SFC - Anexo Circular Externa 35 de 2014 (3)

RAZ(cid:211)N SOCIAL Y LOGOTIPO DE COLPENSIONES Nœmero consecutivo Entidad Administradora NIT XXXXXXXXX ANEXO 1A: SOLICITUD DE VINCULACI(cid:211)N AL SERVICIO SOCIAL COMPLEMENTARIO DE BENEFICIOS ECON(cid:211)MICOS PERI(cid:211)DICOS - BEPS Fecha de Solicitud Ciudad dd mm aaaa INFORMACI(cid:211)N DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento dd mm aaaa Tipo Documento N” Identificaci(cid:243)n Fecha de Expedici(cid:243)n GØnero Correo Electr(cid:243)nico C.C. dd mm aaaa M F Direcci(cid:243)n Residencia Ciudad Departamento TelØfono (s)

Fijo: Cel:

Direcci(cid:243)n Laboral Ciudad Departamento TelØfono

Fijo: Nivel de SISBEN: VOLUNTAD DE SOLICITUD DE VINCULACI(cid:211)N Y AUTORIZACI(cid:211)N PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACI(cid:211)N Hago constar que recib(cid:237) la informaci(cid:243)n general sobre los Beneficios Econ(cid:243)micos Peri(cid:243)dicos - BEPSy entiendo que Colpensiones como administrador del mecanismo, es quien procederÆ a verificar el cumplimiento de los requisitos exigidos por la ley para acceder al mismo y a informarme directamente si fue aceptada o rechazada esta solicitud, as(cid:237) como las condiciones, reglas, beneficios, monto de los subsidios y/o incentivos y riesgos que voluntariamente asumo al ingresar a dicho mecanismo. En tal medida solicito mi vinculaci(cid:243)n.

As(cid:237) mismo manifiesto que recib(cid:237) la informaci(cid:243)n acerca de la imposibilidad de cotizar simultÆneamente al Sistema General de Pensiones y al Servicio Social Complementario BEPS y, autorizo de manera expresa a las entidades y autoridades relacionadas con el Servicio Social Complementario de Beneficios Econ(cid:243)micos Peri(cid:243)dicos para mantener y manejar toda la informaci(cid:243)n contenida en este documento. ___________________________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA

Anexo Proforma A.2000-01