procedimiento Civil, cuyo archivo hace parte integral del acta correspondiente. Asiste la audiencia Claudia Marcela Gómez Vásquez, profesional especializada de la misma. (…) SENTENCIA Procede la Delegatura para Funciones Jurisdiccionales de la Superintendencia Financiera de Colombia, bajo la perspectiva del régimen de protección al consumidor, a resolver en derecho la controversia surgida de la relación contractual entre XXXX y XXXX

I. ANTECEDENTES Y ACTUACIÓN PROCESAL Ante la Delegatura para Asuntos Jurisdiccionales de la Superintendencia de Industria y Comercio la señora XXXX radicó la demanda de la referencia el 5 de diciembre de 2013 (fls. 3 a 16) solicitando que se declare que la Póliza de Accidentes personales con Anexo de Cáncer Femenino por ella tomada con XXXX, contiene cláusulas o previsiones que son ineficaces de pleno derecho, por resultar abusivas, aduciendo, al efecto, que la Aseguradora no ha cumplido con las coberturas que “dice llevar a cabo” (fl. 3 vlto). La demanda fue rechazada por falta de competencia y ordenada su remisión a esta Delegatura (mediante providencia del 6 de mayo de 2014) que la admitió mediante auto de 6 de junio de 2014.

Notificada XXXX, dio oportuna contestación a la demanda, aceptó unos hechos, negó otros, se opuso a las pretensiones, aportó pruebas y propuso excepciones de mérito que denominó “Debido cumplimiento a las obligaciones emanadas del contrato de seguro” y “Ausencia de Cláusulas abusivas en los contratos de seguros” (fls. 30 a 32). Por inasistencia de ambas partes a la audiencia fijada para el pasado 9 de septiembre, se declaró fallida la conciliación, no se practicaron los interrogatorios correspondientes, se fijó el litigio, los hechos que se encontraron probados y se decretaron las pruebas pedidas y la que oficiosamente dispuso la

Delegatura, todo lo cual quedó reseñado en el acta correspondiente (fls. 140 y 141), que Calle 7 No. 4 - 49 Bogotá D.C.

Conmutador: (571) 5 94 02 00 – 5 94 02 01

www.superfinanciera.gov.co SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA concluye en la fecha, con el cierre de la etapa probatoria, alegatos de conclusión y con el presente fallo.

II. CONSIDERACIONES

1. Presupuestos procesales La Delegatura para Funciones Jurisdiccionales de la Superintendencia Financiera de Colombia, en armonía con lo dispuesto por los artículos 57 de la Ley 1480 de 2011 y 24 de la Ley 1564 de 2012, es competente para proferir decisión de mérito en la acción de protección al consumidor presentada por la señora XXXX en contra de XXXX, toda vez que se trata de una controversia relacionada con la ejecución y cumplimiento de las obligaciones que nacen de un contrato de seguro, respecto de la cual funge como Asegurada la consumidora, encontrándose cumplidos los presupuestos procesales para su ejercicio y trámite, al igual que se encuentra habilitado el elemento temporal contemplado en el numeral tercero del artículo 58 de la Ley 1480 de 2011.

Tampoco se avizora causal alguna de nulidad que pueda invalidar lo actuado, lo cual significa que la presente instancia finalizará con un pronunciamiento sobre el fondo del litigio.

2. Problema jurídico ¿Se encuentra obligada XXXX a reconocer y pagar, como consecuencia de la enfermedad padecida por la señora XXXX, las sumas de dinero por ella reclamadas a título de

indemnización, de conformidad con los términos de la Póliza Seguro Cáncer Femenino, con amparos de Accidentes personales y Cáncer Femenino que las ata? Pasa entonces la Delegatura, bajo la óptica de la Ley de protección al consumidor, a la resolución del problema jurídico planteado, a partir de la naturaleza propia del contrato de seguros y su aplicación en el caso concreto.

