SFC - Anexo Circular Externa 35 de 2014 (4)

RAZ(cid:211)N SOCIAL Y LOGOTIPO DE LA ADMINISTRADORA Nœmero consecutivo

NIT XXXXXXXXX

SOLICITUD DE VINCULACI(cid:211)N A ENTIDADES ADMINISTRADORAS

DEL SISTEMA GENERAL DE PENSIONES Fecha de Solicitud Ciudad dd mm aaaa TIPO DE SOLICITUD Vinculaci(cid:243)n inicial Traslado de AFP Traslado de RØgimen Traslado de AFP - Pensi(cid:243)n Familiar Traslado de RØgimen - Pensi(cid:243)n Familiar INFORMACI(cid:211)N DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento dd mm aaaa Tipo Documento N” Identificaci(cid:243)n Fecha de Expedici(cid:243)n Nacionalidad GØnero Correo Electr(cid:243)nico dd mm aaaa M F Direcci(cid:243)n Residencia Ciudad Departamento TelØfono (s)

Fijo: Cel:

Direcci(cid:243)n Laboral Ciudad Departamento TelØfono Fijo: Tipo de Trabajador Ha cotizado mÆs de 150 semanas en: Dependiente Independiente Colpensiones (ISS) Cajas CuÆl(es): INFORMACI(cid:211)N V˝NCULO LABORAL ACTUAL Ocupaci(cid:243)n o cargo actual Salario o ingreso mensual N” Identificaci(cid:243)n Nit CC CE Nombre o raz(cid:243)n social Direcci(cid:243)n Empleador Ciudad Departamento TelØfono (s) INFORMACI(cid:211)N BENEFICIARIOS Apellidos y nombre GØnero N” Identificaci(cid:243)n Documento Fecha nacimiento C(cid:243)digo parentesco M F CC TI dd mm aaaa C(cid:243)digos parentesco: 01 C(cid:243)nyuge 02 Compaæero permanente 03 Padres 04 Hijo 05 Hijo invÆlido 06 Hermano invÆlido

Los beneficiarios relacionados serÆn verdaderos de acuerdo con las normas legales vigentes VOLUNTAD DE SELECCI(cid:211)N Y AFILIACI(cid:211)N ’Declaro bajo juramento que los antecedentes del trabajador incluidos Hago constar que la selecci(cid:243)n del RØgimen de _______________ en el presente contrato corresponden a la informaci(cid:243)n que me ha sido suministrada. ___________________________ la he efectuado en forma libre y espontÆnea y sin presiones. Manifiesto que he elegido a______________________________ _____________________________________ para que administre mis aportes pensionales y que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos. ____________________________________________ ____________________________________________________ FIRMA Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE

EMPLEADOR

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

Nombre del Promotor: No de Identificaci(cid:243)n del Promotor : ______________________________________ Firma del Promotor : Sello y firma autorizada del Representante Legal Nombre y apellidos: _____________________________________

A.2000-01