SFC - Anexo Circular Externa 23 de 2007 (1) (1)

Página 40 FORMULARIO PARA INSCRIPCIÓN DE INTERMEDIARIOS EN EL REGISTRO NACIONAL DE AGENTES DEL MERCADO DE VALORES FECHA: ________________________ INTERMEDIARIO: _________ ______________ Tipo Código

1. INFORMACION GENERAL

1.1 DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL :

1.2 SIGLA: 1.3 NIT.: 1.4 DIRECCION: 1.5 CIUDAD: 1.6 TELEFONO: 1.7 FAX: 1.8 A. A.

1.9 WEB: 1.10 E-MAIL:

1.11 ESCRITURA PUBLICA DE CONSTITUCION No. FECHA: NOTARIA No. DE:

1.12 REGISTRO MERCANTIL No. CAMARA DE COMERCIO DE:

1.13 RESOLUCIÓN DE CONSTITUCIÓN No. FECHA: DURACIÓN HASTA EL:

1.14 CIIU.

1.15 ORGANISMO DE AUTORREGULACIÓN DEL QUE SE ES MIEMBRO

1.16 ADMINISTRA FONDOS S/N:

1.17 SISTEMAS DE NEGOCIACIÓN A LOS QUE ESTE AFILIADO

1.18 ACTIVIDADES DE INTERMEDIACIÓN QUE PRETENDE DESARROLLAR

ABRIL DE 2007 F.8000-12

FORMATO DE FECHA DDMMAAAA

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2. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA DEL AGENTE

2.1 Representantes Legales: Principales: No. IDENTIFICACIÓN NOMBRAMIENTO POSESION ANTE ESTA FACULTADES PARA NÚMERO DE REGISTRO RENGLÓN TIPO NÚMERO NACIONALIDAD NOMBRE E-MAIL ACTA - ESCRITURA ACCIONISTA SUPERINTENDENCIA ACTUAR EN RUEDA CÁMARA DE COMERCIO

( 1 ) ACTA No. FECHA S/N OFICIO No. FECHA S/N FECHA No. FECHA

.

Suplentes : No. IDENTIFICACIÓN NOMBRAMIENTO POSESION ANTE ESTA FACULTADES PARA NÚMERO DE REGISTRO RENGLÓN TIPO NÚMERO NACIONALIDAD NOMBRE E-MAIL ACTA - ESCRITURA SUPERINTENDENCIA ACTUAR EN RUEDA CÁMARA DE COMERCIO ( 1 ) ACTA No. FECHA (DDMMAAAA) OFICIO No. FECHA (DDMMAAAAS)/N FECHA No. FECHA (DDMMAAAA)

.

Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

Fecha; Con formato DDMMAAAA Página 42 2.1 Miembros de Junta Directiva: Principales: No. IDENTIFICACIÓN VINCULACION LABORAL ACCIONISTA NOMBRAMIENTO POSESION ANTE ESTA NÚMERO DE REGISTRO RENGLÓN TIPO NÚMERO NACIONALIDAD NOMBRE E-MAIL CON ESTA SOCIEDAD ACTA - ESCRITURA SUPERINTENDENCIA CÁMARA DE COMERCIO ( 1 ) S/N CARGO S/N No. FECHA OFICIO No. FECHA No. FECHA .

Suplentes : _______ No. IDENTIFICACIÓN VINCULACION LABORAL ACCIONISTA NOMBRAMIENTO POSESION ANTE ESTA NÚMERO DE REGISTRO

RENGLÓN TIPO NÚMERO NACIONALIDAD NOMBRE E-MAIL CON ESTA SOCIEDAD ACTA - ESCRITURA SUPERINTENDENCIA CÁMARA DE COMERCIO ( 1 ) S/N CARGO S/N No. FECHA OFICIO No. FECHA No. FECHA .

Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

Tipo de Suplencia: P= Personal N= Numérico

Fecha; Con formato DDMMAAAA Página 43

3. REGLAMENTOS

CLASE Y/O NOMBRE DEL REGLAMENTO O MANUAL APROBACIÓN

ORGANO ACTA FECHA

Fecha; Con formato DDMMAAAA

1. Para Proovedores de infraestructura, deberán indicar los reglamentos puestos a consideración de la Superintendencia Financiera de Colombia

2. Las sociedades no vigiladas deberan señalar los reglamentos internos con los que cuentan

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4. INFORMACION SOBRE ACCIONISTAS 4.1 Accionistas de Primer Nivel: IDENTIFICACIÓN NOMBRE ACCIONISTA O SOCIO FECHA DE No.ACCIONES % DE PARTICIPACIÓN TIPO ( 1 ) NÚMERO ADQUISICIÓN

Total acciones en Circulación :

CAPITAL AUTORIZADO: ____________________

CAPITAL SUSCRITO: ____________________

CAPITAL PAGADO: ____________________

CLASE DE ACCIÓN: _________________________________________ VALOR NOMINAL DE LA ACCIÓN: ____________________ Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