3. El caso concreto 3.1. El anterior problema jurídico se sitúa de cara al contrato de seguros, de que tratan los artículos 1036 a 1082 del Código de Comercio, además de las normas contenidas en los artículos 183 y siguientes del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero –EOSF-. La primera de las citadas normas establece que “el seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva”, celebrado entre el asegurador “o sea la persona jurídica que asume los riesgos, debidamente autorizada para ello con arreglo a las leyes y reglamentos”, y el tomador, es decir, “la persona que, obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos” (Art. 1037 del C. Co.).

Ahora bien, sabido es que el contrato de seguro se caracteriza por la voluntariedad y que siempre está sujeto a las normas del Código de Comercio y demás concordantes. Sin embargo, no puede perderse de vista que quien determina unilateralmente su contenido y fija previamente las condiciones generales es la aseguradora, para que sus clientes a su elección las acepten o las rechacen, esto por tratarse de relaciones contractuales en masa, que deben desarrollarse de manera estandarizada en su ejecución y operación y que se suscriben

siempre entre el mismo contrayente y un gran número de personas. Así entonces, se trata de un contrato de adhesión en el que la aseguradora delimitará, entre otros aspectos, “la extensión, alcance y proyección del riesgo; estableciendo las exclusiones…; fijando las obligaciones pre-siniestro para el tomador y las provenientes del siniestro para el asegurador y también para el tomador…”, las cuales deben ser claras y entendibles y puestas a disposición del tomador para su fácil comprensión (Jaramillo J., Carlos Ignacio, Derecho de Seguros, Tomo II, Editorial Temis, 2010, pág. 466). De allí la importancia de la claridad de las cláusulas particulares contenidas en la póliza y que éstas sean conocidas por el asegurado y tomador, para que manifieste libremente su SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA consentimiento en señal de aceptación, máxime tratándose de un clausulado elaborado por la aseguradora, que en últimas supera los límites de la consensualidad del contrato de seguro. No obstante, dada la masividad de dichos contratos, el legislador faculta al asegurador para establecer las cláusulas contractuales, incluso aquellas de contenido objetivo, que se constituyen en Ley para las partes en virtud del artículo 1602 del Código Civil y 871 del Código de Comercio, este último del siguiente tenor: “Los contratos deberán celebrarse y ejecutarse de buena fe y, en consecuencia, obligarán no sólo a lo pactado expresamente en ellos, sino a todo lo que corresponda a la naturaleza de los mismo, según la ley, la costumbre o la equidad natural”.

Expresión de la potestad de la aseguradora señalada en precedencia, lo constituye la delimitación de riesgos a través de las exclusiones como lo prevé el artículo 1056 del Código de Comercio a cuyo tenor, “Con las restricciones legales, el asegurador podrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés asegurable o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado”, sin que ello conlleve la convalidación de cláusulas abusivas expresamente prohibidas por el legislador, al punto que se tendrán por no escritas, como expresamente lo establece el parágrafo del artículo 11 de la Ley 1328 de 2009. Por tanto, se está en presencia de un contrato válidamente celebrado, ante la ocurrencia del riesgo asegurado, es del caso dar aplicación al artículo 1077 del Código de Comercio, a cuyo tenor: “CARGA DE LA PRUEBA. Corresponderá al asegurado demostrar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida, si fuere el caso. El asegurador deberá demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad.”. 3.2. Lo pretendido por la demandante: pese a que, como se anotó, en el acápite de pretensiones de la demanda se consignó “Que se tenga en cuenta que la cláusula o previsión contractual referida en los hechos de la demanda es ineficaz de pleno derecho por resultar abusiva” (fl. 3 vlto.), esta Delegatura procede a interpretar de manera sistemática la misma, para buscar su genuino sentido, remitiéndose al hecho 4 de la misma, en que se expresa que “contiene una

