SFC - Anexo Circular Externa 11 de 2021 (2)

RAZÓN SOCIAL Y LOGOTIPO DE LA ADMINISTRADORA Número consecutivo

NIT XXXXXXXXX

SOLICITUD DE VINCULACIÓN A ENTIDADES ADMINISTRADORAS

DEL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES Fecha de Solicitud Ciudad dd mm aaaa TIPO DE SOLICITUD Vinculación inicial Traslado de AFP Traslado de Régimen Traslado de AFP - Pensión Familiar Traslado de Régimen - Pensión Familiar Administradora hacia la cual se solicita el traslado: Administradora en la que se encuentra afiliado el solicitante: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento dd mm aaaa Tipo Documento Nº Identificación Fecha de Expedición Nacionalidad Género Correo Electrónico dd mm aaaa M F Dirección Residencia Ciudad Departamento Teléfono (s)

Fijo: Cel:

Dirección Laboral Ciudad Departamento Teléfono Fijo: Tipo de Trabajador Ha cotizado más de 150 semanas en: Dependiente Independiente Colpensiones (ISS) Cajas Cuál(es): INFORMACIÓN VÍNCULO LABORAL ACTUAL Ocupación o cargo actual Salario o ingreso mensual Nº Identificación Nit CC CE Nombre o razón social Dirección Empleador Ciudad Departamento Teléfono (s) INFORMACIÓN BENEFICIARIOS Apellidos y nombre Género Nº Identificación Documento Fecha nacimiento Código parentesco M F CC TI dd mm aaaa Códigos parentesco: 01 Cónyuge 02 Compañero permanente 03 Padres 04 Hijo 05 Hijo inválido 06 Hermano inválido Los beneficiarios relacionados serán válidos de acuerdo con las normas legales vigentes

VOLUNTAD DE SELECCIÓN Y AFILIACIÓN

'Declaro bajo juramento que los antecedentes del trabajador Hago constar que la selección del Régimen de _______________ incluidos en el presente contrato corresponden a la información que me ha sido suministrada. ___________________________ la he efectuado en forma libre y espontánea y sin presiones. También declaro que previo al diligenciamiento de este formulario he recibido una asesoria clara, oportuna y adecuada, en virtud de lo cual manifiesto que de manera informada que he elegido a______________________________ _____________________________________ para que administre mis aportes pensionales y que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos. ____________________________________________ FIRMA Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL EMPLEADOR ____________________________________________________ FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE El afiliado tiene el derecho a retractarse de su decisión dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha en la que se le informe de la validación de la afiliación o del traslado por parte de la administradora seleccionada. ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA Nombre del Promotor: ______________________________________ Sello y firma autorizada del Representante Legal Nombre y apellidos: _____________________________________ No. de Identificación del Promotor: ______________________________________ Firma del Promotor: Sello y firma autorizada del Representante Legal Nombre y apellidos: _____________________________________ A.2000-01