SFC - Anexo Circular Externa 23 de 2017 (8)

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

SINIESTROS PAGADOS

FORMATO 364

CIRCULAR EXTERNA 023 DE 2017

ENTIDAD FECHA DE CORTE

TIPO CODIGO NOMBRE DD/MM/AAAA PROPIETARIO DEL VEH˝CULO TIPO IDENTIFICACI(cid:211)N N(cid:218)MERO IDENTIFICACI(cid:211)N CHEQUEO NOMBRE CIIU NATURALEZA JURIDICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Informaci(cid:243)n del accidentado Amparos Informaci(cid:243)n del reclamamte del siniestro Unidad Sub Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago de cuenta C(cid:243)digo C(cid:243)digo Fecha Fecha Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago No. de Tipo Nœmero Primer Segundo Fecha Fecha servicios servicios por muerte y por muerte y gastos gastos Nœmero Primer Segundo Nombre o No. P(cid:243)liza No. captura Nombre depto. ciudad ingreso egreso incapacidad incapacidad Eliminada Eliminada gastos de gastos de Tipo identif. papeler(cid:237)a de identif. identif. apellido apellido accidente muerte mØdicos mØdicos gastos gastos ajustes de ajustes de identif. apellido apellido raz(cid:243)n social afectada Placa accidente accidente IPS IPS permanente permanente transporte transporte la p(cid:243)liza quirœrgicos quirœrgicos funerarios funerarios siniestro siniestro

001 002 003

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998 Columnas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 F.3000-73 TITULO VI - Anexo 54 Siniestros Pagados PÆgina 4 Circular Externa 023 de 2017 Septiembre de 2017