cláusula que estimo abusiva porque no se han cumplido con las coberturas que dicen llevar a cabo, como por ejemplo, no han cancelado cada incapacidad que indican por dos millones de pesos ya que dicen que no es por cada 65 días y esto no está relacionado en el contrato, además no han cancelado la reconstrucción del seno, incapacidades, renta diaria de hospitalización, y la cirugía de cáncer femenino. Ya habiendo llevado los documentos correspondientes”, así como a lo manifestado respecto del juramento estimatorio, en que se discriminan las sumas pretendidas por la demandante “sin pedir ningún valor agregado” (fl. 3 vlto.). Respecto de la obligación del fallador de interpretar la demanda, ha dicho la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia en Sentencia de 6 de mayo de 2009, Magistrado Ponente William Namén Vargas (Exp. 11001-3103-032-2002-00083-01) que “cuando el lenguaje de la demanda, sin ser indescifrable por completo, no se ajusta a la claridad y precisión indispensables en tan delicada materia” (CLXXXVIII, 139), para “no sacrificar el derecho material en aras de un culto vano al formalismo procesal” (CCXXXIV, 234), “el juzgador está obligado a interpretarla en busca de su sentido genuino sin alterarlo ni sustituirlo, consultando la prevalencia del derecho sustancial, el acceso a la administración de justicia y la solución real de los conflictos”, realizando “un análisis serio, fundado y razonable de todos sus segmentos”, “mediante su interpretación racional, lógica, sistemática e integral” (cas. civ. sentencia de 27 de agosto de 2008,

[SC-084-2008], expediente 11001-3103-022-1997-14171-01, énfasis de la Sala), “siempre en conjunto, porque la intención del actor está muchas veces contenida no sólo en la parte petitoria, sino también en los fundamentos de hecho y de derecho”, bastando “que ella aparezca claramente en el libelo, ya de una manera directa o expresa, ya por una interpretación lógica basada en todo el conjunto de la demanda (XLIV, p. 527; XIV, 488 y 833; LXI, 460; CXXXII, 241; CLXXVI, 182 y CCXXV, 2ª parte, 185)”. Con fundamento en lo expuesto, entiende el Despacho que lo pretendido por la demandante es que la Aseguradora le reconozca, con fundamento en la Póliza Seguro Cáncer Femenino, las indemnizaciones correspondientes por concepto de cirugía de cáncer, 3 incapacidades; reconstrucción de seno y renta diaria por hospitalización (2 días), en los términos de la póliza de Seguro de Cáncer Femenino, con amparos de Accidentes Personales y Cáncer Femenino, tal como se determinó al momento de fijar el litigio en la audiencia del pasado 9 de septiembre. SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA Lo anterior por cuanto, además de no hacer precisión alguna sobre la cláusula o disposición que considera abusiva, se refiere específicamente a un eventual incumplimiento de la aseguradora demandada, que no tiene que ver con los términos mismos del contrato, sino justamente con la ejecución de éstos, por lo que el pronunciamiento de la Delegatura se

circunscribirá al reconocimiento y pago de las indemnizaciones correspondientes, sin que advierta, de entrada, que el pacto contenido en las condiciones generales y particulares de la póliza (fls. 127 a 138) resulta vulneratorio de lo previsto en el artículo 11 de la Ley 1328 de 2009 y demás previsiones listadas, de manera enunciativa y no taxativa, en la Circular Externa No. 039 de 2011 de la Superintendencia Financiera de Colombia, por lo que la excepción denominada “AUSENCIA DE CLÁUSULAS ABUSIVAS EN LOS CONTRATOS DE SEGUROS”, se encuentra llamada a prosperar. 3.3. Hechos probados: en el presente asunto no se someten a discusión, entre otros, los siguientes hechos: 3.3.1. Que la señora XXXX y XXXX celebraron un contrato de seguro de accidentes personales denominado Póliza de Accidentes personales con Anexo de Cáncer Femenino que, para la fecha de la demanda, se encontraba vigente, 3.3.2. Que la referida póliza cuenta con las siguientes coberturas: (i) detección de cáncer femenino (seno, ovario, Utero, Cuello uterino), (ii) cirugía cáncer femenino, (iii) incapacidad total temporal, (iv) reconstrucción de seno, (v) renta diaria por hospitalización y (vi) muerte accidental. 3.3.3. Que la señora XXXX radicó los siguientes formularios de declaración de siniestro: (i) El 10 de abril de 2013 afectando la cobertura de cáncer femeninodetección de