4.2 Accionistas de Segundo Nivel: Página 45 SOCIO PERSONA IDENTIFICACIÓN ACCIONISTAS NOMBRE ACCIONISTA O SOCIO FECHA DE No.ACCIONES JURÍDICA TIPO ( 1 ) NÚMERO ADQUISICIÓN Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación 4.2 Accionistas de Tercer Nivel: Página 46 SOCIO PERSONA IDENTIFICACIÓN ACCIONISTAS NOMBRE ACCIONISTA O SOCIO FECHA DE No.ACCIONES JURÍDICA TIPO ( 1 ) NÚMERO ADQUISICIÓN Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

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5. OFICINAS REGISTRO NOMBRE IDENTIFICACIÓN MERCANTIL DEPARTAMENTO CIUDAD TIPO RESPONSABLE DE LA OFICINA TIPO NÚMERO TELÉFONO / FAX E-MAIL DIRECCIÓN No. ( 2 ) ( 1 ) Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

Tipo de Oficina: S. Sucursal A. Agencia OTRA

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6. SOCIEDADES VINCULADAS NOMBRE DE LA MATRIZ: _______________________________________________________________________________ NIT: ______________________________

NIT PARTICIPACIÓN ACCIONESACTIVO TOTAL CON VALORIZACIÓN VALOR INVERSIÓN CON EN 'FILIAL O SUBSIDIARIAS CAMARA RAZÓN SOCIAL ( 1 ) OBJETO SOCIAL No. ACCIONES % VALORIZACIÓN (MILLONES) (MILLONES ) DE Los NIT's deben ser diligenciados con dígito de chequeo Página 49

7. EMPLEADOS Y FUNCIONARIOS DEDICADOS Y/O RESPONSABLES DE ACTIVIDADES DE INTERMEDIACIÓN Y OTROS CARGOS

NOMBRE COMPLETO IDENTIFICCIÓN CARGO TIPO ( 1 ) NÚMERO Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación

OTROS CARGOS

IDENTIFICACIÓN ACTA NOMBRAMIENTO NOMBRE COMPLETO CARGO TIPO ( 1 ) NÚMERO NÚMERO FECHA (DMA)

CONTRALOR NORMATIVO

OFICIAL DE CUMPLIMIENTO

REPRESENTANTE OPERACIONES POR CUENTA PROPIA

REPRESENTANTE CORRESPONSALÍA REPRESENTANTE MERCADO CAMBIARIO Tipo de Identificación: 1=Cédula de Ciudadanía; 2=Cédula de extranjería; 3=NIT; 4=Tarjeta de Identidad; 5=Pasaporte; 6=Carné Diplomático; 7=Sociedad extranjera sin NIT en Colombia; 8=Fideicomiso, 9=Registro Civil de Nacimiento y 0=Otro tipo de identificación Sólo se diligencia esta información , si se encuentran autorizados para realizar las respectivas actividades Página 50

8. CUENTAS BANCARIAS

CUENTA

RECURSOS APERTURA

ENTIDAD CIUDAD SUCURSAL TIPO ( 1 ) NÚMERO ( 2 ) DESTINO FECHA

TIPO DE CUENTA: A. Cuenta de Ahorros C. Cuenta Corriente

RECURSOS: R.P. Recursoso Propios R.T. Recursos de Terceros

FORMATO DE FECHA DDMMAAAA

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9. REVISORIA FISCAL Y CONTADOR

9.1 FIRMA QUE EJERCE LA REVISORIA FISCAL: INDEPENDIENTE:

NOMBRE: NIT:

PERIODO: DESDE: HASTA:

9.2 REVISOR FISCAL PRINCIPAL:

NOMBRE:

TIPO IDENTIFICACION: No. IDENTIFICACION: T.P. No.

POSESIÓN: FECHA DE POSESIÓN: E-MAIL:

ACTA DE NOMBRAMIENTO: FECHA DE NOMBRAMIENTO:

NÚMERO DE REGISTRO EN LA CÁMARA DE COMERCIO: FECHA:

9.3 REVISOR FISCAL SUPLENTE:

NOMBRE:

TIPO IDENTIFICACION: No. IDENTIFICACION: T.P. No.

E-MAIL: POSESIÓN: FECHA DE POSESIÓN:

ACTA DE NOMBRAMIENTO: FECHA DE NOMBRAMIENTO:

NÚMERO DE REGISTRO EN LA CÁMARA DE COMERCIO: FECHA:

9.4 CONTADOR:

NOMBRE:

TIPO IDENTIFICACION: No. IDENTIFICACION: T.P. No.

E-MAIL: LOS ABAJO FIRMANTES CERTIFICAMOS, DENTRO DE NUESTRAS RESPECTIVAS COMPETENCIAS, LA VERACIDAD DE ESTE FORMULARIO Y QUE EN SU PREPARACIÓN NO SE HA INCURRIDO EN OMISIÓN O INEXACTITUD ALGUNA.

REPRESENTANTE LEGAL REVISOR FISCAL

NOMBRE: NOMBRE:

IDENTIFICACIÓN: T.P.: FECHA DE ELABORACIÓN DEL FORMULARIO: ATibproi l de 2007 F.8000-12 de

Identifi cación: Los NIT's deben ser diligenciados con dígito de chequeo La información de este formulario corresponde a la fecha de su presentación