SFC - Anexo Circular Externa 37 de 2020 (1)

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

SINIESTROS PAGADOS

FORMATO 364

CIRCULAR EXTERNA 037 DE 2020

ENTIDAD FECHA DE CORTE

TIPO CODIGO NOMBRE DD/MM/AAAA PROPIETARIO DEL VEH˝CULO TIPO IDENTIFICACI(cid:211)N N(cid:218)MERO IDENTIFICACI(cid:211)N CHEQUEO NOMBRE CIIU NATURALEZA JURIDICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Informaci(cid:243)n del accidentado Amparos Informaci(cid:243)n del reclamamte del siniestro Informaci(cid:243)n Complementaria Sub Valor pagado Fecha pago Unidad de Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago Nœmero de Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago cuenta C(cid:243)digo C(cid:243)digo Fecha Fecha Valor pagado Fecha pago Valor pagado Fecha pago No. de Fecha de gastos por gastos por Valor pagado Fecha pago captura Tipo Nœmero Primer Segundo Fecha Fecha servicios servicios por muerte y por muerte y Nœmero Primer Segundo Nombre o No. P(cid:243)liza No. identificaci(cid:243) gastos de gastos de gastos por gastos por Valor pagado Nombre depto. ciudad ingreso egreso incapacidad incapacidad Eliminada Eliminada gastos de gastos de Eliminada Eliminada Tipo identif. papeler(cid:237)a de aviso del C(cid:243)digo tarifa honorarios de honorarios de gastos por gastos por

identif. identif. apellido apellido accidente muerte mØdicos mØdicos gastos gastos identif. apellido apellido raz(cid:243)n social afectada Placa n del auditoria auditoria honorarios de honorarios de gastos indirectos accidente accidente IPS IPS permanente permanente transporte transporte la p(cid:243)liza siniestro juntas de juntas de sentencias sentencias quirœrgicos quirœrgicos funerarios funerarios siniestro mØdica mØdica abogados abogados calificaci(cid:243)n calificaci(cid:243)n 001 002 003

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998 Columnas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 F.3000-73 TITULO VI - Anexo 54 Siniestros Pagados PÆgina 4 Circular Externa de 2020 Diciembre de 2020