cáncer femenino (fl. 39), (ii) El 18 de julio de 2013 cáncer femenino incapacidad total temporal debido a cáncer femenino (fl. 41), (iii) El 9 de agosto de 2013 bajo el número 20914085 afectando la cobertura de cáncer femenino incapacidad total temporal debido a cáncer femenino (fl. 7 reverso, 53), (iv) El 30 de septiembre de 2013 bajo el número 21016123 afectando la cobertura de cáncer femenino – cirugía reconstructiva de cáncer de seno, operación de cáncer femenino e incapacidad total temporal debido a cáncer femenino (fl. 8 reverso, 43, 55), y (v) El 27 de noviembre de 2013 afectando la cobertura de cáncer femenino – renta diaria por hospitalización por cáncer femenino e incapacidad total temporal debido a cáncer femenino (fl. 8 anverso y 43). 3.3.4. Que el 2 de diciembre de 2013 la señora XXXX presentó derecho de petición ante XXXX con el fin de obtener el pago de la coberturas del contrato de seguros de accidentes personales denominado Póliza de Accidentes personales con Anexo de Cáncer Femenino, la cual fue resuelta mediante comunicación del día 11 de diciembre de 2013 por parte de la aseguradora. 3.3.5. Que XXXX ha cancelado a la señora XXXX las siguientes indemnizaciones por concepto de la Póliza Seguro Cáncer Femenino, mediante consignación en su cuenta de ahorros del Banco Caja Social terminada en 8250:

El 9 de mayo de 2013 la suma de $20.000.000.oo, por la cobertura de Detección de Cáncer Femenino (Certificación obrante a folio 117). El 9 de abril de 2014 la suma de $8.000.000.oo, por la cobertura de cirugía de cáncer femenino, discriminados de la siguiente manera: (i) $285.632.oo consignados a Tuya S.A. al saldo adeudado por la señora XXXX en la tarjeta Éxito (teniendo en cuenta la condición 14 del clausulado general), y (ii) $7.714.368 mediante consignación en la referida cuenta de ahorros. El 8 de abril de 2014 la suma de $200.000 por concepto de renta diaria de hospitalización. SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA 3.4. Hechos pendientes por probar: teniendo en cuenta que, a la fecha de la audiencia surtida el pasado 9 de septiembre, no se encontraban acreditados y discriminados la totalidad de los pagos que, en su contestación, adujo haber efectuado la Aseguradora a la señora XXXX, así: el del 31 de julio de 2013, por concepto de la cobertura de Incapacidad total temporal (por la suma de $2’000.000) y el del 9 de abril de 2014, por la cobertura de Cirugía reconstructiva de Seno (por la suma de $10.000.000.oo); de manera oficiosa el Despacho dispuso que se allegaran las certificaciones correspondientes, suscritas por el representante legal de la aseguradora, quien, como se indicó en precedencia, certificó que: (i) el 31 de julio

de 2013 se efectuó el pago de $2’000.000, correspondiente al amparo de incapacidad total temporal y (ii) el 9 de abril de 2014, se efectuó el pago total de $17’714.368, discriminado en los siguientes conceptos: (i) amparo operación de cáncer femenino, $7’714.368 y (ii) la suma de $10’000.000, por concepto de amparo cirugía reconstructiva por cáncer de seno; ambas a través de transferencia a la mencionada cuenta de ahorros, suma que resulta coincidente con lo certificado por el Banco Corpbanca en la documental obrante a folio 115 del expediente (memorial radicado el 23 de octubre de 2014, obrante a folios 142 a 146). De esta forma, encuentra el Despacho desvirtuado el indicio grave que pesaba en contra de la Aseguradora demandada por su no comparecencia a la audiencia del pasado 9 de septiembre, en cuanto los hechos susceptibles de confesión en que se fundaba la demanda se encontraban relacionados con los pagos efectuados a la señora XXXX mediante transferencias efectuadas a la cuenta de ahorros de la demandante, antes discriminados. Cabe anotar que, en el mismo memorial de 23 de octubre, incluyó la Aseguradora una relación en que se discriminan uno a uno los pagos efectuados a la demandante, indicando el amparo correspondiente, valor y la fecha de cada uno, para un total de VEINTE MILLONES

CUATROCIENTOS MIL PESOS M/CTE ($20’400.000,oo).

Del acervo probatorio en su conjunto, observa el Despacho que la Aseguradora realizó, con

posterioridad a la contestación de la demanda y a la audiencia del 9 de septiembre, un pago a la demandante por la suma de $200.000 el 2 de octubre de 2014, mediante transferencia a la cuenta de ahorros antes mencionada, por concepto de “renta diaria por hospitalización”, con el que resultan atendidas sus pretensiones sobre el particular (esto es, el pago de 2 días de hospitalización en total). Y, respecto de las 3 incapacidades totales temporales que reclama (adicionales a la pagada por la Aseguradora el 31 de julio de 2013, por la suma de $2’000.000) el Despacho no ordenará tal reconocimiento, toda vez que el amparo contratado se refiere a la “detección del cáncer femenino por primera vez”, como se estableció en el numeral 5.3. de las condiciones generales de la “PÓLIZA SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES CON ANEXO CÁNCER FEMENINO” (fl. 129), en concordancia con el cuadro del numeral 7 del mismo clausulado, en que se indica que, el valor asegurado para el amparo de INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL DEBIDO A CÁNCER FEMENINO, aplicable para la opción PLAN 2, que fue el contratado por las partes (fls. 9 y 10), asciende a la suma de $2’000.000 por cada incapacidad de cáncer descubierto (fl. 130), es decir, por cada evento de cáncer femenino previsto en la póliza, en este caso, cáncer de seno, como consta en la documental obrante a folios 62 a 114 del expediente.

En este sentido, concluye el Despacho que la señora XXXX fue indemnizada por la Aseguradora en los términos del contrato celebrado por las partes, reconociéndose la totalidad de los conceptos por ella reclamados y a los cuales tenía derecho, aspecto en el que insistió el apoderado de la demandada en sus alegatos de conclusión. Los demás ítems, cuyo pago no se encuentra acreditado dentro del proceso (3 incapacidades totales temporales), no tienen respaldo en el pacto contractual, lo que conlleva a declarar probada la excepción que la pasiva

denominó “DEBIDO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES EMANADAS DEL CONTRATO DE

SEGUROS”.

Finalmente, esta Delegatura se abstendrá de condenar en costas, toda vez que las mismas no aparecen causadas, de conformidad con lo establecido en el numeral 9º del artículo 392 del Código de Procedimiento Civil. Conforme con las consideraciones expuestas, la DELEGATURA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES DE LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, RESUELVE PRIMERO: DECLARAR probadas las excepciones denominadas “AUSENCIA DE CLÁUSULAS ABUSIVAS EN LOS CONTRATOS DE SEGUROS” y “DEBIDO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES EMANADAS DEL CONTRATO DE SEGUROS”, propuestas por XXXX SEGUNDO: NEGAR, en consecuencia, las pretensiones de la demanda, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

TERCERO: Sin condena en costas.

Cumplido lo anterior, archívese el expediente. La anterior sentencia es notificada a las partes en estrados. No siendo más el motivo de la presente audiencia, se termina y firma por quienes en ella intervinieron.

LA DELEGATURA PARA FUNCIONES JURISDICCIONALES,

EDUARD JAVIER MORA TELLEZ

EL APODERADO DE LA DEMANDADA

XXXX